Диагностика кист средостения

Методы выявления кист средостения включают рентгенологическую, ультразвуковую, томографическую, эндоскопическую, морфологическую диагностику.

Ведущая роль в диагностике кист средостения принадлежит рентгенологическим исследованиям. Полипозиционная рентгеноскопияи рентгенография грудной клетки, рентгенография пищевода и сердца, пневмомедиастинография позволяют определить локализацию, форму и размеры кисты, ее связь с соседними органами, изменение положения при дыхательных движениях. Для более детальной оценки структуры, толщины стенок кисты, характера содержимого и взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями, производится КТ и МРТ средостения.

В диагностике кист перикарда существенно помогает ЭхоКГ, позволяющая дифференцировать кисту средостения от кист легкого, дермоидных кист средостения, аневризмы аорты.

При кистах средостения, демонстрирующих интимную связь с трахеей или бронхами, прибегают к выполнению бронхоскопии ибронхографии. При медиастинальных новообразованиях в диагностической практике широко используется УЗИ средостения.

Если названные методы диагностики не позволяют определиться с нозологией образования, целесообразен переход к инвазивным диагностическим исследованиям. Проведение аспирационной тонкоигольной биопсии кисты средостения позволяет осуществить цитологическое исследование полученного пунктата и верифицировать морфологию образования в 80-90% случаев. Тонкоигольная биопсия может выполняться чрескожным, чрестрахеальным, чрезбронхиальным, чреспищеводным доступом.

С целью визуализации и открытой эксцизионной биопсии опухоли средостения может быть предпринята медиастиноскопия,диагностическая торакоскопия, парастернальная медиастинотомия.

Лечение кист средостения

Лечебная тактика в отношении кист средостения сводится к их хирургическому удалению в возможно ранние сроки. Такой подход является профилактикой развития компрессионного синдрома, разрыва и малигнизации кист средостения.

Открытое удаление кисты средостения может проводиться путем продольной стернотомии (при расположении кисты в переднем средостении), с помощью переднебоковой торакотомии на стороне поражения (при боковом расположении образования), боковой торакотомии (при локализации опухоли в среднем средостении), заднебоковой торакотомии (при расположении кисты в заднем средостении). Открытые операции обеспечивают возможность наибольшей свободы действий и полноценной интраоперационной ревизии раны. При развитии осложнений может потребоваться проведение медиастинотомии.

Торакоскопическое удаление кист средостения также широко и успешно применяется не только для диагностики, но и для удаления медиастинальных образований. В некоторых случаях используется миниторакотомия с видеоподдержкой.

У соматически отягощенных пациентов с низкими функциональными резервами методом выбора служит трансторакальная пункция с дренированием и склерозированием кисты средостения. В качестве склерозантов обычно используется раствор спирта с йодом, глюкозы.

148. Загрудинный зоб (клиника, диагностика, лечение).

По данным отечественной литературы частота загрудинных зобов среди зобов обычной локализации в среднем составляет 3-6%. По мнению некоторых ученых, приблизительно 12-20% всех зобов в той или иной степени опускаются за грудину. Источником развития загрудинного зоба является низко расположенная щитовидная железа. Внутригрудной зоб целиком располагается в грудной полости. Внутригрудные зобы развиваются из эктопированных эмбриональных зачатков щитовидной железы. Истинный внутригрудной зоб встречается редко и составляет около 1% всех зобов.

В подавляющем большинстве случаев загрудинный зоб располагается в переднем средостении. Загрудинный и внутригрудной зоб чаще располагаются справа (дифференциально-диагностический признак).

КЛИНИКА

Клиническая картина загрудинного зоба складывается в основном из симптомов, связанных с компрессией и смещением соседних анатомических образований и потому зависит от положения (глубины залегания) и размеров загрудинного узла. Нарушение функции щитовидной железы при загрудинном зобе наблюдается сравнительно редко. Признаки тиреотоксикоза, как правило, не резко выражены, их можно отметить у 15% больных.

