38 Стеноз большого дуоденального сосочка

В 1984 г. Langenbuch впервые сообщил о стенозе боль- шого дуоденального сосочка (БДС) и описал клиническую картину его непроходимости, обусловленную вклиненным камнем. Клинические признаки и патоморфологические изменения при стенозе БДС впервые подробно описали del Valle и Donovan в 1926 г., поэтому указанное заболе- вание называют также болезнью дель Балле—Донована. В настоящее время стенозом БДС страдает не менее 10% больных, подвергшихся холецистэктомии. Различают пер- вичный стеноз БДС, причина которого не совсем ясна, и вторичный, развившийся вследствие повреждений БДС при прохождении камней или нахождения их в ампуле, а также в результате патологических процессов в других от- делах билиарной системы.

Клиническая картина данного заболевания не имеет патогномоничных симптомов и сводится главным образом к синдрому нарушения оттока желчи. Наиболее частым признаком стеноза БДС является боль, которая у большинства больных носит постоянный ноющий характер и локализуется в области правого подреберья и надчревья. Иногда она может быть приступообразной и напоминать таковую при печеночной колике. Нередко боль усиливается при приеме пищи и сопровождается чувством горечи во рту, тошнотой и рвотой. Вторым по частоте важным признаком заболевания является желтуха, которая возникает после приступа болей и носит перемежающийся характер. В большинстве случаев интенсивность желтухи незначительная. Стеноз БДС практически никогда не сопровождается его полной непроходимостью, однако при наличии вклиненного камня желтуха непрерывно нарастает и может иметь высокие показатели (200—300 мкмоль/л). В результате присоединения холангита повышается температура тела. При вовлечении в процесс поджелудочной железы боли сопровождаются амилазурией.

Прежде всего выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости, которая позволяет определить в протоках рентгеноконтрастные камни,дренажи, а иногда и газ (при наличии желчеотводящих анастомозов и внут- ренних желчных свищей).

Для визуализации желчных протоков, особенно при наличии у больных желтухи, в последнее десятилетие наиболее широко применяется эндоскопическая ретрофадная панкреатохолангиография. Для контрастирования протоков используются водорастворимые иодсодержащие препараты (верографин, урофафин, уротраст и др.). К инвазивным методам непосредственного введения контрастного вещества во внутрипеченочные желчные протоки относится чрескожная чреспеченочная холангиография.

Этот метод особенно ценен при использовании тонких и гибких игл Шиба, которые в меньшей степени травмируют печень и не вызывают тяжелых осложнений. В последние годы для этой цели применяются специальные катетеры, проксимальный конец которых остается во внутрипеченочном протоке после извлечения иглы (при пункции она находится в просвете катетера), а наружный выступает над кожей. Этот метод особенно информативен у больных с желтухами, так как дает возможность оценить характер последних, определить уровень препятствия при механической желтухе и осуществить при необходимости ретро- градный отток желчи. Пункция печени производится под контролем УЗИ или компьютерной томографии.

Ведущую роль в оценке состояния играет интраоперационная холангиография. Подогретые до 37°С водорастворимые контрастные вещества вводятся путем пункции гепатикохоледоха. Если его не- возможно идентифицировать, производится чреспеченоч- ная холангиография. Чтобы избежать ошибок при интерпретации рентгенограмм, необходимо делать несколько рентгеновских снимков — до введения спазмолитиков и через 3 мин после этого. Такая методика позволяет исклю- чить возможность принятия спазма БДС за его стеноз.

Основным методом лечения является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.