69.Свищи поджелудочной железы.

Свищи поджелудочной железы, возникшие при хроническом панкреатите, подразделяются: 1) по характеру проявлений- наружные и внутренние. Устье наружного свищевого хода расположено на коже. Внутренний свищ открывается в полые органы живота или в плевральную полость;2) по локализации — исходящие из головки, тела или хвоста; 3) по срокам функционирования – первичные и рецидивные (несформированные, существующие до 3 мес., и сформированные); 4) по характеру течения -

неосложненные и осложненные; 5) по сообщению с внешней средой — полные, при которых весь секрет поджелудочной железы выделяется наружу, и неполные.Наружные свищи сопровождаются выделением через наружное отверстие свищевого хода секрета поджелудочной железы. У больных хроническим панкреатитом с полными свищами количество секрета может достигать 1,5 л,а при неполных свищах — всего лишь несколько миллилитров.Длительная потеря панкреатического сока сопровождается расстройством пищеварения, что находит свое отражение в нарушении всех видов обмена веществ, дефиците воды и электролитов. Больные постепенно истощаются.Течение внутренних свищей более благоприятное и не приводит к каким-либо существенным нарушениям в

состоянии организма.Для диагностики панкреатических свищей проводятся лабораторное исследование отделяемого из свищевого хода и фистулография.Несформированные, а также неполные свищи поджелудочной железы хорошо поддаются консервативному лечению.Оно включает диетотерапию (пища содержит повышенное количество белков и мало углеводов), ферменты

поджелудочной железы, спазмолитики, противовоспалительные и антиферментные препараты, блокаторы Н2~рецепторов гистамина. Несколько раз в сутки проводится активная санация свищевого хода и окружающей его кожи с последующим введением склерозирующих препаратов.Хирургическое лечение показано в случаях, если безуспешны консервативные мероприятия у больных со свищами,

сопровождающимися ежесуточной потерей около 200—500 мл панкреатического сока на протяжении 4—6 недель, а также при рецидивных свищах, самостоятельное закрытие которых вызывает появление боли. Применяются выскабливание полости свища, анастомозирование свища с полым органом брюшной полости (наложение вне- или внутрибрюшинного анастомоза свища с желудком или тощей

кишкой), иссечение свища с последующим формированием панкреатоеюностомы, резекция поджелудочной железы со свищом. При панкреатических свищах, исходящих из дистального отдела поджелудочной железы, может быть выполнена окклюзия свищевого хода полимерными

материалами.

70.Классификация закрытых травм груди.

Закрытую травму можно подразделить на две группы, определяющие тяжесть травмы: а) без повреждения внутренних органов; б) с повреждением внутренних органов (легкие, бронхи, крупные сосуды, сердце). Другим критерием тяжести является разделение на травму с повреждением и без повреждения костей грудной клетки. И в том и в другом случае травма может быть изолированной, а также может сопровождаться повреждением внутренних органов. Закрытые повреждения:ушиб,сдавление,сотрясение. Ушиб мягких тканей часто сочетается с переломом ребер. На месте ушиба груди возникает гематома. При обширной травме груди ребера ломаются в двух местах — в передней и задней части, возникают так называемые окончатые переломы. Часть грудной клетки в зоне расположения "окончатого перелома" западает на вдохе и выбухает при выдохе (парадоксальное дыхание). Клиника и диагностика. Как при любой тяжелой механической травме,

больные прежде всего жалуются на сильные боли на поврежденной стороне груди, усиливающиеся при движениях, кашле, глубоком дыхании. При повреждении легочной ткани наблюдаются одышка, частый кашель и кровохарканье. При массивной кровопотере в плевральную полость наблюдаются

характерные симптомы: учащение пульса, снижение артериального давления, бледность кожных покровов, сосудистая и дыхательная недостаточность, шок. В области повреждения мягких тканей груди и перелома ребер часто видна гематома. При пальпации этой области отмечается резкая болезненность,особенно выраженная при переломе ребер. Иногда ощущается крепитация костных отломков. При повреждении легочной ткани можно определить подкожную эмфизему по характерной крепитации воздуха, скопившегося в мягких ткнях грудной клетки. При тяжелых множественных повреждениях каркаса грудной клетки, легких и сосудов отчетливо определяются признаки кровопотери, дыхательной и сосудистой недостаточности, пневмо- и гемоторакса. Сотрясение грудной клетки (commotio thoracis) возникает при воздействии на человека взрывной волны (при бом-бардировках, землетрясения, взрывных работах). Состояние пострадавших при сотрясении грудной клетки отличается высокой степенью тяжести, так как при этом происходит нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем - развивается состояние шока.Клинически данная травма проявляется резким падением АД, урежением пульса, появлением поверхностного дыхания, которое становится учащенным, появлением резкой бледности кожных покровов, потерей пострадавшим созна-ния. Объясняется это резким раздражением блуждающего и симпатического нервов.Лечение пострадавших со сдавлением грудной клетки состоит из проведения комплекса противошоковых меро-приятий с обязательным выполнением вагосимпатической шейной блокады.

Сдавление грудной клетки (compression thoracis) воз-никает при действии на нее двух твердых тел в противопо-ложных направлениях (буфера вагона, обвал горной породы и пр.) Наиболее тяжелым следствием этого повреждения яв-ляется застойное кровоизлияние (травматическая асфиксия), выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний (экхимозов). Такие же кровоизлияния имеются и на слизистой оболочке ротовой полости и на склерах. Причиной данных кровоиз-лияний является внезапное повышение внутригрудного дав-ления и выход крови из сосудов плевральной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи.Если при данном виде травмы не происходит повреж-дения ребер, разрыва ткани легкого, проводится симптома-тическое лечение (покой, вагосимпатическая блокада, мор-фий, сердечные средства), что позволяет вывести пострадав-шего из тяжелого состояния. При повреждении ребер и ткани легкого проводится лечение, как было описано выше.