91. Парастернальные грыжи.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают в результате факторов, способствующих повышению внутрибрюшного давления, ослабления тех отделов диафрагмы, которые представляют собой область соединения различных ее отделов. Это зоны щелей Ларрея и Богдалека. Щель Ларрея - грудинореберный треугольник, образованный в месте соединения грудинного и реберного отделов мышечной части диафрагмы. В области этих треугольников в диафрагме нет мышц, и она представляет собой лишь тонкую соединительнотканную пластинку, выстланную плеврой с одной стороны и брюшиной с другой. Грыжи, расположенные около грудины, относят к парастернальным, их частота составляет от 2 до 7% всех диафрагмальных грыж. В зависимости от локализации грыжевых ворот по отношению к грудине парастернальные грыжи подразделяют на ретростернальные, расположенные за грудиной, и ретрокостостернальные, грыжевыми воротами которых являются треугольники Ларрея. Такие грыжи в 90-95% наблюдений располагаются справа от грудины. Клиническая картина грыж диафрагмы не имеет патогномоничных симптомов и зависит от сдавления органов брюшной полости в грыжевых воротах, смещения органов грудной клетки или уменьшения ее объема, а также от нарушения функций самой диафрагмы. Степень выраженности клинических симптомов зависит главным образом от формы, локализации и размера грыжевых ворот, а также вида органов. Наиболее характерными симптомами диафрагмальных грыж являются боли, чувство тяжести в подложечной области, грудной клетке, одышка, сердцебиение, урчание в грудной клетке на стороне грыжи. В 10-15% наблюдений парастернальные грыжи могут ущемляться. При физикальном обследовании больного объективные данные, позволяющие заподозрить парастернальную грыжу, особенно при небольших ее размерах, могут отсутствовать. Однако при больших грыжах отмечается притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхания, вместо которого выслушивается перистальтика кишечника или шум плеска. Основу инструментального обследования составляют лучевые методы - обзорная и контрастная рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяющие в большинстве наблюдений подтвердить диагноз внутренней грыжи, определить локализацию и размеры дефекта в диафрагме, а также вид и состояние переместившихся органов. В случае перемещения полых органов брюшной полости для уточнения диагноза необходимо выполнить контрастное рентгенологическое исследование (гастроэнтерография, ирригоскопия), при котором определяется перемещение того или иного органа выше диафрагмы. Нередко можно увидеть «симптом сдавления» полого органа в месте прохождения его через диафрагму. Если в грыжевом мешке содержатся паренхиматозные органы, сальник или предбрюшинная липома, помощь в постановке диагноза может оказать компьютерная и магнитно-резонансная томография. Единственный метод лечения парастернальных грыж (даже при бессимптомном течении) заключается в их ликвидации. Однако до настоящего времени нет единой хирургической тактики, определяющей операционные доступы и способы пластики грыжевых ворот. Так, одни авторы предпочитают оперировать из трансторакального, другие - из трансабдоминального доступа. При рецидивных грыжах или при возникновении технических трудностей во время операции ее выполняют из комбинированного доступа. Операции могут быть произведены торакоскопическим, лапароскопическим или видеоассистированным методом. Пластика грыжевых ворот может быть выполнена местными тканями и при помощи синтетических сеток. При ушивании грыжевых ворот, как правило, производится подшивание П-образными швами диафрагмы и задней стенки влагалища прямой мышцы живота к надхрящнице ребер. Грыжевой мешок может быть оставлен в случае отсутствия возможности его извлечения из грудной полости. Описания осложнений после таких операций в доступной литературе не найдено.