145. Целомическая киста перикарда (этиология клиника, диагностика, лечение).

истин­ная целомическая киста перикарда представляет собой образова­ние округлой или неправильной грушевидной формы разного диаметра, наполненное прозрачной или бесцветной жидкостью. При травме кисты перикарда содержимое может быть кровянистым, при нагноении — сливкообразным. Стенка перикардиальной кисты состоит из зрелой волокнистой соединительной ткани. Наружный слой стенки кисты перикарда представлен рыхлой соединительной тканью с небольшим коли­чеством сосудов и включением жировых клеток. Внутренняя по­верхность кисты выстлана кубическим эпителием, сходным по строению с мезотелием.

Историческая справка. Впервые кисты перикарда описал Rokitanski (1852). Lambert (1940) ввел термин «целомическая киста перикарда». В 1926 г. Edwards сообщил об успешном удалении большой кисты из грудной полости.

Распространенность. Целомические кисты перикарда составляют 8 — 23% всех медиастинальных образований. Как правило, они наблюдаются в 2 — 3 раза чаще у женщин, в основном в возрасте 20 — 60 лет.

Этиология и патогенез. Большинство авторов про­исхождение врожденных кист перикарда связывают с нарушени­ем эмбриогенеза первичных листков перикарда — перикардиального целома (Willis et зі., 1968; Doygs et al., 1978). Парный перикардиальный целом образуется в конце третьей недели эмбрио­нального развития из первичных выступов (лакун) боковой пла­стинки мезодермы. В процессе развития эмбриональные лакуны удлиняются и соединяются между собой, формируя вначале по­лости, а затем кисты. Высказана гипотеза о возникновении целомической кисты вследствие нарушения эмбриогенеза плевры (теория плеврального заворота Dreme и Kaindride, 1964). Соглас­но этой теории, при формировании плевры происходит отщеп­ление плеврального заворота кардиодиафрагмального угла. В дальнейшем образовавшийся изолированный участок плевры за­полняется жидкостью и превращается в кисту.

Приобретенные кисты перикарда образуются из гематом, а также в процессе перерождения опухолей перикарда.

Классификация. Целомические кисты перикарда под­разделяются (по Б. В. Петровскому с соавт., 1978, с дополнениями):

По прохождению: врожденные и приобретенные (воспали­тельные и травматические). По локализации: расположенные в правом кардиодиафрагмальном углу (60%), в левом кардиодиафрагмальном углу (40%), в переднем средостении на уровне основания сердца — справа и слева, в других отделах средостения. По количеству полостей кист: одно- и многокамерные. По сообщению с полостью перикарда: сообщающиеся с полостью перикарда (собственно перикардиальные, дивертикулы перикарда); связанные с перикардом ножкой, плоскостным сращением (параперикардиальные); отшнуровавшиеся кисты, в том числе и атипично расположенные (экстрапаракардиальные — ис­тинные кисты перикарда). По характеру клинического течения: бессимптомные, неосложненные и осложненные.

КЛИНИКА

Симптомы кисты перикарда. Бессимптомные кисты обна­руживаются только при инструментальном обследовании орга­нов грудной клетки: обзорной рентгенографии, эзофагографии и т. д. При неосложненном течении заболевания длительное время в груди соответственно расположению кист отмечаются боль различной интенсивности, сухой кашель, общая слабость. Паци­ентов с кистами перикарда, локализующимися в кардиодиафрагмальном углу, непосредственно у мест разветвления диафрагмального и блуждающего нервов, беспокоит боль в подреберье, иногда с иррадиацией в шею и лопатку. Клиническая картина становится более выраженной в случае сдавления органов средо­стения (усиливается боль, появляются дисфагия, одышка, циа­ноз), а также нагноения и разрыва кист (развитие плевропульмонального шока, гидроторакса и т. д.).

ДИАГНОСТИКА. Косвенными признаками кист перикарда являются выбухание грудной стенки на месте локализации кис­ты, отставание ее при дыхании, притупление перкуторного зву­ка, ослабление дыхания.

При полипозиционном рентгенологическом исследовании ор­ганов грудной клетки признаком целомической кисты перикарда служит округлая, овальная или грушевидная гомогенная тень с ровным верхненаружным контуром. У больных с многокамерной кистой контур волнистый. Нижняя внутренняя граница кист сливается с тенью пери­карда и диафрагмы. Наиболее часто киста располагается в нижних отделах верхнего сре­достения, в его правом кардиодиафрагмальном углу. Ха­рактерно наличие передаточ­ной пульсации кист. Во время вдоха тень целомической кис­ты несколько суживается и удлиняется, при выдохе — расширяется и утолщается.

На продольных томограммах заметен плавный переход медиастинальной плевры с тени-сердца на выявляемое новообразование, что отличает истинную целомическую кисту от диверти­кулов перикарда.

На компьютерных томограммах плотность кист (5-15) Н, контур четкий, волнистый. В ряде случаев визуализируется тон­костенная капсула. Изменение объема кистозного обра­зования при повороте больного указывает на наличие диверти­кула перикарда.

Дифференциальная диагностика. Дифференци­альная диагностика целомических кист перикарда проводится с опухолями сердца, эхинококковой кистой, врожденной диафрагмальной грыжей, абдоминомедиастинальными липомами.

ЛЕЧЕНИЕ кист перикарда. Целомические кисты перикарда подлежат лече­нию. Обычно киста вылущивается целиком, без повреждения стенок. При больших кистах вначале производится ее пункционное опорожнение, после чего ножка кисты перевязывается.