62. Показания к хирургическому лечению пациентов хроническим панкреатитом.

По Кузину:

Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются

• вирсунголитиаз,

• стриктура протока поджелудочной железы и

• гипертензия в дистальных (по отношению к стриктуре) его отделах,

• тяжелые болевые формы хронического панкреатита, не поддающиеся комплексному медикаментозному лечению.

По Иоскевичу:

Показаниями к хирургическому вмешательству при хроническом панкреатите служат:

• болевая форма,

• резистентная к консервативному лечению;

• стенозирующие процессы в протоках железы;

• хронический панкреатит, сочетающийся с сопутствующими заболеваниями смежных органов (желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей);

• хронический панкреатит, осложненный механической желтухой или выраженным дуоденостазом, сви- щами и кистами;

• хронический панкреатит с подозрением на рак поджелудочной железы.

63. Непроходимость выходного отдела желудка и 12-перстной кишки при хроническом панкреатите (диагностика, лечение)

Стеноз привратника. Диагностика заболевания проводится на основании следующих исследований:

·         Рентгенологического исследования. В этом случае может отмечаться увеличение размера желудка, уменьшение перистальтической активности, сужение канала, увеличение времени эвакуации содержимого желудка;

·         Эзофагогастродуоденоскопии. Она показывает сужение и деформацию желудка в месте выхода, расширение желудка;

·         Исследование моторной функции (используется метод электрогастроэнтерографии). Этот метод дает возможность узнать о тонусе, электрической активности, частоте и амплитуде сокращений желудка после приема пищи и натощак;

·         УЗИ. В поздних стадиях позволяет визуализировать увеличенный желудок.

Лечение стеноза привратника желудка (пилоростеноза) только хирургическое. Лекарственная терапия включает в себя терапию основного заболевания, предоперационную подготовку. Назначаются противоязвенные препараты, проводят коррекцию нарушений белкового, водно-электролитного обмена, восстановление массы тела.

Лечение

Лечение стеноза привратника только хирургическое. Радикальное излечение обеспечивает резекция желудка. В тяжелых случаях ограничиваются наложением заднего гастроэнтероанастомоза, который обеспечивает эвакуацию содержимого.

64. Виды операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите.

Все варианты хирургических вмешательств, используемые в лечении больных хроническим панкреатитом, условно подразде­ляются на:

1) прямые вмешательства на поджелудочной железе; 2) опе­рации на вегетативной нервной системе; 3) операции на желчных путях; 4) операции на желудке и двенадцатиперстной кишке.

1) Прямые вмешательства на поджелудочной железе выпол­няются в случае окклюзии и сужения главного выходного прото­ка, вирзунголитиаза, подозрения на рак поджелудочной железы, выраженного фиброзно-склеротического поражения поджелу­дочной железы, хронического панкреатита, сочетающегося с псевдокистами, кальцинозом. К операциям данной группы отно­сятся резекционные хирургические вмешательства, операции внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы и ее окклюзии.

• Резекционные хирургические вмешательства на поджелудоч­ной железе включают: левостороннюю каудальную резекцию, субтотальную резекцию, панкреатодуоденальную резекцию и то­тальную дуоденопанреатэктомию.

Объем резекции поджелудочной железы у больных хрониче­ским панкреатитом зависит от распространенности окклюзионно-стенотического процесса.

Операции внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы восстанавливают отток панкреатическо­го секрета в тонкий кишечник. Из хирургических вмешательств данной группы наиболее распространены операции Пестов-1 Пестов-2, Дюваля, рассечения и пластики устья главного пан­креатического протока.

Операции Пестов-1 и Дюваля относятся к операциям каудаль­ной панкреатоеюностомии. Они применяются в лечении больных с необратимыми изменениями в дистальном отделе железы, со­четающимися с диффузным расширением вирзунгова протока в оставшейся после резекции части железы при отсутствии на его протяжении множественных стриктур.

При выполнении операции Пестов-1 первоначаль­но резецируется хвост поджелудочной железы. Одновременно удаляется селезенка. Затем продольно рассекается передняя стенка вирзунгова протока вместе с расположенной над нею тка­нью поджелудочной железы до неизмененного участка протока. Изолированная по Ру петля тощей кишки проводится позадиободочно. Формируется анастомоз двухрядными швами между кишкой и культей железы, инвагинированной в просвет тонкой киш­ки до уровня нерассеченной части протока. В качестве вариантов анастомозов применяются анастомозы типа "конец поджелудоч­ной железы в конец тонкой кишки" и типа "конец поджелудоч­ной железы в бок тонкой кишки".

В ходе операции Дюваля производится резекция дистального отдела Поджелудочной железы и спленэктомия. Культя поджелудочной железы анастомозируется с петлей тон­кой кишки, выключенной по Ру, с помощью терминолатерально­го панкреатоеюноанастом оз а.

