108. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (клиника, диагностика, лечение).

Выделяют 5 клинических форм желудочно-пищеводного рефлюкса: латентную (бессимптомную), диспептическую, болевую, кардиалгическую, атипичную.

По распространенности различают ограниченный (воспалительный процесс захватывает участок слизистой оболочки пищевода длиной в 1-3 см вверх от кардии) и распространенный рефлюкс-эзофагит (поражаются более проксимальные сегменты пищевода – его средняя и даже верхняя треть).

Различают 3 клинических варианта гастроэзофагеального заброса. 1 - наблюдается при функциональных нарушениях двигательной активности верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Рефлюкс непродолжительный, эзофагеальный клиренс не замедлен. 2 - сопровождается возникновением эпизодов желудочно-пищеводного заброса преимущественно ночью и в горизонтальном положении больного. Этот вариант рефлюкса характеризуется типичными упорными клиническими проявлениями пептического эзофагита, т.к. имеет место существенное угнетение пищеводного клиренса. 3 - смешанный с особо выраженной клинической картиной.

Клиническая картина. Пептический рефлюкс-эзофагит проявляется болью за грудиной в ее нижней трети и в подложечной области, изжогой, кислой отрыжкой, дисфагией, а нередко афагией, тошнотой и рвотой, желудочно-кишечным кровотечением. Интенсивность боли колеблется от жгучей ноющей до приступообразной. В большинстве случаев боль иррадирует в левую руку, лопатку, шею. В положении лежа, при наклоне туловища вперед и в ночное время боль усиливается. Тошнота и рвота наблюдаются непостоянно, как правило возникают на высоте боли. Часто в рвотных массах определяется кровь. Дисфагия появляется на поздних стадиях развития заболевания при вовлечении в процесс мышечной оболочки пищевода. Больные пептическим эзофагитом пониженного питания, а вследствие скрыто протекающего кровотечения из воспалительно изменой слизистой оболочки анемичны. Рефлюкс-эзофагит, помимо дисфагии, желудочно-кишечных кровотечений, осложняется пептической язвой пищевода, периэзофагитом, доброкачественной стриктурой пищевода, его укорочением, фибринозным медиастинитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или ее увеличением, раком пищевода, ларингоспазмом, легочной аспирацией, замещением многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим эпителием желудка.

Диагностика. Достоверно наличие пептического эзофагита устанавливается при эндоскопическом исследовании пищевода с биопсией.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода информативно лишь при тяжелом желудочно-пищеводном рефлюксе и выраженных морфологических поражениях пищевода. Рентгенологическими признаками заболевания являются нарушение замыкательной функции физиологической кардии (выявляется в положении Тренделенбурга): сглаженность или деформация складок слизистой оболочки, локальное или диффузное утолщение стенки пищевода, снижение эластичности, сужение просвета органа.

При проведении эзофаготонокимографического исследования выявляются снижение тонуса кардиального сфинктера, нарушение пищевода по типу эзофагоспазма, заброс желудочного содержимого в пищевод.

Надежным способом диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса является внутрижелудочная рН-метрия, в ходе проведения которой отмечается уменьшение рН до 4 и ниже. Более информативна 24-часовая рН-метрия с компьютерной обработкой результатов.

Для количественной оценки эзофагеального клиренса используется сцинтиграфия пищевода с введением в желудок и подсчетом в области пищевода. При ее проведении пациент выпивает 15 мл воды с растворенными в ней изотопами, а затем каждые 15 сек. на протяжении 10 мин делает «сухие» глотки. При этом определяется радиоактивность в пищеводе. Наличие в пищеводе изотопа в течение 10 мин и более указывает на замедление эзофагеального клиренса.

Связь загрудинной боли с пептическим эзофагитом устанавливается на основании пробы Бернштейна- Бейкера (перфузионная проба, тест перфузии пищевода). Ее сущность заключается в орошении пищевода через тонкий зонд 0,1 н раствором HCl со скоростью 100-120 капель в мин. Тест считается положительным, если через 5-30 мин от начала перфузии появляются ощущение жжения и боль за грудиной, а также при исчезновении симптомов заболевания после проведения повторного орошения пищевода физиологическим раствором.

Наличие гастроэзофагеального рефлюкса можно установить при помощи зондирования с применением метиленового синего. Пробу проводят натощак в горизонтальном положении пациента. Тонкий желудочный зонд устанавливают в желудке, куда вводят краситель (3 капли 2 % раствора метиленового синего на 300 мл кипяченной воды). Затем зонд отмывают, подтягивают до уровня проксимальнее кардии и отсасывают шприцем содержимое пищевода. Гастроэзофагеальный рефлюкс диагностируется по появлению окрашенной в синий цвет жидкости.

Ультразвуковое исследование пищевода и желудка.

