129. Повреждения селезенки (клиника, диагностика и лечение).

Повреждения селезенки возникают из-за непроникающих и проникающих ранений брюшной полости и грудной клетки. Клинические проявления при повреждении селезенки зависят от характера травмы, интенсивности кровотечения. При изолированном, закрытом повреждении селезенки наблюдается картина прогрессирующего внутреннего кровотечения и шока. Пострадавшие жалуются на общую слабость, головокружение, боль в брюшной полости. При значительной кровопотере, что чаще наблюдается при отрыве селезенки, сознание спутанное или отсутствует. В подавляющем числе случаев боль локализуется вначале в левом квадранте живота, иррадиирует в левое плечо или лопатку. Постепенно она распространяется по всей брюшной полости. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Из-за скопления крови в левой половине брюшной полости больные часто лежат на левом боку с подтянутыми к животу ногами. Поворот на спину приводит к усилению боли, и пациенты стремятся вернуться в исходное положение (симптом Розанова). Аналогично больные, занимающие положение сидя, при попытке лечь на спину ощущают усиление боли в брюшной полости и также стремятся вернуться в исходное положение (симптом Ваньки-встаньки). Живот напряжен. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный, особенно в левом подреберье. Пальпация селезенки ввиду резкой болезненности невозможна. Иногда при сравнительной пальпации находят резистентность мышц передней брюшной стенки и наличие болезненной припухлости в области левого подреберья. Перкуторно в области селезенки определяется увеличение границ тупости, а в отлогих местах — укорочение перкуторного звука. При пальцевом ректальном исследовании отмечаются болезненность, нависание прямокишечно-маточного (прямокишечно-пузырного) углубления. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости находят высокое стояние, ограничение подвижности левого купола диафрагмы, свободную жидкость в нижних этажах брюшной полости, перемещающуюся при изменении положения тела больного. Такую же информацию дает и УЗИ брюшной полости. В крови определяются нарастающая анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Подкапсулярные повреждения селезенки сопровождаются менее выраженной клинической картиной: чувством тяжести, болью, локальной болезненностью и напряжением в левом подреберье, расширением границ селезенки. При УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости и поддиафрагмальных пространств видно высокое стояние, ограничение подвижности левого купола диафрагмы, увеличение тени селезенки. В случае разрыва подкапсулярной гематомы (двухмоментный разрыв селезенки) появляется клиника внутрибрюшинного кровотечения. Лечение повреждений селезенки. Больные с одномоментными или субкапсулярными повреждениями селезенки нуждаются в экстренном хирургическом лечении. У лиц с одномоментными разрывами операция выполняется на фоне восполнения кровопотери. В большинстве наблюдений брюшная полость вскрывается из верхнесрединного доступа, который при необходимости дополняется поперечным разрезом в левом подреберье. Этот доступ позволяет произвести полноценную ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства, санацию и ее дренирование. В случае уверенности в изолированном повреждении селезенки применяется доступ параллельно левой реберной дуге. Кровь, имеющаяся в брюшной полости, при отсутствии гемолиза и повреждения полых органов живота (желудка, кишечни­ка, мочевого и желчного пузырей) используется для реинфузии. При повреждении селезенки наиболее часто производится спленэктомия. Она показана в случае обширных размозжений, глубоких разрывов селезенки, при отрыве ее ножки, угрожающих разрывом гематомах. Вместе с тем удаление селезенки может сопровождаться развитием постспленэктомических осложнений. Поэтому спленэктомия сочетается с аутотрансплантацией ткани селезенки. В послеоперационном периоде осуществляют контроль за уровнем тромбоцитов, содержание которых вначале увеличивается, а затем в течение 1-2 недель возвращается к норме. Консервативное лечение повреждений селезенки предполагает назначение строгого постельного режима, проведение антибактериальной, гемостатической и симптоматической терапии в условиях динамического наблюдения, в том числе с использованием УЗИ, КТ, МРТ. В случае разрыва гематомы или нагноения показана экстренная операция — спленэктомия.