- •2.Врожденные пороки сердца (показания к хирургическому лечению, методы и сроки оперативных вмешательств, возможности чрескожных транслюминальных методов коррекции, прогнозы, исходы, профилактика).
- •3. Приобретенные заболевания сердца. Методы диагностики приобретенных пороков сердца.
- •4. Митральный стеноз (классификация по б.В. Петровскому и а.Н. Бакулеву), клиника, показания к операции, виды операций.
- •5. Ишемическая болезнь сердца. История хирургического лечения ишемической болезни сердца.
- •6. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (показания к хирургическому лечению, выбор метода оперативного пособия, ближайшие и отдаленные результаты).
- •7. Возможности чрезкожных транслюминальных методов (ангиопластика, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, имплантация стволовых клеток) в лечении ишемической болезни сердца.
- •8. Хирургическое лечение нарушений ритма сердца. Нарушения сердечного ритма. Хирургия
- •9. Постинфарктная аневризма сердца, диагностика, показания к оперативному лечению, виды операции.
- •10. Перикардиты. Классификация, показания и виды оперативного лечения.
- •11. Основные термины трансплантологии и виды трансплантации.
- •12. Трансплантация печени (показания, противопоказания, виды и этапы операции).
- •13. Результаты трансплантации органов и тканей. Перспективы и направления развития трансплантологии.
- •14. Понятие и порядок констатации смерти головного мозга
- •15. Алгоритм действия персонала при наличии потенциального донора
- •16. Понятие трансплантационного иммунитета, патогенез развития иммунного ответа на
- •17. Виды реакции отторжения при трансплантации
- •18. Условия и порядок проведения трансплантации
- •19. Трансплантация поджелудочной железы (общие сведения, показания к операции, виды
- •20. Основные положения законодательных актов Республики Беларусь, регламентирующих
- •21. Исторические этапы развития трансплантации
- •22 Трансплантация почки (показания, противопоказания, принципы подбора доноров, виды и этапы операции).
- •23. Трансплантация сердца (показания, противопоказания, основные способы и этапы операции
- •24. Осложнения трансплантации органов (причины, профилактика, лечения).
- •25. Осложнения сахарного диабета, требующие хирургической помощи.
- •26. Синтез гормонов щитовидной железы и их биологическое действие.
- •27. Методы обследования пациентов с патологией щитовидной железы.
- •28. Классификация заболеваний щитовидной железы (София,1961).
- •29. Эндемический зоб (этиология, патогенез, клиника, профилактика консервативная терапия, показания и методы хирургического лечения)
- •31. Предоперационная подготовка пациентов с тиреотоксическим зобом.
- •32. Зоб Хашимота, зоб Ридель (этиология, клиника, методы лечения).
- •33. Паратиреоз (этиология, клиника, лечение).
- •34 Причины окклюзии биллиарной системы
- •35 Безболевая механическая желтуха
- •36 Дистальные стриктуры желчных протоков
- •37 Особенности диагностики и лечения стриктур желчных протоков
- •38 Стеноз большого дуоденального сосочка
- •39 Методы обследования больных с механической желтухой
- •40 Инструментальные методы обследования при механической желтухе
- •41 Способы интраоперационного обследования желчных протоков
- •42 Показания к холедохотомии и способы ее завершения
- •43 Показания и способы наружного и внутреннего дренирования желчных протоков.
- •44 Виды транспеченочных дренажей (показания к применению)
- •45. Эндоскопические вмешательства при механической желтухе
- •46. Классификация постхолецистэктомического синдрома
- •47. Стриктура билиодигестивных анастомозов.
- •48. Методы обследования пациентов постхолецистэктомическим синдромом.
- •49. Показания к эндоскопическим вмешательствам при пхэс.
- •50. Реконструктивные и восстановительные операции на желчных путях у пациентов при пхэс.
- •51. Тактика хирурга при повреждении желчных протоков.
- •52. Наружные желчные свищи.
- •53. Синдром Миризи.
- •54. Острый холангит.
- •56. Кисты печени.
- •1) Паразитарные заболевания печени
- •2) Непаразитарные кисты печени
- •57. Абсцессы печени.
- •1. Бактериальные абсцессы
- •2. Паразитарные абсцессы
- •58. Эхинококкоз печени.
- •59. Альвеококкоз печени.
