23. Трансплантация сердца (показания, противопоказания, основные способы и этапы операции

Особенности трансплантации сердца

Сердце пересаживают в ортотопическую позицию. Изъятие донорского сердца выполняют после констатации у донора смерти мозга. Обычно операции по забору и имплантации сердца проводят практически одновременно.

После удаления сердца реципиента кровообращение осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения.

При удалении сердца сохраняют задние стенки предсердий с впадающими в них полыми и лёгочными венами. При имплантации до- норского сердца накладывают анастомозы с задними стенками обоих предсердий, лёгочной артерией и аортой. После этого сердце запускают с помощью электрического разряда (дефибрилляция).

При пересадке сердца обязательно соблюдение правил совместимости донора и реципиента. Проводят иммунодепрессию в послеоперационном периоде (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон).

Наряду с пересадкой донорского сердца интенсивно разрабатывают проблему искусственного сердца. Проведён ряд операций, позволяющих временно заменить функции сердца искусственным аппаратом. В последующем таким пациентам необходима трансплантация донорского сердца.

Возможно, что уже в ближайшем будущем искусственное сердце будет имплантировано в грудную клетку пациента и сможет длительно обеспечивать кровообращение во всём организме.

Показание к операции - терминальная стадия сердечной недостаточности, когда без трансплантации больной не проживет более 6-12 мес.

Абсолютными показаниями для трансплантации сердца являются доброкачественные опухоли сердца, кардиомиопатии различного происхождения, а также неоперабельные врожденные пороки сердца, которые сопровождаются следующими явлениями:

• высокая зависимость от инотропных средств, которые призваны поддерживать необходимый уровень кровоснабжения органов;

• рецидивирующие симптоматические желудочковые аритмии, для стабилизации которых недостаточным оказывается применение терапевтических средств;

• рефрактерный кардиогенный шок;

• нестабильная гемодинамика;

• фракция выброса левого желудочка находится ниже 15-20%;

• различные рецидивы желудочковой аритмии, не реагирующие на медикаментозную терапию;

• ухудшение качества жизни вследствие выраженной ишемии, устранить которую инвазивными методами не представляется возможным.

Противопоказания:

• вызванное сердечной недостаточностью тяжелое полиорганное поражение,

• ВИЧ-инфекциия

• тяжелый сахарный диабет и коллагенозы

• длительная легочная гипертензия и рецидивирующая ТЭЛА с инфарктами легкого

• гипоплазия левого желудочка 

• аутоиммунные системные заболевания

• острые воспалительные и инфекционные болезни

• ожирение

• раковые заболевания

• тромбоэмболия лёгочной артерии

24. Осложнения трансплантации органов (причины, профилактика, лечения).

Отторжение после трансплантации

Отторжение солидных органов может быть фульминантным, ускоренным, острым или хроническим (поздним). Эти виды отторжения до некоторой степени частично совпадают по времени, но отличаются по гистологической картине. Симптоматика отторжения варьирует в зависимости от органа.

Фульминантное отторжение начинается в течение 48 часов после трансплантации и вызывается ранее существовавшими комплемент-связывающими антителами к антигенам трансплантата (предсенсибилизация). После того как был налажен предтрансплантационный скрининг, такое отторжение случается достаточно редко (1 %). Гиперострое отторжение характеризуется тромбозом мелких сосудов и инфарктом трансплантата. Никакое лечение не дает эффекта, за исключением удаления трансплантата.

Ускоренное отторжение начинается через 3-5 дней после трансплантации; его причина - наличие предсуществующих не комплемент-связывающих антител к антигенам трансплантата. Ускоренное отторжение также достаточно редкое явление. Гистопатологически характеризуется клеточными инфильтратами с сосудистыми изменениями или без них. Лечение заключается в назначении пульс-терапии высокими дозами глюкокортикоидов или, если имеются сосудистые изменения, антилимфоцитарных препаратов. Используется плазмаферез, который помогает быстрее удалить циркулирующие антитела.

