Общий адаптационный синдром

Под влиянием любого повреждающего агента (боль, охлаждение, различные патогенные микроорганизмы, токсины, яды, гипоксия, пе­регревание, даже тяжелое физическое переутомление и многое дру­гое) в организме развиваются изменения жизнедеятельности, как специфические для этого агента (возможность нозологического ди­агноза), так и неспецифические, наблюдающиеся при любом повреж­дении - стрессе.

Совокупность неспецифических реакций, направленных на вос­становление гомеостаза, Г.Селье назвал состоянием стресса, напря­жения.

Стресс - это неспецифическая реакция организма на действие чрезвычайных раздражителей разной природы ("стрессоров"), вызы­вающих напряжение функций и систем, и, обеспечивающая мобилиза­цию резервных возможностей организма, что позволяет сохранить гомеостаз и адаптироваться к изменившимся условиям. Эту реакцию называют еще общим адаптационным синдромом.

Г.Селье доказал, что решающую роль в реализации адаптацион­ного синдрома играет резкое повышение функциональной активности системы аденогипофиз - кора надпочечников. В дальнейшем было по­казано, что вовлечение гипофиза происходит через первичную акти­вацию гипоталамуса и выделение его нейропептидов, стимулирующих секрецию тропных гормонов. Тиреотропин активирует кору надпочеч­ников, а глюкокортикоиды обусловливают все главные проявления стресс-реакции.

Классические неспецифические измененияпри эксперименталь­ном стрессе ("триада"):

- гипертрофия коркового вещества надпочечников,

- инволюция тимуса и других лимфоидных органов ,

- геморрагические пептические язвы слизистой желудка.

Кроме того, наблюдается снижение содержания эозинофилов в крови, обеднение липидами клеток коры надпочечников, резкое пре­обладание катаболических проявлений в обмене, газодинамические нарушения и многое другое (подробнее ниже).

Адаптивный синдром складывается из трех стадий.

1. Реакция тревоги (аларм-реакция) происходит через две фазы:

а) фаза шока;

б) фаза противошока.

2. Стадия резистентности (адаптации).

3. Стадия истощения.

Реакция тревоги.

Фаза шока:развивается сразу же после повреждающего стрессового воздействия. Ее проявления: мышечная астения, артериаль­ная гипотензия, снижение ОЦК и сгущение крови, повышение прони­цаемости капилляров, гипотермия, гипогликемия, нарастающий ката­болизм - азотемия, отрицательный азотистый баланс, обратное раз­витие лимфоидной ткани, снижение эозинофилов и лимфоцитов, и нарастание нейтрофилов - регенеративный сдвиг (изменения соста­ва крови могут захватывать и фазу противошока), острые пептические язвы ЖКТ.

Фаза противошоканаступает, когда реализуется реакция ко­ры надпочечников. Наблюдается увеличение массы, митотическая активность и пролиферация клеток пучковой зоны. Нарастание глюкокортикоидов повышает (совместно с катехоламинами) мышечный и сосудистый тонус, увеличивает АД и ОЦК, стимулирует антигистаминовую активность, наращивает уровень глюкозы в крови, активи­рует энергетические ресурсы организма и симпато-адреналовую си­стему - как систему адаптационно-трофическую.

Стадия адаптации, резистентности.Характеризуется гипертрофией коры надпочечников, устойчи­вым повышением секреции глюкокортикоидов.

Нормализуется и стабилизируется гемодинамика.

Направленность обменных процессов четко смещается в сторону анаболизма. Может увеличиваться мышечная масса и вес.

Нормализуется формула крови, в начале стадии количество эозинофилов может несколько превысить нормальное .

Повышается неспецифическая устойчивость организма, т.е. организм без вреда для себя переносит достаточно жесткие воздей­ствия не только агента, обусловившего данную стрессовую реакцию, но и любого другого стрессора (эффект "тренировки", закаливания, "привыкания", адаптации).

Стадия истощения.Если сильное повреждающее воздействие осуществляется доста­точно длительно - может наступить стадия истощения.

Перенапряжение коры надпочечников постепенно приводит к снижению выработки глюкокортикоидов и атрофии секреторной ткани.