Лечение. Больным пептическим эзофагитом, вызванным заболеваниями желудочно-кишечного тракта, не требующего оперативного вмешательства, и не имеющим рубцевого стеноза, проводится консервативная терапия. Назначается механически щадящая диета (стол 16 по Певзнеру). Питание должно быть частым, небольшими порциями, с последним приемом пищи за 3 часа до сна. Исключаются препараты и пища (шоколад, жиры), понижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера. Рекомендуется сон с приподнятым головным концом кровати, а также снижение массы тела. Из медикаментозных средств применяются обволакивающие и вяжущие препараты (гидроокись алюминия по 1-2 чайные ложки 4-6 раз в день, тесальбен по 1 таблетке 2-3 раза в день); антациды (альмагель, фосфалюгель по 1-2 чайные ложки 4 раза в день за 30 мин до еды ); антагонисты дофаминовых рецепторов (церукал по 2 мл внутримышечно 1-3 раза в день до еды перорально, мотилиум по 10-20 мг 3 раза в день, координакс по 5-40 мг 3-4 раза в день); блокаторы- рецепторов гистамина (цемитидин, фомацид, квамател); ингибиторы протонового потока (омез, омепразол); седативные вещества; препараты, усиливающие репаративные процессы в слизистой оболочке пищевода: анаболические гормоны (5% раствор ретаболила – 1 г, 1% раствор феноболина -1 г внутримышечно 1 раз в 7-10 дней), метилурацил, пентоксил, калия оротат, солкосерил, витамины (В1, В6). Больным рекомендуется прием щелочных минеральных вод, фитотерапия, а также физиотерапевтическое лечение: электрофорез новокаина или магния сульфата на область шейных симпатических ганглиев, воротниковой зоны или на зоны Захарьина- Геда, соответствующие пищеводу, гальванический воротник по Щербакову. При рефлюкс-эзофагите, осложненном кровотечением, проводится соответствующая кровоостанавливающая терапия. Наличие рубцового сужения пищевода является показанием к его бужированию.

Хирургическое лечение больных пептическим эзофагитом показано в случаях: сочетание рефлюкс-эзофагита с заболеваниями, сопровождающимися повышением внутрижелудочного и внутридуоденального давления (язвенной болезнью в том числе осложненной стенозом, дуоденостазом); рефлюкс-эзофагит, обусловленный скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, устойчивой к консервативному лечению; осложнения рефлюкс-эзофагита (кровотечение, рубцовый стеноз, малигиизация); отсутствие эффекта от консервативного лечения; пищевод Баррета.

Целью операции является устранение этиологической причины рефлюкс-эзофагита, восстановление проходимости пищевода и замыкателной функции физиологической кардии.

Среди традиционно производимых хирургических вмешательств наиболее используются 3 антирефлюксные операции –Ниссена Хилла, Бэлси.

Фундопликация по методике Ниссена – верхнесрединная лапаротомия. После низведения проксимальной части желудка из грудной полости мобилизуют на всем протяжении брюшную часть пищевода. Рассекают печеночно-желудочную связку, мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка, сшивают ножки диафрагмы. Отдельными серозно-мышечными швами сшивают переднюю и заднюю стенки верхнего отдела желудка, формируя «муфту» вокруг брюшной части пищевода. В эти же швы берут и мышечную оболочку передней стенки пищевода. На заключительном этапе операции переднюю стенку желудка фиксируют отдельными швами к передней брюшной стенке.

Операция Хилла – (терес-пластика) – верхняя срединная лапаротомия, мобилизация нижней трети пищевода и верхней трети желудка, отсечение от брюшной стенки круглой связки печени и проведение ее вокруг пищевода с последующей фиксацией к желудку.

Операция Бэлси- разрез по VII-VIII межреберью слева. Рассекается медиастинальная плевра и широко мобилизуется пищевод, а также проксимальный отдел желудка с перемещением его через расширенное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Накладывают провизорные швы на ножки диафрагмы, П-образные швы на пищевод и переднебоковые поверхности желудка, отступив на 2 см вверх и вниз от пищеводно-желудочного перехода. При завязывании этого ряда швов передние 2/3 окружности пищевода инвагинируются в просвет желудка, что сопровождается восстановлением острого угла Гиса. Второй ряд швов накладывают, отступив от первого на 1-1,5 см, с захватом стенки пищевода, желудка и сухожильного центра диафрагмы. После их завязывания пищеводно-желудочный переход погружается в брюшную полость, а кардинальная часть и дно желудка фиксируются к диафрагме. с помощью лапароскопической техники чаще производятся фундопликации по Ниссену, Тупее и Дору. При выполнении фундопликации по Тупее в отличие от методики Ниссена пищевод окутывается дном желудка только по задней полуокружностиУзловыми швами дно желудка подшивается к правой стенке пищевода. Сущность фундопликации по Дору состоит в окутывании абдоминального отдела пищевода дном желудка с его фиксацией к правой стенке пищевода.