88. Грыжи собственно диафрагмы.

I. Грыжи собственно диафрагмы.

1. Врождённые грыжи диафрагмы:

1) грыжи рёберно-позвоночного отдела диафрагмы: а) ложные, б) истинные (грыжи Богдалека);

2) грыжи грудинно-рёберного отдела диафрагмы: а) ложные (френоперикардиальные), б) истинные (грыжи Ларрея–Морганьи);

3) грыжи купола диафрагмы: а) ложные, б) истинные;

4) аплазия диафрагмы: а) односторонняя, б) тотальная.

2. Травматические диафрагмальные грыжи.

3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи диафрагмы).

Грыжи собственно диафрагмы являются следствием частичного или полного недоразвития ее слоев. При недоразвитии мышечного слоя диа­фрагмы истонченная зона (грыжевой мешок) выпячена в грудную по­лость — так называемая истинная грыжа. Недоразвитие всех слоев при­водит к появлению сквозных дефектов (ложная грыжа).

Симптоматология и клиника диафрагмальных грыж.

При грыжах собственно диафрагмы признаки заболевания появляются нередко уже в первые часы и дни жизни. Отмечаются приступы цианоза, одышка, иногда кашель. Такой приступ может быть кратковременным и обычно исчезает или умень­шается при поворачивании больного на пораженную сторону, но иногда остается длительным. Смещение в грудную полость петель кишечника позволяет при перкуссии обнаружить участки тимпанита, чередующиеся с участками притупления перкуторного звука. Границы сердца чаще всего смещены в сторону, противоположную грыже. При аускультации на по­раженной стороне удается прослушать кишечную перистальтику; дыха­тельные шумы ослаблены. Если ребенок не погибает в периоде новорожденности, то с возрастом он постепенно адаптируется к существованию грыжи, и приступы асфиксии повторяются все реже. Такие дети плохо развиваются, отстают в весе и росте. У них часты пневмонии. Среди ослож­нений наиболее опасным является ущемление, которое в детском возрасте имеет свои особенности. У новорожденных в клинической картине ущем­ления преобладает асфиксия вследствие сдавления легких вздутыми ки­шечными петлями, а нарушения кровообращения в смещенных органах обычно не наблюдается («асфиктическое ущемление»). У детей более стар­шего возраста при ущемлении грыжи признаки желудочно-кишечной не­проходимости сочетаются с дыхательной недостаточностью.

Лечение. Ввиду неблагоприятного течения и очень высокой летальности показания к хирургическому лечению врождённых диафрагмальных грыж считаются абсолютными, исключение составляют бессимптомно протекающие истинные грыжи купола, при которых показано динамическое наблюдение. Наибольшие затруднения вызывает лечение новорожденных в состоянии асфиксического ущемления. Таким больным операция показана как можно раньше, не позднее чем через 24–48 часов. В настоящее время эти операции следует выполнять преимущественно в специализированных детских хирургических отделениях или детскими хирургами центральных районных и городских больниц.

89. Скользящая (аксиальная) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Скользящие грыжи – это грыжи, одной из стенок которых является орган, который частично покрыт брюшиной.

Грыжевой мешок и вовсе может отсутствовать, тогда выпячивание будет образовано частями соскользнувшего органа, не покрытыми брюшинойПо механизму возникновения бывают:

врожденные – когда органы, в силу различных некоторыми своими отделами, которые не покрыты брюшиной, постепенно могут спуститься по рыхлой забрюшинной клетчатке к области внутренних ворот грыжи, выходят из брюшной полости и становятся составной частью грыжи без грыжевого мешка;

приобретенные – возникают из-за механического стягивания брюшиной тех сегментов мочевого пузыря или кишки, которые прилежат к ней и лишены серозного покрова.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (hiatal hernia, скользящая хиатальная грыжа) или грыжа пищевода – это перемещение желудка или других абдоминальных органов сквозь расширенное пищеводное отверстие в диафрагме в грудную полость.

Встречается заболевание у 5% всего взрослого населения, при том, что половина больных не отмечает каких-либо клинических проявлений.

Скользящая (аксиальная) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), подразделяется на:кардиальную;кардиофундальную;тотальную желудочную;субтотальную желудочную.

