23.2. Комбинированные радиационные поражения

Комбинированные радиационные поражения (КРП) — это вид поражений, возникающий при одновременном или последовательном воздействии на организм ионизирующих излучений и поражающих факторов нелу­чевой этиологии, приводящем к выходу пострадавшего из строя, нару­шению его трудо- и боеспособности или возникновению выраженных изменений клинико-лабораторных показателей. КРП характеризуются взаимным влиянием на организм всех факторов, участвующих в форми­ровании общего патологического процесса и оказывающих влияние на его течение и исход, и отличаются по своему течению и исходам от изо­лированных поражений теми же факторами.

В зависимости от количества и сочетания этиологических факторов КРП подразделяются на:

• двухфакторные (радиационно-механические, радиационно-терми-ческие, радиационно-химические, радиационно-биологические);

• трехфакторные (радиационно-механо-термические, радиационно-механо-химические, радиационно-механо-биологические, ради-ационно-термо-химические, радиационно-термо-биологические, радиационно-химико-биологические);

• четырехфакторные (радиационно-механо-термо-химические, ра-диационно-механо-термо-биологические, радиационно-механо-хи-мико-биологические, радиационно-термо-химико-биологические);

• пятифакторные (радиационно-механо-термо-химико-биологи-ческие).

КРП могут являться результатом ядерного взрыва, быть следствием техногенных катастроф и террористических актов на объектах ядерной энергетики. В случае применения, наряду с ядерным, биологического и (или) химического оружия возможно возникновение радиационно-био-логических и радиационно-химических КРП или их сочетания.

Наиболее типичными являются КРП, возникающие при одновремен­ном действии поражающих факторов ядерного взрыва, в результате кото­рого могут возникать комбинации острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами. При применении ядерного оружия среднего калибра (20—50 кт) на долю КРП приходится до 60—70% от всех санитарных потерь. При использовании ядерного оружия малых и сверх­малых калибров преимущественно возникают «чистые» у-нейтронные поражения. Однако остающаяся в строю часть облученных может впо­следствии (спустя часы и сутки) получить поражения другими видами оружия. Это может произойти и при ведении боевых действий на следе радиоактивного облака, где также создаются условия для комбинации пролонгированного облучения с огнестрельными ранениями и ожогами огнем пожаров или огнесмесями (напалм, пирогели и т. п.). Кроме того, КРП могут возникать у раненых, обожженных и больных, находящихся на зараженной радиоактивными веществами местности.

Другими словами, возникновение КРП возможно не только в резуль­тате одновременного действия поражающих факторов ядерного взрыва, но и в тех случаях, когда действие ионизирующего излучения предшест­вует нелучевым воздействиям или нелучевые травмы возникают ранее ра­диационных. Вариант «облучение + травма» отличается более тяжелым течением по сравнению с одновременными поражениями или с последо­вательностью «травма + облучение». Следует помнить, что в случае неод­новременного воздействия поражающих факторов комбинированными будут являться только те поражения, при которых время между действием лучевых и нелучевых поражающих факторов не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут уже независимые друг от друга последовательные поражения.

Наиболее характерная особенность КРП — наличие у пострадавшего признаков двух или более патологий. Поскольку ранние (симптомы пер­вичной реакции на облучение) или поздние (признаки разгара ОЛБ) кли­нические проявления радиационной патологии сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общими симптомами ожога, раны, перелома и т. д., формируется своеобразная пестрая клиническая картина радиационных и травматических или ожоговых симптомов (синдромов).

Вторая характерная особенность КРП — преобладание одного, наибо­лее тяжелого и выраженного в конкретный момент патологического про­цесса, вызванного действием одного из этиологических факторов КРП, так называемого «ведущего компонента». Ведущий компонент в клини­ческом смысле определяет наибольшую опасность для жизни и здоровья пострадавших, а в организационном — требует наиболее срочного оказа­ния помощи в данный конкретный момент. По мере развития патологи­ческого процесса вид и значение ведущего компонента могут меняться.

Наконец, третья характерная особенность КРП — взаимовлияние (взаимное отягощение) его нелучевых и лучевых компонентов, проявля­ющееся в виде более тяжелого течения патологического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдельности. В результате леталь­ность при КРП оказывается значительно выше, чем при каждой из со­ставляющих его травм, и превосходит их суммарный эффект.