Вновь снижается тонус и масса скелетных мыши. Растет гематокрит, падает ОЦК и АД.

Опять начинает преобладать катаболизм, падает вес больного.

Если стрессор продолжает действовать - больной погибает.

В этой стадии утрачивается способность к адаптации и сни­жается резистентность не только к первично действующему фактору, но и к любым повреждающим воздействиям.

Понятно, что организмов, у которых система гипоталамус - гипо­физ - надпочечники не функционирует, крайне чувствительны к лю­бым болезнетворным факторам. Они погибают при минимальных, напри­мер, операционных травмах, небольших кровопотерях, от таких коли­честв токсических веществ, которые в десятки раз меньше доз, вполне переносимых для нормального организма.

Типовые формы патологии надпочечников

Типовые формы патологии надпочечников подразделяются на две большие группы: гиперфункциональныеигипофункциональные состояния.

Гиперфункциональные состояния:

- Кора надпочечников. К гиперфункциональным состояниям коры надпочечников относятся синдромы гиперальдостеронизма, гиперкортизолизма и адреногенитальный синдром.

- Мозговая часть надпочечников. Гиперкатехоламинемия, как правило, наблюдается при опухоли из хромаффинных клеток –феохромоцитома.

Гипофункциональные состояния.К гипофункциональным состояниям относится недостаточность коры надпочечников (например, болезнь Аддисона и гипоальдостеронизм).

Гиперальдостеронизм

Гиперальдостеронизм – общее название синдромов, возникающих вследствие гиперсекреции или нарушений обмена альдостерона и характеризующихся наличием отеков, асцита, гипокалиемии и реноваскулярной артериальной гипертензии.

Синдром гиперальдостеронизма может быть первичным или вторичным. В некоторых случаях развивается псевдогиперальдостеронизм.

Первичный гиперальдостеронизм.

Причины: альдостеронпродуцирующая аденома клубочковой зоны коры одного из надпочечников, первичная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников. При этих состояниях развивается синдром Конна (около 80% всех случаев первичного гиперальдостеронизма). Синдром Кона – расстройство, вызывающее чрезмерную секрецию альдостерона и характеризующееся головными болями, полиурией, слабостью, артериальной гипертензией, гипокалиемическим алкалозом, гиперволемией и пониженной активностью ренина.

Проявления и механизмы гиперальдостеронизма.

1. Высокий уровень альдостерона в крови в связи с его гиперпродукцией в клубочковой зоне коры надпочечников.

2. снижение содержания (активности) ренина и ангиотензина II в плазме крови. Является результатом подавления активности ренин-ангиотензиновой системы в условиях гиперальдостеронизма и гиперволемии, потенцирующей торможение синтеза и секреции ренина.

3. Гипернатриемия и гипокалиемия вследствие активации реабсорбции Naи стимуляции экскреции К в канальцах почек в результате непосредственного влияния на них избытка альдостерона.

4. Артериальная гипертензия. Развивается вследствие увеличения концентрации Na в плазме крови (гиперосмия), что обусловливает цепь следующих явлений: активация осморецепторов и стимуляция секреции АДГ в задней доле гипофиза → повышение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек, пропорциональное гиперосмии → увеличение ОЦК в суженном сосудистом русле → увеличение сердечного выброса и повышение АД.

5. Снижение остроты зрения (иногда слепота). Механизм: нарушение кровоснабжения сетчатки глаза в связи с изменениями в ее микрососудах (утолщение стенки, микроаневризмы, повышенная извитость) и расстройствами микрогемоциркуляции (замедление тока крови, ишемия, стаз).

6. Нарушения функции почек: гипостенурия (из-за низкого содержания Naв моче), олигурия на начальном этапе болезни (в связи с повышенной реабсорбцией Na), полиурия и никтурия на последующих этапах заболевания, протеинурия. Указанные изменения являются результатом дистрофии эпителия почечных канальцев и гипосенситизации рецепторов эпителия канальцев почек к АДГ вследствие снижения уровня К в клетках.

