5. Ишемическая болезнь сердца. История хирургического лечения ишемической болезни сердца.

 История развития коронарной хирургии.

Ишеми́ческая боле́знь се́рдца — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокардавследствие поражения коронарных артерий^[1].

 Первые попытки хирургов принять участие в лечении стенокардии были предприняты еще в конце 19 столетия, когда Francois — Frank предпринял попытку устранить сердечные боли путем пересечения симпатических стволов на шее. С 30 – х го-довполучил развитие новый и более прогрессивный подход к хирургическому лечению ИБС, направленный на снижение метаболизма миокарда и его работы, что достигалось блокадой кардиопрессорных рефлексов при нейрохирургических вмешательствах, искусственно вызванным гипотиреоидзом, сочетанием тиреоидизма с шейной симпатэктомией (Герцен П.А., 1938, Бакулев А.Н. 1965, Blumgart H. et al.,1933). Рейнберг Г.А.предло-жилоблегчить работу сердца по преодолению отрицательного давления со стороны плевральных полостейпо-средствомобразования окна в центре диафрагмы, создавая, таким образом, функциональную абдоминальную транспозицию сердца. Первая такая операция была выполнена Е.Л. Березовым в 1953 году. Хадсон в 1932 году одним из первых предложил использовать перикард как источник кровоснабженияишеми-зированногомиокарда. В 1935 году Бек осуществил скарификацию перикарда и эпикарда для созданияискус-ственногоперикардита и увеличения экстракардиальных анастомозов. Из этих методов наибольшую популярность получила операция Томпсона – кардиоперикардиопексия, предложенная в 1939 году, котораязаключа-ласьв распылении талька в полости перикарда. В 1980 году Г.Д. Мышом и Л.М. Непомнящих этот метод был модифицирован, для получения ассептического перикардита авторы использовали смазывание поверхностипе-рикарда5 – 7.5% раствором трихлоруксусной кислоты и засыпание крупнозернистого талька в его полость. В тот же период времени велись интенсивные разработки по изучению возможности коллатеральнойреваску-ляризациисердца с использованием тканевого трансплантата. Первым подобную операцию выполнил Бек в 1935 году, подшив к эпикарду грудную мышцу. В качестве трансплантата использовались также лоскут из межреберной мышцы на сосудистой ножке (Глинская Е.П. 1955) и диафрагмальный мышечный лоскут (Луценко С.М. 1961, Петровский Б.В. и соавт. 1971). В дальнейшем с этой же целью использована ткань легкого,лос-кутсальника на ножке, медиастинальный жир, кожный лоскут, селезенка и даже тощая кишка (Жуковский Л.С. 1961, Бурцев А.Н. 1963, Амосов В.В. 1966, Кеу и соавт. 1954, Favacchia, Ganuniti 1957). В 50−х годах широкое распространение получила операция Вайнберга, заключающаяся в имплантациивнут-реннейгрудной артерии (ВГА) в толщу миокарда с образованием в последующем прямых анастомозов между артерией и сосудами сердца. В последующем был разработан целый ряд модификаций этой операции – имплантация в миокард эпигастральной, селезеночной, межреберной артерией, аутовенозного или нейлонового трансплантата, анастомозированного проксимальным концом с аортой. Несмотря на то, что исследованияпод-твердилисостоятельность операции Вайнберга (Капица Л.М. 1960, Колесов В.И. 1962) поиски новых методов хирургического лечения ИБС продолжались. Появление в клинической практике в 1953 году искусственного кровообращения и селективной коронарографии, позволили предпринять попытки к применению прямойрева-скуляризациимиокарда. В 1952 Мurray выполнил резекцию окклюзированного сегмента артерии с восстановлением проходимости при помощи сосудистого трансплантат. Более детально этот метод был разработан Фавалоро в 1967 году, однако широкого применения он не нашел. Революцией в методах реваскуляризации миокарда стало внедрение в клинику прямого шунтирования коронарных артерий. Приятно отметить, что основоположником этого метода стал наш соотечественник, выдающийся ученый ХХ столетия В.