Следует отметить, что даже изолированное воздействие одного из компонентов КРП, вызвавшее острую лучевую болезнь, обширные или глубокие ожоги, тяжелую механическую травму, нередко приводит к ле­тальному исходу. Это связано с отсутствием эволюционно выработанных механизмов, способных привести к выздоровлению при тяжелом ожоге или механическом повреждении, в результате чего развивающиеся ком­пенсаторно-приспособительные процессы отличаются неустойчивостью и заведомой неэффективностью. Сочетание нескольких поражающих факторов приводит к возникновению качественно нового состояния, ха­рактеризующегося не просто суммированием повреждений, а развитием синдрома взаимного отягощения.

Синдром взаимного отягощения представляет собой усиление (или утя­желение) патологического процесса при воздействии двух и более этио­логических факторов КРП или комплекс симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента КРП, чем это следовало бы ожидать при изолированном течении таких же поражений. Причина его развития состоит в том, что адаптационные процессы при ожоговой и травматической болезни требуют высокой функциональной активности органов и систем, в значительной мере страдающих от воздействия ради­ации. С другой стороны, восстановление организма от радиационной травмы существенно затрудняется вследствие дополнительного инфици­рования, токсемии и других проявлений травматической или ожоговой болезни.

Основной патогенетический механизм развития синдрома взаимного отягощения — ограничение или утрата способности организма противо­стоять инфекции, а также различным токсическим субстратам гистоген­ного и бактериального происхождения вследствие радиационного подав­ления иммунитета. Важную роль в патогенезе этого синдрома играют также генерализованные нарушения метаболизма, приводящие к нару­шению энергообеспечения клеток и недостаточности ряда органов и сис­тем (надпочечниковой, тиреоидной, почечной, печеночной).

Следует помнить, что синдром взаимного отягощения развивается лишь тогда, когда сочетаются компоненты КРП не ниже средней степени тяжести. Существенное значение имеет и очередность различных пора­жающих воздействий, если они произошли не одновременно. Так, если нелучевое повреждение пришлось на период разгара ОЛБ, синдром вза­имного отягощения отличается максимальной выраженностью. При на­несении механической травмы или ожога в период выздоровления от ОЛБ в большинстве случаев синдром взаимного отягощения не возника­ет. В случае если нетяжелая механическая травма предшествует лучевому поражению, нередко отмечается более легкое течение ОЛБ. Это феномен объясняется тем, что предварительно нанесенная легкая травма вызывает активацию неспецифических адаптационных механизмов и, как следст­вие, повышает устойчивость организма к радиационному воздействию.

В случае развития синдрома взаимного отягощения большей тяже­стью отличается клиническое течение каждого из компонентов КРП. По сравнению с «чистыми» радиационными поражениями клиническое те­чение КРП отличается отсутствием скрытого периода (он' «заполнен» клинической картиной нелучевых компонентов), раньше наступает и бо­лее тяжело протекает период разгара, в случае выздоровления дольше длится восстановительный период. Доза облучения, при которой можно рассчитывать на благоприятный исход, снижается в 1,5—2 раза. С другой стороны, для травматической и ожоговой болезни при КРП характерно более тяжелое клиническое течение, увеличение зон некроза ран, замед­ление репаративных процессов, закономерное развитие раневой инфек­ции и частая ее генерализация. К другим клиническим проявлениям син­дрома взаимного отягощения относятся:

• более частое возникновение и более тяжелое течение ожогового и (или) травматического шока, осложнений постшокового периода;

• более раннее развитие и более тяжелое течение основных синд­ромов периода разгара ОЛБ — панцитопенического, инфекци­онного, геморрагического;

• увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склонность к генерализации инфекции, развитию сепсиса;

• замедленное течение процессов регенерации поврежденных ор­ганов и тканей.

Несмотря на пестроту клинической картины КРП, обусловленную наличием проявлений сразу нескольких патологических процессов, в ней, как правило, в каждый конкретный момент удается выделить веду­щий компонент, определяющий, в основном, клиническую картину по­ражения и тяжесть состояния пострадавшего. С течением времени проис­ходит смена ведущего компонента и, как следствие этого, изменяются проявления клинической картины КРП. Однако, несмотря на то что его внешние проявления динамично меняются, этот процесс с начала и до исхода развивается по единому механизму, что позволяет выделить в кли­нической картине КРП четыре периода.