- •60. Малоинвазивные вмешательства при очаговых поражениях печени
- •61. Классификация хронического панкреатита.
- •62. Показания к хирургическому лечению пациентов хроническим панкреатитом.
- •63. Непроходимость выходного отдела желудка и 12-перстной кишки при хроническом панкреатите (диагностика, лечение)
- •64. Виды операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите.
- •65. Кисты поджелудочной железы (диагностика, эндоскопические и хирургические вмешательства).
- •66.Механическая желтуха как осложнение хронического панкреатита.
- •67.Методы исследования при хроническом панкреатите.
- •68.Дифференциальная диагностика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.
- •69.Свищи поджелудочной железы.
- •70.Классификация закрытых травм груди.
- •71.Флотирующая грудная клетка(клиника,лечение)
- •72.Пневматоракс.(классификация,клиника,лечение)
- •73.Тупая травма сердца(клиника,лечение)
- •74.Тупая травма грудной клетки с разрывом диафрагмы.(клиника,диагностика,лечение)
- •75.Тупая травма грудной клетки с повреждением крупных бронхов(этиология,клиника,лечение)
- •76.Классификация,этиология,клиника гемоторакса при тупой травме грудной клетки.
- •77.Проба Ревелуа-Григуара при гемотораксе.
- •78. Консервативная терапия травматического гемоторакса (показания, методы).
- •79. Показания к хирургическому лечению гемоторакса.
- •80. Показания к хирургическому лечению свернувшегося гемоторакса (методы лечения).
- •81. Свернувшийся гемоторакс (этиология, клиника).
- •82. Спонтанный пневмоторакс (этиология, клиника, лечение).
- •Лечение
- •83. Закрытая травма паренхиматозных органов брюшной полости (клиника, диагностика, лечение).
- •84. Тупая травма живота с повреждением полых органов (клиника, диагностика, лечение).
- •85. Грыжи слабых мест диафрагмы.
- •86.Релаксация диафрагмы.
- •87. Травматические диафрагмальные грыжи.
- •88. Грыжи собственно диафрагмы.
- •89. Скользящая (аксиальная) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
- •90. Виды операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
- •91. Парастернальные грыжи.
- •92. Строение портальной сосудистой системы. Порто-системные анастомозы.
- •93. Клиническая картина портальной гипертензии.
- •94. Определение «понятия портальная гипертензия». Причины и патогенез возникновения портальной гипертензии
- •95. Классификация портальной гипертензии.
- •96. Методы диагностики портальной гипертензии
- •97. Возможности использования современных малоинвазивных технологий в лечении портальной гипертензии
- •98. Осложнения портальной гипертензии.
- •99. Основные группы оперативных вмешательств при портальной гипертензии.
- •100. Операции азиго-портального разобщения
- •101. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему.
- •102. Операции, направленные на усиление регенерации печени.
- •103. Консервативное лечение портальной гипертензии.
- •104. Методы остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
- •105. Асцитокорригирующие операции.
- •106. Клиника повреждений пищевода.
- •107. Клинические стадии ожога пищевода.
- •108. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (клиника, диагностика, лечение).
- •109. Дивертикулы пищевода.
- •111. Лечение химического ожога пищевода в остром периоде.
- •112. Виды пластики пищевода при рубцовых стриктурах.
- •114. Тактика хирургов при повреждениях пищевода.
- •115. Раннее и позднее бужирование пищевода при химических ожогах.
- •116. Пищевод Барретта.
- •118. Методы бужирования пищевода при химических ожогах.
- •119. Синдром дисфагии.
- •120. Синдром Бурхаве- спонтанный эзофагеальный разрыв.
- •121. Халазия кардии. Хир лечение????
- •122. Ахалазия кардии (клиника, диагностика, лечение, стадии).
- •123. Кардиоспазм (клиника, диагностика, лечение).
- •124. Опухоли молочной железы, основные методы скрининга.
- •125. Доброкачественные опухоли молочной железы (скрининг, методы диагностики, клиника,
- •127. Острый гнойный мастит, классификация, принципы хирургического лечения.
- •129. Повреждения селезенки (клиника, диагностика и лечение).
- •130. Кисты селезенки.
- •131. Абсцессы селезенки.
- •132. Спленомегалия и гиперспленизм
- •133. Двухфазный разрыв печени, селезенки (клиника, диагностика, лечение).