7. Расстройства нервно-мышечной возбудимости: парестезии, мышечная слабость и гипотония, судороги, вялые (нейрогенные) параличи. Механизмы: гипернатриемия, увеличение уровня Na в миоцитах и нервных клетках, гипокалиемия, дефицит К в клетках, алкалоз. Указанные отклонения приводят к нарушениям электрогенеза и дистрофическим изменениям.

Вторичный гиперальдостеронизм

Причины вторичного гиперальдостеронизма– состояния, вызывающие снижение ОЦК и/или АД. Это обусловливает активацию ренин-ангиотензиновой системы и вторично – гиперподукцию альдостерона обоими надпочечниками. Наиболее часто к этому приводят сердечная недостаточность, нефроз (с гипоальбуминемией), сопровождающиеся ишемией почечной ткани гломерулонефрит, гидронефроз, нефросклероз, цирроз печени, полиурия.

Последствия. Названные и другие состояния приводят к стимуляции синтеза ренина и избыточному образованию ангиотензина (в отличие от первичного гиперальдостеронизма!).

Проявления вторичного гиперальдостеронизма и их механизмы: высокий уровень альдостерона в крови, повышенная активность ренина плазмы крови. Другие проявления аналогичны тем, которые наблюдаются при первичном альдостеронизме.

Гиперкортизолизм

Синдромы гиперкортизолизма (гиперкортицизма) возникают в результате существенного увеличения уровня глюкокортикоидов (в первую очередь - кортизола) в крови.

Виды и причины гиперкортицизма

Синдром Иценко-Кушинга.Характеризуется высоким уровнем кортизола в крови при низком содержании в ней АКТГ. Обусловлен гиперпродукцией глюкокортикоидов в пучковой зоне коры надпочечников.

Болезнь Иценко-Кушинга. Характеризуется высоким уровнем в крови и АКТГ, и глюкокортикоидов.

Синдромы эктопической (гетеротопной) гиперсекреции АКТГ.

Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга. Развивается при длительном введении в организм препаратов глюкокортикоидов с лечебной целью. При этом, как правило, наблюдается гипотрофия коркового вещества обоих надпочечников.

Основные проявления гиперкортицизма

Артериальная гипертензия. Выявляется в среднем у 75 % пациентов с гиперкортизолизмом. Причины: сосудистые и другие эффекты кортизола (включая задержку натрия), увеличение выработки альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечника и его уровня в крови (наблюдается при опухолях, гипертрофии и гиперплазии коры надпочечников с поражением клубочковой и пучковой его зон).

Кушингоидная внешность. Наблюдается не менее чем у 85-90% пациентов. При избыточном образовании жира происходит его перераспределение с накоплением в области шеи («бизоний горб»), живота и груди при уменьшении жира на конечностях. Лицо при этом приобретает округлую – лунообразную форму.

Мышечная слабость, гиподинамия. Наблюдаются более чем у 80% пациентов.

Причины: гипокалиемия, уменьшение внутриклеточного К и увеличение внутриклеточного Na, снижение содержания глюкозы в мышечных волокнах (обусловлено контринсулярным эффектом избытка кортизола), дистрофические изменения скелетных мышц.

Остеопороз. Выявляется почти у 75% больных. Обусловлен повышенным метаболизмом кости и ингибирующим действием кортизола на синтез коллагена и всасывания кальция. Механизмы: увеличение каткаболизма белков костной ткани, торможения протеосинтеза в костях, нарушения фиксации кальция белковой матрицей костей.

Гипергликемия и нередко – СД. Выявляются соответственно примерно у 75 и 20% пациентов с гиперкортизолизмом. Причина: контринсулярные эффекты избытка кортизола.

Наличие крсных-багровых или фиолетовых «полос растяжения»- стрий на коже (чаще на животе, плечах, бедрах, молочных железах). Наблюдается более чем у половины пациентов. Механизмы:активация катаболизма белков и угнетение протеосинтеза в коже. Это ведет к дефициту в коже коллагена, эластина и других белков, формирующих структуры кожи; просвечивание в области стрий микрососудов подкожной клетчатки. Багровый или фиолетовый цвет стрий обусловлен застоем венозной крови в микрососудах клетчатки.