П. Демихов, который в 1953 году впервые в мире в эксперименте выполнил анастомоз внутренней грудной артерии с коронарным сосудом. Несколько позже, в 1958 году, ВильямЛон-гмайерпервым в клинике выполнил анастомоз между ПМЖВ и ВГА. Он вспоминает “В то время мы сделали эндартерэктомию и выполнили 2 первых анастомоза левой ВГА с ПМЖВ. Нас побудило это сделатьто обстоя-тельство,что при выполнении эндартерэктомии артерия порвалась на две части, и мы анастомозировалидис-тальнуючасть ПМЖВ и ПКА с левой ВГА и в последствии решили, что это были хорошие операции“.Пионе-роми энтузиастом по внедрению этого метода в клиническую практику по праву считается В. И. Колесов (первая в мире операция прямогомаммаро-коронарногошунтирования была выполнена им уже в феврале 1964 г.). Впервые в мире анастомоз аутовены с ПКА в плановом порядке был выполнен Д.Сабистоном в 1962 году, однако пациент умер. В 1964 году Де Беки успешно наложил анастомоз аутовены с ПМЖВ без ИК,опуб-ликоваврезультаты через 7 лет, когда были получены ангиографические доказательства функционирования шунта. Операции аорто — коронарного шунтирования довольно быстро нашли признание среди хирургов всего мира. Так, группа хирургов Кливлендской клиники под руководством D.Effler, R.Favaloro в 1970 г. выполнила операцию аорто — коронарного шунтирования у 559 больных, в 1971 – уже у 1095, а в 1972 г. — у 1443 больных. В нашей стране операция аутовенозного аортокоронарного шунтирования в клинике впервыевыполне-нав 1970 г в Институтесердечно-сосудистойхирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР А.В. Покровским., а также в ВНИИ КЭИХ МЗ СССР М. Д. Князевым. Хочется заметить, что первые операции шунтирования КА проводились на работающем сердце безис-кусственногокровообращения (ИК). В 1967 году В. И. Колесов впервые сообщил об операции шунтирования ПМЖВ и ОВ без ИК через левостороннюю торакотомию. За период с 1968 по 1975 годаорто-коронарноешунтирование без ИК применялось многими известными хирургами. Второе рождение прямая реваскуляризация миокарда на работающем сердце получила в середине 80 – х годов, когда накопились достаточные данные о негативном влиянии ИК на организм. В 1985 году Буфалло сообщает об обнадеживающих результатах АКШ на работающем сердце, используя простое пережатие КА на время наложения анастомоза. Phister AJ с соавторами из Вашингтонского Научного Центра, а также Akins CW с соавторами опубликовали в 1992 году результаты операций АКШ, произведенных с использованиемискусст-венногокровообращения и без него. Данные исследования позволили прийти к заключению, что операции без ИК более безопасны, экономически выгодны и, несомненно, показаны больным со сниженной фракциейвыбро-саЛЖ, с артериальной гипертензией, при повторных операциях, при сочетанном атеросклеротическомпораже-ниисонных и почечных артерий (Fanning W.J.,1993г.). Первый крупный клинический опыт малоинвазивных операций прямой реваскуляризации миокарда представлен F.Benetti и соавт., а также V.Subramanian в Риме в ноябре 1994 года на международнойконферен-ции«Артериальные кондуиты для реваскуляризации миокарда». С 1996 года коронарную хирургию буквально захлестнула волна малоинвазивных вмешательств (A. Calafiore и соавт., 1996г., F.Benneti и соавт. 1996г., J.Grandjean и соавт., 1996г.). Накопленный опыт выполнения операций на работающем сердце создал предпосылки для развития миниинвазивной реваскуляризации миокарда, в том числе с использованием эндоскопических методик.Пионе-рамивнедрения эндоскопической техники в коронарную хирургию являются F.Benetti (1995) и P.Nataff (1996), определившими основные направления ее применения. В России малоинвазивные и эндоскопические технологии в кардиохирургии начинают развиваться с 1997 года, на основании экспериментальных разработок и их успешного клинического применения (акад. РАМН Г.М. Соловьев). В начале 1998 года Г.П. Власовым выполнены первые миниинвазивные коронарные операции с эндоскопической поддержкой. Как отмечают основоположники метода миниинвазивной коронарной хирургии F.Benetti и P.Nataff, операции с эндоскопической поддержкой имеют пока еще очень короткую историю, несмотря на свою безусловную перспективность.