Продольная панкретоеюностомия по Пестов-2 используется в лечение больных хроническим панкреатитом с тотальным по­ражением главного протока поджелудочной железы (множест­венные зоны сужения протока чередуются с его расширением) в случае невозможности выполнения резекционной операции. Сущность операции заключается в формировании соустья между продольно рассеченным вирзунговым протоком и изоли­рованной длинной (около 30 см) петлей тощей кишки, выклю­ченной Y-образным анастомозом по Ру.

Окклюзия (пломбировка, обструкция) протоковой системы поджелудочной железы достигается введением в нее пломби­рующих материалов (панкреасил, акриловый клей, клей КЛ-3 и др.) в сочетании с антибиотиками. Введение окклюзирующих веществ вызывает атрофию и склероз экзокринной паренхимы железы, способствуя быстрому купиро­ванию болевого синдрома.

2) Операции на вегетативной нервной системе выполняются при выраженном болевом синдроме. Они направлены на пересе­чение путей проведения болевых импульсов. Основными операциями данной группы являются левосторонняя спланхникэктомия в комбинации с резекцией левого полулунного узла (опера­ции Малле-Ги), двусторонняя грудная спланхникэктомия и сим- патэктомия, постганглионарная невротомия (операция Иошиока - Вакабаяши), маргинальная невротомия (операция П. Н. На­палкова - М А. Трунина - Я. Ф. Крутикова)..

• Операция Малле-Ги (1966) прерывает нервные волокна, идущие от хвоста и частично от головки поджелудочной железы. Операция выполняется из внебрюшинного и лапаротомного доступов. В первом случае про­изводят поясничный разрез с резекцией XII ребра. После смеще­ния верхнего полюса почки становятся доступными манипуляциям большой и малый внутренностные нервы, которые пересека­ют в поперечном направлении ножки диафрагмы. Подтягивая за нервы, обнажают полулунный узел, лежащий на аорте. В случае выполнения операции Малле-Ги из лапаратомного доступа об­нажают левый край чревного ствола и в углу между ним и аортой находят левый полулунный узел чревного сплетения, а также большой и малый внутренностные нервы.

• Двусторонняя грудная спланхникэктомия и симпатэктомия предложена для лечения больных хрониче­ским панкреатитом с упорным болевым синдромом. Постганглионарные нервные волокна исходят из нервного сплетения, образованного нервными волокнами правого и левого полулунных узлов, а также аортального сплетения. Они иннер­вируют головку и частично тело поджелудочной железы, прони­кая в нее у медиального края крючковидного отростка. В ходе выполнения операции Иогииока - Вакабаягии пересекается вна­чале первая порция этого сплетения, идущая от правого полу­лунного узла. Она становится доступной после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и обнаружения узла в углу между нижней полой и левой почечными венами. Затем рассека­ется вторая порция волокон, идущих к поджелудочной железе от верхней брыжеечной артерии.

Наибольший клинический эффект операции Иогииока - Вакабаяши наблюдается у больных хроническим панкреатитом с ло­кализацией патологического процесса в головке поджелудочной железы. Однако постганглионарная невротомия может ослож­няться парезом кишечника, поносами.

• Этих недостатков лишена маргинальная невротомия поджелудочной железы (операция П. К Напалкова - М. А. Трунина - И Ф. Крутикова). Выполнение данного хирургического вмешательства сопровождается пересечением как афферентных, так и эфферентных симпатических и парасимпатических волокон по периметру поджелудочной же­лезы. Для этого рассекают париетальную брюшину по верхнему краю поджелудочной железы и обнажают чревный артериальный ствол и его ветви. В полулунные узлы чревного сплетения вводят I % раствор новокаине со спиртом. Затем пересекают нервные стволы* идущие от печеночной и селезеночной артерий к верх­нему краю железы. Надсекают брюшину над брыжеечными сосу­дами и рассекают нервные стволы, идущие к поджелудочной же­лезе вдоль верхней брыжеечной артерии.

Существенный недостаток операции маргинальной неврото­мии поджелудочной железы - высокая частота рецидивов боле­вого синдрома. Периартериальная невротомия устьев общей пе­ченочной и селезеночной артерии, как правило, выполняется при невозможности проведения операции маргинальной невротомии. Оба варианта хирургических вмешательств близки по клиниче­ской эффективности.

3) Операции на желчных путях у больных хроническим пан­креатитом применяются при сопутствующей желчнокаменной болезни, стенозе большого дуоденального сосочка, развитии синдрома механической желтухи. При указанной патологии наи­более широко используются холецистэктомия с дренированием общего желчного протока, билиодигестивные анастомозы, па­пиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.

4) Из операций на желудке при хроническом панкреатите чаще всего выполняется резекция при язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу и осложненных вторичным панкреатитом, а на двенадцатиперстной кишке – ваготмии (СПВ) в сочетании с дренирующей желудок операцией или резекцией желудка.