Снижение противоинфекционной устойчивости организма. У пациентов с гиперкотизолизмом часто развиваются пиелонефриты, циститы, гнойничковые поражения кожи, трахеобронхиты и др. Причина: иммунодепрессия, вызванная избытком глюкокортикоидов.

Адреногенитальный синдром

Адреногенитальный синдром– патологическое состояние, обусловленное дисфункцией коры надпочечников (чрезмерная секреция андрогенов) и проявляющееся признаками вирилизации.Практически все случаи адреногенитального синдрома – врожденные.

Синдром обусловлен недостаточностью одного из ферментов, необходимых для синтеза кортизола. Дефицит кортизола стимулирует выработку АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и избыточной продукции АКТГ-зависимых стероидов, синтез которых при данной недостаточности фермента не нарушен (в основном надпочечниковых андрогенов – дегидроэпиандростерона, андростендиона и тестостерона).

Виды.

Врожденный андрогенитальный синдром.Встречается в 95% случаев гиперплазии надпочечников.Клинические варианты:

а) Вирильная форма – простая (неосложненная) вирилизирующая форма.

б) Сольтеряющая форма – вирилизм с гипотензивным синдромом.

в) Гипертензивная форма – вирилизм с гипертензивным синдромом.

Приобретенный адреногенитальный синдром.

Причина:андростерома – доброкачественная или злокачественная опухоль, развившаяся из аденоцитов сетчатой зоны коры надпочечников. Такие опухоли синтезируют избыточное количество андрогенов. Андростерома может развиться в любом возрасте.

Проявления приобретенного адреногенитального синдрома могут отличатсья от врожденных форм нормальным или незначительным повышением содержания в крови АКТГ. В зависимости от того, какие гормоны преобладают, расстрой­ства развивается по изосексуальнсму (в направлении, соответствую­щем полу больного) или гетеросексуальному (когда изменения соот­ветствуют противоположному полу) типу.

Изосексуальные расстройства в большинстве случаев проявля­ются преждевременным половым созреванием: в детском возрасте у девочек появляются месячные, у мальчиков – потенция, соответст­вующее сексуальное поведение в обоих случаях при детском уровне развития интеллекта.

Гетеросексуальный тип чаще всего проявляется у женщин, как следствие избыточной секреции андрогенов

Проявления.

1.Общие проявлния:

- Врожденная вирилизация наружных половых органов у девочек(пенисообразный клитор, мошонкообразные большие половые губы). Внутренние половые органы под влиянием андрогенов не миняется: матка и яичники развиваются, как правило, в соответствии с возрастной нормой. Этот признак обозначают также как женский псевдогермафродитизм, или вирилизм по гетеросексуальному типу. Причина: избыток в организме андрогенов, вызывающих маскулинизацию наружных гениталий.

- Макросомия(увеличенные масса тела и рост новорожденных). Наблюдается как у девочек, так и у мальчиков. В первые годы жизни больные дети растут быстрее, чем их сверстники. Однако в 12-14 лет эпифизарный рост трубчатых костей прекращается и такие дети остаются низкорослыми, непропорционального телосложения, с сильно развитой мускулатурой. Причина: анаболическое действие андрогенов.

- Гирсутизм– рост волос на теле по мужскому типу – ранний признак вирилизма (он может появиться в возрасте 2-5 лет) в виде избыточного оволосения: на лице (усы, борода), лобке, в подмышечных впадинах, на груди, спине, конечностях Причина: гиперпродукция андрогенов, реализация их эффектов.

- Маскулинизация– развитие мужских вторичных половых признаков у индивидов генетически женского пола. Это проявляется атрофией (гипотрофией) молочных желез и матки, различными нарушениями менструального цикла или отсутствие менструации, телосложение по мужскому типу, низким голосом, изменением поведения ( по «мужскому типу»): появление властолюбия, стремления к лидерству, увлечение техникой, мужскими видами развлечений и тп. Причина: высокий уровень андрогенов в крови и их действие на ткани и клетки – мишени.