Острое отторжение представляет собой деструкцию трансплантата с 6-го дня до 3-го месяца после трансплантации и является следствием Т-опосредованной отсроченной реакции гиперчувствительности к антигенам гистосовместимости аллотрансплантата. Такое осложнение составляет половину всех случаев отторжения, которые происходят в течение 10 лет. Острое отторжение характеризуется мононуклеарной клеточной инфильтрацией с разной степенью выраженности геморрагии, отека и некроза. Целостность сосудов обычно сохраняется, несмотря на то что первичной мишенью является эндотелий сосудов. Острое отторжение часто подвергается обратному развитию на фоне интенсивной иммуносупрессивной терапии (например, пульс-терапия глюкокортикоидами и АЛГ). После подавления реакции отторжения значительно поврежденные части трансплантата замещаются областями фиброза, остатки трансплантата функционируют нормально, дозы иммуносупрессантов могут быть снижены до низких, аллотрансплантат может выживать длительное время.

Хроническое отторжение - это дисфункция трансплантата, часто протекает без лихорадки, обычно начинается через месяцы или годы после трансплантации, но иногда и в течение нескольких недель. Причины могут быть самыми разнообразными и включают раннее антител-опосредованное отторжение, ишемию вокруг области трансплантации, реперфузионное повреждение, лекарственную токсичность, инфекции, сосудистые нарушения (гипертензию, гиперлипидемию). Хроническое отторжение составляет вторую половину всех случаев отторжения. Пролиферирующая неоинтима, состоящая из гладкомышечных клеток и внеклеточного матрикса (трансплантационный атеросклероз), постепенно со временем закупоривает просвет сосуда, что приводит к фрагментарной ишемии и фиброзу трансплантата. Хроническое отторжение прогрессирует постепенно, несмотря на иммуносупрессивную терапию; никакого лечения с доказанной эффективностью не существует.

Инфекции

Иммуносупрессанты, вторичные иммунодефицитные состояния, которые сопровождают поражения органов, и хирургическое вмешательство делают пациентов более подверженными инфекциям. Реже источником инфекции являются трансплантированные органы (например, цитомегаловирус).

Общими признаками являются лихорадка, часто без признаков локализации процесса. Лихорадка может быть симптомом острого отторжения, но обычно сопровождается признаками дисфункции трансплантата. Если эти признаки отсутствуют, то подход такой же, как при других лихорадках неясного генеза; время появления симптомов и объективные признаки после трансплантации помогут в дифференциальной диагностике.

В первый месяц после трансплантации причиной большинства инфекций является больничная флора и грибы, которыми инфицированы другие хирургические пациенты (например, Pseudomonas sp, вызывающая пневмонию, грамположительная флора, вызывающая инфицирование ран). Наибольшее опасение с точки зрения раннего инфицирования вызывают те микроорганизмы, которые могут инфицировать трансплантат или его сосудистую систему в месте наложения шва, что приводит к развитию микотической аневризмы или расхождению шва.

Оппортунистические инфекции возникают через 1-6 месяцев после трансплантации (лечение смотри по справочнику). Инфекции могут быть бактериальные (например, листериоз, нокардиоз), вирусные (вследствие инфицирования цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр, вирусомvaricella zoster, вирусами гепатита В и С), грибковые (аспергиллез, криптококкоз, инфекция Pneumocystis jiroveci) или паразитарные (стронгилоидоз, токсоплазмоз, трипаносомоз, лейшманиоз).

Риск инфицирования через 6 месяцев снижается до общепопуляционного уровня примерно у 80 % пациентов. Около 10 % пациентов имеют осложнения ранних инфекций, таких как вирусное инфицирование трансплантата, метастатические инфекции (цитомегаловирусный ретинит, колит) или вирус-индуцированные опухоли (гепатит и гепатоцеллюлярная карцинома, вирус папилломы человека, базальноклеточная карцинома). У остальных пациентов развивается хроническое отторжение, требующее высоких доз иммуносупрессантов (от 5 до 10 %), и риск развития оппортунистических инфекций постоянно остается высоким.

