25. Осложнения сахарного диабета, требующие хирургической помощи.

Опасные сопутствующие заболевания, а именно — сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертония, синдром ночного апноэ, заболевания суставов, позвоночника, подагра и целый ряд других болезней, значительно чаще выявляются у пациентов с выраженным ожирением, чем без него. Прогрессирование этих заболеваний со временем приводит к инвалидности и значительно повышает риск преждевременной смерти.

Несмотря на большое разнообразие предлагаемых средств для снижения избыточной массы тела, консервативное лечение мало эффективно. Полностью успешный и устойчивый эффект от консервативного лечения выраженного (морбидного) ожирения —невыполнимая задача для большинства таких пациентов. На сегодняшний день при морбидном ожирении во всем мире наиболее эффективным и надежным методом лечения являетсябариатрическая хирургия.

Различные виды бариатрических операций приводят не только к значительному и устойчивому снижению веса, но и к излечению от многих сопутствующих заболеваний.Например, по данным исследований, проведённых под эгидой международной федерации хирургии ожирения (IFSO) и американского общества бариатрической и метаболической хирургии (ASBS), после билиопанкреатического шунтирования (самый эффективный метод операции) у пациентов с ожирением II степени и выше (ИМТ > 35) полностью проходят симптомы сахарного диабета 2 типа, синдром Пиквика, сонливость, повышение холестерина, подагра. У 80% — симптомы гипертонической болезни и артрита суставов ног. У 44% полностью исчезают симптомы хронической венозной недостаточности нижних конечностей. И это при потере 80-85% лишнего веса. Многие из этих эффектов наступают уже в первый месяц после операции. Лечебный эффект при этих сопутствующих заболеваниях, после оперативного лечения по поводу ожирения, развивается в срок от 1 месяца до 2-х лет. Эффективность других бариатрических операций – несколько ниже, и некоторые из них показаны только при ожирении без сопутствующих заболеваний.

Операции по поводу ожирения применяются в мире с 1966 года (гастрошунтирование), а последние ~20 лет активно применяются и другие виды бариатрических операций (установка желудочного баллона, билиопанкреатическое шунтирование, бандажирование желудка, слив-гастрэктомия). В настоящее время количество выполняемых в мире в год хирургических операций по поводу ожирения составляет более 340 000 (по данным 2011 года). Это количество выросло со 140 000 (2003 год) в 2,5 раза. В странах Европы в 2011 году выполнено 112000 бариатрических операций,  в США – 101000, в странах Латинской Америки – 102000, в странах Азиатско-Тихоокеанского региона – 26000. В России количество бариатрических операций значительно меньше, хотя первый опыт применения этих операций отмечался уже в 1969 году.

Сегодня есть данные о том, что бариатрические операции могут быть показаны больным с сахарным диабетом 2 типа даже без избыточного веса . В настоящее время в мире проходит 2-этап клинических исследований по лечению сахарного диабета 2-ого типа у больных без ожирения путем выполнения определённого вида бариатрических операций — Илеальная транспозиция. Предварительные данные сообщают об излечении от сахарного диабета у 87% пациентов, однако исследование ещё продолжается.

Как и любая операция, бариатрическая хирургия имеет свои осложнения и недостатки. Выбор метода оперативного лечения ожирения зависит от многих факторов и возможен только после консультации бариатрического хирурга.

При обращении пациента с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа к эндокринологу, лечение обычно рекомендуется начинать с изменения образа жизни: снижение веса, диета и регулярные физические нагрузки. Если эти рекомендации не дают эффекта, а уровень глюкозы в крови растёт, необходимо назначение различных сахароснижающих препаратов. При неэффективности таблеток и дальнейшем повышении сахара, приходится назначать инъекции инсулина. При длительной инсулинотерапии, которая также может быть мало эффективна, могут развиваться такие серьёзные осложнения, как поражение почек, требующее проведения гемодиализа и ожидания пересадки почки, поражение стоп и сосудов нижних конечностей, язвы, некрозы и гангрены, требующие выполнения ампутации, значительное повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и риска преждевременной смерти.

Американская ассоциация диабета (ADA) включила эти операции в стандарты лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа и сопутствующим ожирением, и бариатрические операции в США оплачиваются страховыми компаниями. В ряде стран Европы (Италия, Франция, Великобритания) и некоторых других стран (Израиль) операции при морбидном ожирении также включены в перечень медицинских услуг, оплачиваемых медицинской страховкой. Другими словами, страховым компаниям, которые оплачивают лечение каждого пациента, намного выгоднее лечить пациента с ожирением, диабетом и другими возможными болезнями при помощи всего одной хирургической операции с устойчивым результатом, чем потом всю жизнь лечить его от необратимых осложнений этих самых заболеваний.