- Раннее ложное половое созреваниемальчиков по изосексуальному типу. Проявляется преждевременным формированием вторичных половых признаков наружных половых органов, с сохранением темпа развития половых желез, свойственного данному возрасту ( отсутствие сперматогенеза) и изменением телосложения (низкий рост, сильно развитая мускулатура, короткие мускулистые ноги- феномен «ребенок-Геркулес»).

2. Проявления, свойственные сольтеряющим формам.

Артериальная гипотензия– стойкое снижение АД ниже нормы. Нередко отмечается коллапс. Причины: гипонатриемия, гиперкалиемия, гиповолемия, гипогидратация организма в следствие дефицита альдостерона и его эффектов по регуляции вводно-солевого обмена.

3.Проявления, характерные для гипертензивной формы.

Артериальная гипертензия– стойкое увеличение АД выше нормы. Причины: избыток в крови минералокортикоида 11-дезоксикортикостерона пр недостаточности 11-гидроксилазы.

Гиперкатехоламинемия.

Гиперкатехоламинемия наблюдается при опухоли из хромоффинных клеток - феохромоцитомах, развивающихся как изолированно, так и при некоторых формах семейного полиэндокринного аденоматоза.

Надпочечниковая недостаточность.

Гипофункциональные состояния надпочечников обозначают как надпочечниковая недостаточность.

Удаление надпочечников приводит к смерти большинства живот­ных при явлениях адинамии, гипо- или изоосмотического обезвожи­вания, острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В клинических условиях проявления надпочечниковой недоста­точности могут иметь различное происхождение.

1. Надпочечниковая недостаточность может развиться вторич­но, вследствие нарушения центральной регуляции. Например, при поражении гипоталамуса или передней доли гипофиза, а также при чрезмерном введении надпочечниковых гормонов с лечебной цепью ("синдром отмены").

Во всех указанных случаях возникает дефицит кортикотропина (по старой терминологии АКТГ).

2. К надпочечниковой недостаточности приводят непосредствен­ные повреждения ткани надпочечников или дефицит в клетках надпо­чечников ферментов, необходимых для биосинтеза надпочечниковых гормонов.

3. Могут играть определенную роль и периферические механиз­мы, например, нарушение метаболизма гормонов в гепатоцитах при болезнях печени. Это может привести к нарушениям обратной связи в регуляции коры надпочечников, и к последующей их недостаточ­ности.

В клинических условиях кортикостероидную недостаточность принято классифицировать как первичную и вторичную, острую и хро­ническую, абсолютную и относительную, тотальную и парциальную.

Первичная зависит от поражения самих надпочечников, вторич­ная - вследствие дефицита кортикотропина.

Абсолютная - проявляющаяся даже в состоянии покоя, относи­тельная проявляется только в состоянии напряжения, при воздейст­виях каких-то повреждающих факторов.

Тотальная - обусловленная дефицитом всех кортикостероидов, парциальная - выпадением какого-либо одного из корковых гормо­нов.

Среди множества состояний сопровождающихся надпочечниковой недостаточностью, наибольшее клиническое значение имеют болезнь Аддисона,надпочечниковый криз, синдром Уотерхауса – Фридерихсеннаигипоальдостеронизм.

Болезнь Аддисона.

Болезнь Аддисона( «бронзовая болезнь»)– хроническая первичная недостаточность коры надпочечников, возникает при двустороннем поражении надпочечников, приводящем к их недостаточности, т.е. уменьшению (или прекращению) секреции глюкокортикоидов и минералокортикоидов.

В 80% случаев причины заболевания – аутоагрессивный процесс, за ним по частоте следует туберкулез. Как синдром хроническая недостаточность коры надпочечников присутствует при множестве наследуемых заболеваний.

Различают первичную, вторичную и ятрогенную формы болезниАддисона.

- Первичная форма(железистая, надпочечниковая) болезнь Аддисона обусловлена поражением надпочечников, сопровождающимся гибелью их клеток ( преимущественно коркового вещества) и дефицитом кортикостероидов.

- Вторичная форма( центрогенная, гипоталамо-гипофизарная), вызвана центрогенными расстройствами в системе нейроэндокринной регуляции – поражением гипоталамуса и/или гипофиза. Это сопровождается дефицитом кортиколиберина и /или АКТГ.