- •134. Эмфизема средостения (этиология, клиника, лечение).
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •135. Классификация медиастинитов.
- •Классификация медиастинитов
- •136. Первичный острый медиастинит (этиология, клиника).
- •137. Вторичный острый медиастинит (этиология, клиника, диагностика).
- •138. Хронический медиастинит (этиология, клиника, лечение).
- •139. Лечение острого гнойного медиастинита.
- •Операции при передних медиастинитах
- •Операции при задних медиастинитах
- •140. Неврогенные опухоли средостения (классификация, диагностика, клиника, лечение).
- •141. Классификация опухолей средостения.
- •142. Мезенхиальные опухоли (классификация, клиника, диагностика, лечение). Мезенхимальные опухоли
- •143. Лимфогенные опухоли средостения (классификация, клиника, диагностика, лечение).
- •144. Феохромоцитома (клиника, диагностика, лечение).
- •Диагностика феохромоцитомы
- •Лечение феохромоцитомы
- •145. Целомическая киста перикарда (этиология клиника, диагностика, лечение).
- •146. Методы дренирования средостения при гнойных медиастинитах.
- •147. Кисты средостения (классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение). Классификация кист средостения
- •Симптомы кист средостения
- •Осложнения кист средостения
- •Диагностика кист средостения
- •Лечение кист средостения
- •148. Загрудинный зоб (клиника, диагностика, лечение).
- •149. Тимома (этиология, клиника, диагностика, лечение).
- •Причины тимомы:
- •Симптомы тимомы:
- •Диагностика:
- •Лечение тимомы:
139. Лечение острого гнойного медиастинита.
При остром гнойном медиастините необходимо раннее хирургическое лечение сразу же по установлению диагноза. Исключение могут составлять лишь случаи, когда медиастинит развивается постепенно (например, при точечных перфорациях пищевода, развитии его из инфицированных лимфатических узлов), находится в стадии серозного воспаления, имеет ограниченный характер и не сопровождается развитием тяжелого состояния больного. В этих случаях может быть использована консервативная терапия, при условии динамического наблюдения за больным в хирургическом стационаре.
Хирургическое лечение направлено, прежде всего, на устранение причины, вызвавшей острый медиастинит, вскрытие воспалительного очага (медиастинотомия) и его адекватное дренирование. Без своевременного оказания хирургической помощи острый гнойный медиастинит почти всегда заканчивается летальным исходом. Оперативное пособие следует проводить даже при тяжелом общем состоянии больного, после кратковременной предоперационной интенсивной подготовки, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и устранение расстройств жизненно важных функций.
Операции при передних медиастинитах
При передних ограниченных медиастинитах, развившихся вследствие ранения грудины и клетчатки средостения, иногда может быть применен трансстернальный доступ к медиастинальному гнойнику с поперечной стернотомией. При этом помимо полноценного дренирования абсцесса обязательно резецируют измененные участки костей. Разновидностей трансстернального дренирования средостения предложено много. Главным их недостатком является опасность развития остеомиелита грудины, поэтому они используются исключительно при имеющихся уже на момент операции повреждений или остеомиелита грудины.
Определенное практическое значение имеет предложенный Маделунгом внеплевральный парастернальный доступ с резекцией 2-3 реберных хрящей. Уровень и сторону предстоящего дренирования определяют с помощью обзорной рентгенографии грудной клетки и осторожной межреберно-загрудинной пункцией переднего средостения.
В случаях верхнего переднего медиастинита применяют шейную медиастинотомию. Для этой цели поперечным разрезом выше рукоятки грудины вскрывают и дренируют передний отдел верхнего средостения. Этим способом можно адекватно дренировать гнойники, расположенные выше уровня дуги аорты.
При переднем нижнем ограниченном медиастините можно использовать внебрюшинную переднюю медиастинотомию. Разрезом на уровне мечевидного отростка, при необходимости с его резекцией, выделяют и тупо оттесняют диафрагму книзу. Входят в клетчаточный слой позади грудины, вскрывают и опорожняют гнойник, промывают рану и дренируют ее силиконовыми трубками.
Разлитую переднюю флегмону средостения дренируют, комбинируя над- и подгрудинный доступы.
