46. Классификация постхолецистэктомического синдрома

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) включает группу заболеваний в основном гепатобилиарнопанкреатической системы, возникающих или усиливающихся после проведения холецистэктомии или иной расширенной операции на желчных путях, которые были произведены преимущественно по поводу желчнокаменной болезни.

Классификация  Общепризнанной классификации постхолецистэктомического синдрома нет. Чаще в повседневной практике используется следующая систематизация:  1. Рецидивы камнеобразования общего желчного протока (ложные и истинные).  2. Стриктуры общего желчного протока.  3. Стенозирующий дуоденальный папиллит.  4. Активный спаечный процесс (ограниченный хронический перитонит) в подпеченочном пространстве.  5. Билиарный панкреатит (холепанкреатит).  6. Вторичные (билиарные или гепатогенные) гастродуоденальные язвы.

Примерная формулировка диагноза: 1. Постхолецистэктомический синдром — ложный рецидив камнеобразования — камень общего желчного протока. 2. Постхолецистэктомический синдром — стенозирующий дуоденальный папиллит со стойким болевым синдромом и нарушением циркуляции желчи.

Для справки…мало ли пригодится!!! постхолецистэктомический синдром – это синдром функциональной перестройки работы желчевыделительной системы после оперативного вмешательства. Он включает нарушения моторики сфинктера Одди (мышечный жом выходного отверстия общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку) и нарушение двигательной функции самой двенадцатиперстной кишки. Чаще всего возникает нарушение тонуса сфинктера Одди по типу гипотонии или гипертонии.

Причины постхолецистэктомического синдрома: 1) заболевания желудочно-кишечного тракта, которые развились вследствие длительного существования желчнокаменной болезни, которые протекают дальше после оперативного лечения. Это хронический панкреатит, гепатит, холангит, дуоденит и гастрит.

2) камни в желчных протоках

3) Стенозирующий папиллит – это сужение большого дуоденального сосочка

4) Стеноз общего желчного протока развивается чаще всего вследствие его повреждения во время оперативного вмешательства, иногда после извлечения камней из протоков при помощи эндоскопических методик.

5) нарушение тонуса и двигательной функции двенадцатиперстной кишки или непроходимость двенадцатиперстной кишки.

47. Стриктура билиодигестивных анастомозов.

После холедохо- и гепатикоеюностомии возможно развитие стриктуры анастомоза. Необходимость дальнейшего лечения - оперативного или рентгенохирургического - возникает приблизительно в 20-25% случаев. Рецидивы стриктур отмечаются в 65% случаев в течение 2 лет и в 90% случаев в течение 5 лет. Если через 4 года после операции симптомы отсутствуют, вероятность полного излечения составляет 90%. По мере увеличения количества выполненных операций лот показатель снижаемся, однако вероятность успешною исхода после многих попыток коррекции всё-таки существует.

Основные факторы, способствующие рубцеванию билиобилиарного анастомоза: натяжение из-за диастаза концов протока; небольшой диаметр протоков (если не было предшествующей желчной гипертензии); нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте ОЖП, т.к. гепатикохоледох имеет аксиллярный восходящий тип кровоснабжения. 

Клиническими признаками стриктуры билиодигестивного анастомоза являются лихорадка, озноб и желтуха, возможен болевой синдром. Перед этим могут наблюдаться эпизоды гриппоподобного со стояния. Холангит не обязательно свидетельствует о рестенозе и может наблюдаться при внутрипечёночных стриктурах или камнях, а также при неадекватном выделении петли кишки|.

Лабораторное исследование

При обследовании в острой фазе выявляются лейкоцитоз и изменение показателей функции печени, часто с преходящим повышением активности трансаминаз (вследствие кратковременной острой обструкции) и последующим повышением активности щелочной фосфатазы и ГГТП.

Рентгенологическое исследование

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить воздух в жёлчных путях и уточнить локализацию стриктуры. Наличие воздуха в жёлчных путях не обязательно указывает на полную проходимость анастомоза. Расширение протоков, которое можно выявить при УЗИ, часто отсутствует из-за преходящего характера обструкции. Чрескожная чреспечёночная холангиография выявляет стриктуру анастомоза. Тщательное наблюдение за скоростью прохождения контрастного вещества через анастомоз имеет более важное значение, чем более поздние рентгенограммы. При длительной неполной обструкции с рецидивами холангита могут выявляться изменения, характерные для вторичного склерозирующего холангита.Для исследования холедоходуоденоанастомоза может использоваться ЭРХПГ. Другим подходом к анастомозу в области ворог печени является чрескожный доступ через фиксированную под кожей петлю кишки.

Обследование больных с холангитом при нормально функционирующем анастомозе представляет собой чрезвычайно трудную задачу, так как ни один из методов визуализации не выявляет причину холангита.

Лечение стриктуры билиодигестивного анастомоза

Используют оперативные и неоперативные методы лечения. Обычно чрескожный доступ к жёлчным путям является единственно возможным. Важное значение имеет совместная работа группы специалистов - хирургов и рентгенологов.

При хроническом холестазе может потребоваться дополнительное назначение жирорастворимых витаминов.

Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков более чем в 70% случаев осуществляется путем восстановительных операций. Различают несколько видов операций.

I. Операции, восстанавливающие непрерывность и проходимость гепатикохоледоха:

• Резекция стриктуры с анастомозом конец в конец.

• Бужирование стриктуры

• Рассечение стриктуры с последующей пластикой рассеченного дефекта.

• Протезирование дефекта гепатикохоледоха

II. Гепатико (холедохо) дигестивные соустья:

• Гепатико (холедохо) гастростомия

• Гепатико (холедохо) дуоденостомия

• Гепатико (холедохо) еюностомия (рис.4).

III. Анастомозы внутрипеченочных протоков с желудочно-кишечным трактом:

• Гепатохолангиодигестивные соустья

• Гепатодигестивные соустья

IV. Вынужденные операции:

• Холефистулодигестивные соустья

• Наружная холангиостомия