- Ятрогенная формаболезни Аддисона является следствием прекращения введения в организм кортикостероидов после длительного их применения с лечебной целью. Развивающееся при этом состоянии обозначают как «синдром отмены кортикостероидов» или ятрогенная надпочечниковая недостаточность. Обусловлена продолжительным угнетением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и атрофии коры надпочечников. Главным провоцирующим фактором ятрогенной надпочечниковой недостаточности является стресс, особенно затянувшийся.

Проявления

1.Мышечная слабость, утомляемость.

Механизмы.

▪ Дисбаланс ионов в биологических жидкостях и мышцах: уменьшение Na⁺, избыток К⁺; нарушение транслокации Са²⁺через плазматическую мембрану, мембраны саркоплазматической сети и митохондрий в мышцах. Причина: недостаточность альдостерона.

▪ Гипогликемия, дефицит глюкозы в миоцитах. Недостаточность их энергообеспечения. Причина: недостаточность глюкокортикоидов.

▪ Уменьшение массы миоцитов, дистрофические изменения в них. Причина6 недостаточность анаболического эффекта надпочечниковых андрогенов.

2. Артериальная гипотензия.

3. Полиурия.

Механизм: снижение реабсорбции жидкости в канальцах почек вследствие гипоальдостеронизма.

4. Гипогидратация организма и гемоконцентрация.

Причина этих проявлений – снижение объема жидкости в сосудистом русле, приводящее к гиповолемии.

5. Нарушение полостного и мембранного пищеварения, нередко приводящее к развитию синдрома мальабсорбции. Причины:недостаточность секреции желудочного и кишечного соков, обусловленная нарушениями кровоснабжения стенок желудка и кишечника, а также дефицитом кортикостероидов, и профузные поносы.Механизмы: - экскреция избыточного количества Na⁺в просвет кишечника в связи с гипоальдостеронизмом, повышение осмоляльности кишечного содержимого, что вызывает транспорт жидкости в кишечник и осмотический понос. При этом теряется на только жидкость, но и питательные вещества, не всосавшиеся через стенку кишечника.

6. Гипогликемия. Причина: дефицит глюкокортикоидов, приводящий к торможению глюконеогенеза.

7. Гиперпигментация кожи и слизистых. Характерны для первичной надпочечниковой недостаточности, при которой гипофиз не поражен. Механизм: повышение ( в условиях дефицита кортизола) секреции аденогипофизом как АКТГ, так и меланоцитостимулирующего гормона.

8. Уменьшение оволосения тела, особенно в подмышечной области и на лобке. Причина: недостаточность надпочечниковых андрогенов.

Надпочечниковый криз.

К острой недостаточности коры надпочечников относятся гипоадреналовый(надпочечниковый) криз иадиссонов криз– осложнение болезни Адиссона.

Причины:

1.Разрушение обоих надпочечников при травме (например, при автомобильной катастрофе, падение с большой высоты, попадание под завалы).

2.Двустороннее кровоизлияние в мозговое вещество и ткань коры надпочечников ( например, в родах, при передозировке гепарина, остро или молниеносно протекающем сепсисе). В последнем случае говорят о синдроме Уотерхауса- Фридриксена.

3.Удаление надпочечника, пораженного гормонпродуцирующей опухолью. Недостаточность развивается в результате гипо- или атрофии коркового вещества второго надпочечника.

Проявления острой недостаточности коры надпочечников.

Острая гипотензия. Причины: острая недостаточность катехоламинов, дефицит минералокортикоидов и гиповолемия. Указанные факторы вызывают снижение сердечного выброса, тонуса сосудов и снижение ОЦК.

Гипогидратация организма. Причины: недостаток минералокортикоидов (обусловливает потерю организмом натрия и воды) , рвота (особенно выражена при тяжелых инфекциях и интоксикациях).

Нарастающая недостаточность кровообращения(центрального, органно-тканевого, микрогемоциркуляции). Причины: острая сердечная недостаточность, снижение тонуса ГМК стенки артериальных сосудов, уменьшение ОЦК. Каждое из названных изменений само по себе и, особенно, в совокупности нередко приводит к коллапсу и обморокам. Острая тяжелая недостаточность кровообращения является главной причиной смерти большинства пациентов с гипоадреналовым кризом.