После трансплантации большинство пациентов получают антибиотики для снижения риска развития инфекций. Выбор препарата зависит от индивидуального риска и типа трансплантации; схема лечения включает триметоприм-сульфаметоксазол 80/400 мг перорально однократно в день в течение 4-12 месяцев для предупреждения инфицирования Pneumocystis jiroveci или инфекций мочевых путей у пациентов с трансплантацией почек. Пациентам с нейтропенией назначают хинолоновые антибиотики (левофлоксацин 500 мг перорально или внутривенно один раз в день) для предупреждения инфицирования грамотрицательной флорой. Назначение инактивированных вакцин в посттрансплантационном периоде безопасно; риск назначения живых аттенуированных вакцин должен сравниваться с потенциальной пользой их назначения, особенно у пациентов, получающих низкие дозы иммуносупрес-сантов.

Нарушения со стороны почек

Скорость клубочковой фильтрации снижается с 30 до 50 % в течение первых 6 месяцев после трансплантации солидных органов у 15-20 % пациентов. Обычно у них также развивается гипертензия. Эти нарушения наиболее характерны для реципиентов трансплантатов кишечника (21 %) и наименее характерны при трансплантации сердца и легких (7 %). Свой несомненный вклад вносят нефротоксический и диабетогенный эффекты ингибиторов кальциневрина, а также инсульт почки вокруг участка трансплантата, предтрансплантационная почечная недостаточность или гепатит С, использование нефротоксических препаратов. После начального снижения скорость клубочковой фильтрации обычно стабилизируется или снижается более медленно; однако риск смерти увеличивается в четыре раза, если не проводится последующая трансплантация почки. Почечную недостаточность после трансплантации можно предупредить ранней отменой ингибиторов кальциневрина, но безопасная минимальная доза неизвестна.

Онкологические заболевания

Длительная иммуносупрессивная терапия увеличивает частоту вызванных вирусами новообразований, особенно плоскоклеточной (сквамозной) и базальноклеточной карциномы, лимфопролиферативной болезни (главным образом В-клеточной неходжкинской лимфомы), аногенитального (включая цервикальный) рака, саркомы Капоши. Лечение такое же, как у пациентов, не перенесших трансплантации; для опухолей низкой степени злокачественности снижения или приостановки иммуносупрессивной терапии обычно не требуется, но при агрессивных опухолях или лимфомах это рекомендуется делать. В настоящее время исследуется возможность трансфузии частично HLA-соответствующих цитотоксических Т-лимфоцитов как возможного лечения некоторых форм лимфопролиферативной болезни. Таким пациентам рекомендуется биопсия костного мозга.

Другие осложнения трансплантации

Иммуносупрессанты (особенно глюкокортикоиды и ингибиторы кальциневрина) усиливают резорбцию кости и повышают риск остеопороза у пациентов, имеющих подобный риск до трансплантации (например, вследствие сниженной физической активности, потребления табака и алкоголя или ранее существовавшего нарушения функции почек). Хотя их назначение и не является рутинным, определенную роль в предупреждении этих осложнений могут играть витамин D, бисфосфонаты и другие антирезорбтивные препараты.

Проблемой у детей является нарушение роста главным образом как следствие продолжительной глюкокортикоидной терапии. Это осложнение может контролироваться постепенным снижением дозы глюкокортикоидов до того минимального уровня, который не допустит отторжения трансплантата.

Системный атеросклероз может быть следствием гиперлипидемии из-за применения ингибиторов кальциневрина и глюкокортикоидов; он обычно проявляется более чем через 15 лет после трансплантации почки.

Болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ, GVHD - graft vs host disease) случается, когда активность донорских Т-лимфоцитов направлена против собственных антигенов реципиента. БТПХ первично поражает гемопоэтические стволовые клетки реципиента, но может поражать также печень и трансплантат тонкой кишки реципиента