Классификация в зависимости от объема желудка, проникающего в полость грудной клетки:

• 1 степени – над диафрагмой, в полости грудной клетки находится брюшной отдел пищевода, на уровне диафрагмы располагается кардия, желудок в приподнятом положении и прилежит непосредственно к диафрагме;

• 2 степени – брюшная часть пищевода располагается в грудной полости, а часть желудка находится непосредственно в области ПОД;

• диафрагмы 3 степени – брюшная часть пищевода, дно и тело желудка (иногда и антральный отдел), кардия находятся над диафрагмой.

Симптомы схожи скорее с заболеваниями органов ЖКТ, в связи с нарушением его функционирования. При ухудшении деятельности нижнего пищеводного  сфинктера наблюдается желудочно-пищеводный катаральный рефлюкс.Через определенное время из-за воздействия агрессивного содержимого желудка в нижней части пищевода появляются воспалительные изменения.

жалобы:  изжога после еды, усиливающаяся при физических нагрузках, в горизонтальном положении. Часты жалобы на ощущение комка в горле.Могут появиться боли непосредственно после приема пищи, имеющие различный характер, отдающие за грудину, в шею, лопатку, нижнюю челюсть, в область сердца. Такие боли напоминают стенокардию, с которой проводитсядифференциальный диагноз. Иногда боли при скользящей ГПОД возникают только при определенном положении тела. Возможны жалобы пациента на вздутие живота в верхней части, ощущение инородного тела.

В более тяжелых случаях, как осложнение, возникает кровотечение из сосудов пищевода, которое, чаще всего, протекает скрыто и проявляет себя только прогрессирующей анемией. Кровотечения бывают острые и хронические, встречаются даже ущемления грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы и перфорации пищевода.Рефлюкс-эзофагит является наиболее частым последствием грыжи ПОД, которое может преобразоваться в пептическую язву пищевода.При длительном течении такое состояние приводит к более тяжелому осложнению – рубцовому стенозу (сужению) пищевода.

Для диагностики используют эзофагогастродуоденоскопию, рентгенологическое исследование желудка и пищевода, УЗИ, внутрипищеводная PH-метрия, эзофагометрия, компьютерная томография.

Лечение При скользящей грыже желудка лечение сначала рекомендуется консервативное, направлено оно больше на облегчение симптомов рефлюкс-эзофагита: изжоги, тошноты, боли. Используются препараты, снижающие кислотность (PH) желудочного сока, соблюдать диету с ограничением острых, жирных, жареных блюд, шоколада, кофе, алкоголя, всех продуктов, способствующих выработке желудочного сока. Есть необходимо часто, небольшими порциями. Во избежание рефлюкса рекомендуется спать с приподнятой верхней частью туловища, избегать поднятие тяжестей.Рекомендуется плановая операция.

Для хирургического лечения ГПОД критериями являются:наличие осложнений, таких как кровотечение, анемия, язвы и эрозии пищевода, эзофагит;неэффективность консервативных методов лечения;большие размеры скользящей грыжи желудка и фиксация ее в грыжевых воротах;околопищеводная (параэзофагеальная) скользящая грыжа, из-за высокого риска ущемления;признаки дисплазии слизистой пищевода, которая приобретает признаки строения слизистой оболочки тонкого кишечника.

Суть операции заключается в восстановлении правильных анатомических соотношений между желудком и пищеводом: устранение грыжи, ликвидация грыжевых ворот путем ушивания пищеводного отверстия диафрагмы до нормальных размеров и создание антирефлюксного механизма, который препятствует забросу в пищевод желудочного содержимого.

На сегодня существует два вида методик, применяющихся для оперативного лечения:

1. открытым доступом – фундопликация по Ниссену (осложнениями которой могут быть ранняя дисфагия, синдром малого желудочка, каскадный желудок) или, более предпочтительная, пластика по Тоупе (с меньшим количеством осложнений);

2. лапароскопическим доступом – позволяет выполнить операцию наименее травматично (с размерами разрезов 1-2 мм на 5-10 мм), способствует более быстрому восстановлению пациента после операции.

Лапароскопическая операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы довольно часто сочетается с хирургией других патологий органов брюшной полости: при хроническом калькулезном холецистите выполняется холецистэктомия, при язвенной болезни 12-перстной кишки – селективная проксимальная ваготомия.