Операции при задних медиастинитах
При верхнем заднем медиастините для дренирования средостения используют способ, предложенный В.И.Разумовским (1899). Техника операции заключается в следующем. Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Из разреза вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучек. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.
При нижних задних медиастинитах проводится чрездиафрагмальная медиастинотомия по Савиных-Розанову. При этом способе вскрывают брюшную полость верхне-срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагиттальную диафрагмотомию. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и введения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания герметизма гнойной полости. Дренируют поддиафрагмальное пространство.
До настоящего времени сохраняет свое значение и "классический" способ задней медиастинотомии по И.И.Насилову (1888), хотя сам по себе способ довольно травматичен, а послеоперационная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивается прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднаскостично резицируют 2-4 ребра на протяжении 5- 7 см . Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Отслаивают кнаружи париентальную плевру, следуя по параплевральной клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором. Для доступа к нижним отделам пищевода И.И.Насилов рекомендовал делать разрез справа от позвоночника.
В случае диффузного медиастинита, развившегося вследствие поздно распознанного ранения пищевода, применяют чрезплевральную медиастиотомию по В.Д. Добромыслову (1900). Техника операции состоит в следующем. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье со стороны повреждения. Легкое отодвигают кпереди. Предполагаемое место повреждения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе он герметически ушивается с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют. Вдоль пищевода в средостении устанавливают двухпросветную дренажную трубку, которую выводят через отдельный разрез на переднюю грудную стенку по скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.
Сложности хирургического лечения гнойного медиастинита обусловлены трудностью создания условий адекватного дренирования. Большое признание в последние десятилетия получил метод герметичного дренирования средостения с постоянным промыванием гнойника антисептическими растворами и активной аспирацией содержимого, предложенный Н.Н.Каншиным (1973). Метод дренирования заключается в использовании силиконовых двухпросветных дренажных трубок, вводимых через внеплевральный доступ с последующей активной аспирацией гноя с одновременным промыванием полости антисептическими растворами, растворами протеолитических ферментов. При средней скорости вливания 2-3 мл антисептика в минуту за сутки расходуется от 3 до 5 литров растворов. Очень важно создание герметизации полости, что достигается использованием узких дренирующих каналов. Аспирация достигается созданием постоянного разряжения 50- 100 см вод.ст. По данным самого автора применение этого метода дренирования позволило снизить летальность при остром гнойном медиастините в 3 раза.
При повреждении пищевода и развитии диффузного медиастинита (чаще в сочетании с гнойным плевритом) мы придерживаемся активной тактики. Время с момента повреждения не является аргументом для отказа от торакотомии и полноценного дренирования средостения, шва пищевода. Наш опыт показал, что позднее поступление (время с момента повреждения до госпитализации более 6 часов) не является коррелирующим фактором, влияющим на летальный исход. Краткосрочная интенсивная предоперационная терапия, торакотомия с широким рассечением медиастинальной плевры, тщательная санация, шов пищевода, интраоперационное внутривенное введение кефзола по 4 грамма, рациональное дренирование клетчатки средостения двумя силиконовыми трубками с последующим круглосуточным промыванием, дают больше шансов чем “слепое” дренирование зоны повреждения. Плевральная полость дренируется отдельной силиконовой трубкой. При повреждении нижней трети пищевода, для профилактики рефлюкса желудочного содержимого, предлагаем наложение кисетного шва кетгутом на слизистую пищевода в зоне перехода последнего в желудок. Выполнение кисетного шва проводится при установленной назогастральной силиконовой трубки диаметром 0,5 см . Преимущество данной методики видится в следующем: минимальное нарушение кровоснабжения пищевода, обеспечение питания через назогастральный зонд, возможность самостоятельного восстановления проходимости пищевода.
Учитывая значительную тяжесть течения гнойного медиастинита в до- и послеоперационном периодах, необходимо применять все средства интенсивной консервативной терапии. Важная роль в лечении больных принадлежит массивной общей антибактериальной, детоксикационной и инфузионной терапии, парентеральному и энтеральному (зондовому) питанию. Кормление больных через зонд при повреждении пищевода начинают при ликвидации застойных явлений в желудке и восстановлении перистальтики кишечника. В случае отсутствия травмы пищевода энтеральное питание начинают на следующие сутки после операции. Сочетание энтерального и парентерального питания у больных с острым медиастинитом дает возможность обеспечить энергетические и пластические потребности организма.