1. Острый период, или период первичных реакций на лучевые и нелу­чевые травмы, развивается в первые часы и сутки после воздействия эти­ологических факторов КРП. Этот период представлен главным образом клиническими проявлениями нелучевых компонентов КРП: у постра­давших развивается травматический или ожоговый шок с выраженным болевым синдромом, массивной кровопотерей, острой дыхательной не­достаточностью, очаговыми и общемозговыми неврологическими нару­шениями. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота и др.) обычно маскируются более ярко выраженной симптоматикой нелу­чевых компонентов. Более характерны для нелучевых, чем для радиаци­онных поражений, и ранние гематологические сдвиги: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (при массивной кровопотере), гемоконцентрация (при обширных ожогах или синдроме длительного сдавливания). Важ­ным диагностическим признаком КРП является возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения, в то время как при «чистых» ожо­гах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.

2. Период преобладания нелучевых компонентов соответствует раннему постшоковому периоду травматической болезни или периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Однако вследствие развития син­дрома взаимного отягощения у пострадавших чаще развиваются и тяже­лее протекают характерные для этих периодов осложнения (респиратор­ный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, острая почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания) и более выражена постгеморрагическая анемия. В случае доста­точной длительности скрытого периода ОЛБ (при ОЛБ легкой или сред­ней степени тяжести) и нетяжелого течения нелучевых травм или ожогов в течение второго периода КРП возможно даже полное заживление ран. В то же время к концу этого периода у пострадавших обычно развиваются характерные для лучевых поражений гематологические изменения: лей­коцитоз сменяется лейкопенией, нарастает лимфопения. Именно в этот период и формируются наиболее серьезные патогенетические механизмы синдрома взаимного отягощения.

3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется преобла­данием симптомов, типичных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется синдром взаимного отягощения: усугубляются как признаки лучевого панцитопенического синдрома, инфекционных осложнений и кровоточивости, так и выраженность нелучевых компо­нентов КРП. На фоне замедления регенерации ран развивается раневая инфекция, возрастает вероятность возникновения токсико-септических осложнений и вторичных кровотечений, отмечается повышенная рани­мость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется демаркация некротизированных участков обожженной кожи, прогрессирует полиор­ганная недостаточность. Накапливаясь уже во втором периоде КРП, в пе­риоде преобладания лучевого компонента эти изменения значительно увеличивают риск смертельных исходов. Третий период клинического те­чения КРП обычно является критическим.

4. Период восстановления характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением иммунитета, появлением положительной динамики заживления ран, переломов, ожогов. Вместе с тем многие последствия нелучевых травм (трофические язвы, остеомие­лит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т. п.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь отрицательно сказывается на эффективности лечения по­страдавших и увеличивает сроки их нетрудоспособности.

Диагностика КРП заключается в установлении характера и локализа­ции, оценке степени тяжести механической и ожоговой травм, выявле­нии и установлении степени тяжести радиационного воздействия. При этом используются данные анамнеза, объективного обследования и лабо­раторных исследований.

В остром периоде основной проблемой в диагностике КРП является индикация и определение дозовых параметров лучевого компонента. Ин­дикация лучевого поражения осуществляется на основании данных ана­мнеза (нахождение пострадавшего в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или радиационной катастрофы), данных физической и биологической дозиметрии, в частности, времени появления и выражен­ности симптомов первичной реакции, особенно рвоты. Ориентировочные данные о частоте и сроках возникновения клинических проявлений эме-тической реакции в случае КРП представлены в табл. 74. Диагноз КРП уточняется по гематологическим показателям облучения (лимфопения, лейкопения), при возможности должны быть проведены кариологические и цитологические исследования.