Ведущими являются дыхательные расстройства, которые связаны со сдавлением и смещением трахеи и крупных бронхов. Расстройства дыхания всегда более выражены при односторонних зобах, смещающих трахею и стенозирующих ее просвет. При двусторонних зобах происходит постепенное сдавление просвета трахеи без искривления ее оси и признаки стеноза наступают значительно позднее. У 90 % наблюдавшихся нами больных с загрудинным зобом основной жалобой была одышка. Степень нарушения дыхания может быть различной - от незначительной до резко выраженной. Одышка усиливается при физической нагрузке и перемене положения тела. Усиление одышки при горизонтальном положении (без подушки под головой) и при наклоне кпереди - чрезвычайно характерные признаки загрудинного зоба. Расстройства дыхания иногда приобретают характер удушья, которое превалирует в картине заболевания, имитируя бронхиальную астму. На фоне резкого сдавления и смещения трахеи быстрое увеличение загрудинного узла вследствие кровоизлияния в ткань зоба может привести к внезапной асфиксии и смерти. Подобные наблюдения неоднократно описаны.

Интересно отметить, что в России первая струмэктомия была произведена Н. И. Пироговым в 1847 г. именно по поводу загрудинного зоба, который вызывал значительное сдавление трахеи. Вот как описывает это наблюдение Н. И. Пирогов: "Средняя доля щитовидной железы, распухшая и оплотновевшая до величины гусиного яйца, давила на дыхательное горло и начала уже спускаться за вырезку грудины..."

Сдавление крупных бронхов загрудинным узлом может привести даже к ателектазу соответствующих участков легкого. Длительно существующий стеноз трахеи и вызванная им хроническая дыхательная недостаточность приводят к нарушению кровообращения и развитию легочно-сердечной недостаточности, что раньше называли "механическое диспноэтическое зобное сердце".

Загрудинный зоб при определенных размерах вызывает сдавление крупных сосудов средостения. Прежде всего, сдавливаются крупные вены. В результате нарушения оттока развивается синдром верхней полой вены (пастозность лица, шеи, цианоз лица, набухание шейных вен, усиление венозного рисунка на передней грудной стенке за счет компенсаторного расширения подкожных вен).

Значительно реже сдавливаются артерии, чаще других - подключичная артерия. Объективным признаком такого сдавления является разница в наполнении пульса и величине артериального давления на правой, и левой верхних конечностях.

В редких случаях загрудинный зоб может вызвать дисфагию. Надо отметить, что дисфагия при загрудинном зобе нарастает крайне медленно и никогда не достигает такой степени, как при раке пищевода или кардиоспазме. Однако этот симптом очень пугает больных и является причиной обращения к врачу.

Среди периферических нервов растущим загрудинным зобом могут быть сдавлены возвратный нерв, симпатический ствол, диафрагмальный нерв и плечевое сплетение. О сдавление возвратного нерва свидетельствует осиплость. Изменение голоса может быть результатом не только сдавления нерва, но и растяжения его растущим узлом. Осиплость иногда носит перемежающийся характер: то усиливается, то ослабевает. При ларингоскопии можно обнаружить парез соответствующей голосовой складки. Многие клиницисты считают, что клинические признаки пареза возвратного нерва - несомненное свидетельство злокачественной природы процесса. Это не совсем верно. Дело в том, что большие, низко расположенные зобы могут вызвать парез возвратного нерва за счет растяжения его растущим узлом.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика загрудинного зоба, как правило, не представляет трудностей. Проблемы возникают при диагностике внутригрудных зобов, которые распознаются только рентгенологически. Для этого производится полипозиционная рентгенотомография, контрастное исследование пищевода, компьютерная томография. Большую помощь в диагностике может оказать радионуклидная сцинтиграфия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение загрудинного зоба проводится хирургическим методом. Угроза асфиксии, наличие дисфагии и других симптомов сдавления органов шеи и средостения делают оперативное вмешательство жизненно необходимым. Абсолютное большинство загрудинных зобов удаляется из кохеровского доступа на шее. Для удаления внутригрудных зобов требуется комбинированный шейно-торакальный доступ. Выбор оперативного доступа определяется индивидуально, с учетом особенностей анатомии, локализации зоба (топографии и глубины положения зоба в средостении).