Таблица 74

Ожидаемая частота и характеристика радиационно индуцированной эметической реакции при комбинированных радиационных поражениях (по Бритуну А. И. и др., 1992)

Дозы облуче­ния при КРП, Гр	Характеристика эметической реакции
0,8-1,2	Однократная рвота у 10% пораженных. Возникает в течение первых суток
1,2-1,7	Однократнвя или повторная рвота у 25% пораженных. Возниквет через 12-24ч
1,7-2,2	Повторная рвота у 50% пораженных. Возникает через 6-12 ч
2,2-3,3	Частая многократная рвота у 70-90% пораженных. Возникает через 4-6 ч
3,3-4,5	Неукротимая рвота у 100% пораженных. Возникает через 2-3 ч
Более 4,5	Неукротимая рвота у 100% порвженных. Возникает через 0,5-1 ч. Могут отмечаться расстройства гемодинамики (коллапс)

Кроме этого, важным признаком КРП является несоответствие кли­нической симптоматики и общей тяжести состояния характеру и степени тяжести нелучевых травм. В качестве примера в табл. 75 представлена за­висимость степени тяжести КРП от площади термического ожога и сте­пени тяжести острой лучевой болезни.

Таблица 75

Прогнозируемая тяжесть комбинированного радиационно-термического поражения в зависимости от степени тяжести острой лучевой болезни и площади глубокого термического ожога (по Селидовкину Г. Д., Гусеву И. А., 2001)

Степень тяжести ОЛБ	Площадь глубокого термического ожога, % от площади поверхности тела
I	Менее 10	10-20	20-30	Более 30
II—IV	Менее 1	1-5	Более 10
Степень тяжести КРП	I (легкая)	II (средняя)	III (тяжелая)	IV (крайне тяжелая)

Мероприятия медицинской защиты при КРП включают комплексное применение средств противолучевой защиты и методов оказания помо­щи при нелучевой травме.

На передовых этапах эвакуации при оказании первой и доврачебной помощи наличие или отсутствие радиационного поражения существен­ным образом не сказывается на обычном объеме мероприятий. В дополне­ние к обычному перечню внутрь вводятся противорвотные средства, при угрозе инкорпорации радиоактивных веществ — надевается респиратор.

На этапе первой врачебной помощи внутрипунктовая сортировка предусматривает выделение трех групп пострадавших:

• легкопораженные: не нуждающиеся, либо нуждающиеся в мини­мальной помощи на данном этапе;

• нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи с последу­ющей эвакуацией на этап квалифицированной или специализи­рованной помощи;

• пораженные в крайне тяжелом состоянии, которым показана то­лько симптоматическая терапия.

К обычному объему мероприятий первой врачебной помощи, определя­емому характером и тяжестью нелучевых повреждений, добавляется прове­дение частичной санитарной обработки, смена повязок, загрязненных ра­диоактивными веществами, купирование проявлений первичной реакции.

Основные принципы медицинской сортировки при оказании квали­фицированной и специализированной медицинской помощи совпадают. Только на этих этапах появляется возможность произвести исчерпываю­щую медицинскую сортировку по всем группам пораженных с КРП. Сле­дует помнить, что пострадавшие с КРП легкой степени тяжести не нужда­ются в специализированном лечении, а пострадавшие с крайне тяжелыми поражениями направляются для оказания симптоматической помощи.

Ключевым моментом лечения КРП является использование скрытого периода острой лучевой болезни для проведения хирургических мероприя­тий, что обусловлено невозможностью длительного открытого ведения ран и необходимостью добиться их заживления до начала периода разгара ОЛБ.

В первом периоде КРП (первичной реакции на лучевые и нелучевые травмы) основные усилия должны быть направлены на ликвидацию по­следствий нелучевых повреждений и профилактику их осложнений. С этой целью проводятся мероприятия, направленные на восстановление внешнего дыхания, окончательную остановку кровотечения, обезболива­ние, иммобилизацию, профилактику раневой инфекции и т. д., а если имеются признаки первичной реакции на облучение, необходимо их ку­пировать с помощью противорвотных препаратов. Во втором периоде (преобладания нелучевых компонентов) проводится первичная хирурги­ческая обработка ран и открытых переломов, лечение ожогов, а также все мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи, выполнение которых не может быть отсрочено до завершения периода разгара ОЛБ. В третьем периоде КРП (преобладания лучевого компонента) проводятся медицинские мероприятия, направленные на борьбу с панцитопеническим, инфекционным и геморрагическим синд­ромами. Хирургические вмешательства выполняются только по жизнен­ным показаниям (наружные и внутренние кровотечения, перфорации полых органов и т. д.). В четвертом периоде (восстановления) осуществ­ляется патогенетическая и симптоматическая терапия остаточных явле­ний лучевого поражения и лечение последствий нелучевых травм.

Часть Ш

СРЕДСТВА И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ХИМИЧЕСКИХ И РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