По преобладающим клиническим проявлениям выделяют сердечно­сосудистую, желудочно-кишечную, менинго-энцефальную и смешанную формы.

Гипоальдостеронизм.

Гипоальдостеронизм-патологическое состояние вследствие недостаточной продукции альдостерона. Может быть изолированным, сочетаться с дефицитом других кортикостероидов (например, при болезни Адиссона или адреногенитальном синдроме) или вызываться снижением чувствительности рецепторов к действию альдостерона, синтез которого не нарушен ( псевдогипоальдостеронизм).

Различают первичный и вторичний гипоальдостеронизм. В обоих случаях недостаточность альдостерона приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах и повышению реабсорбции калия и хлора с развитием метаболического ацидоза.

Первичный гипоальдостеронизм. Обусловлен недостаточностью двух ферментных систем: 18-оксидазы и 18-гидрогсилазы.

Вторичний гипоальдостеронизмсвязан с недостаточной продукцией ренина почками или сниженной его активностью ( гипоренинемический) .

Проявления гипоальдостеронизма.

1.Гипонатриемия.

2.Гиперкалиемия.

3.Артериальная гипотензия.

4 Брадикардия

5 Мышечная слабость, утомляемость.

Патофизиология щитовидной железы

Щитовидная железа секретирует йодсодержащие гормоны ( трийодтиронин-Т₃и тироксин-Т₄) и пептидный гормон кальцитонин.

Кальцитонин (тиреокальцитонин) вырабатывают светлые клетки щитовидной железы. Функциональный антогонист кальцитонина- паратиреокрин (паратиреоидный гормон, ПТГ) синтезируется в главных клетках паращитовидных желез.

Йодсодержащие гормоны вырабатывают эпителиальные клетки стенки фолликулов. Фолликулярные клетки щитовидной железы и секретируемые ими гормоны относятся к системе «гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа» .

Гипертиреоз

Причины и механизм развития

1. В основе заболевания могут лежать нарушения центральной регуляции функций щитовидной железы.

В клинике отчетливо прослеживается "психический фактор" - связь тиреотоксикоза с эмоциональным напряжением, стрессовыми ситуациями, невротическими состояниями.

У 15-20% больных выявляются инфекционные и вирусные пораже­ния диэнцефальной области.

Большую частоту тиреотоксикозов у женщин связывают с физио­логическими повышениями возбудимости гипоталамуса в менструаль­ном периоде, как бы природно-обусловленную нестабильность этого отдела нервной системы.

В то время как в норме образование тиреолиберина регули­руется по принципу обратной связи (подавляется избытком тиреоидных гормонов в крови), при возбуждении гипоталамуса секреция этого пептида происходит непрерывно, что приводит к постоянной стимуляции аденогипофиза (выделению ТТГ) и щитовидной железы.

2. Активация секреторных процессов в щитовидной железе мо­жет происходить первично, независимо от регуляторных воздействий. Это наблюдается, например, при гормонально активных опухолях же­лезы, когда патологические тиреоциты как бы выходят из-под контроля нормальных регуляторных факторов. При гипертиреозе всег­да необходимо исключить онкологическое поражение железы ("Узло­ватый зоб").

3. В настоящее время обнаружен аутоиммунный механизм стиму­ляции тиреоцитов. В организме больных вырабатываются антитела против мембранных рецепторов к тиреотропину.

Как известно, секреция тиреотропина при наличии в крови достаточных количеств тироксина подавляется, и щитовидная железа перестает на какое-то время вырабатывать тироксин. Что касается антител, то их накопление от содержания тиреоидных гормонов практически не зависит, и избыточная стимуляция железы происхо­дит непрерывно.

4. Определенную роль может играть также нарушение метаболиз­ма тиреоидных гормонов в периферических тканях, например, в пече­ни при ее заболеваниях.

Патогенез нарушений жизнедеятельности

Классическая клиническая триада при базедовой болезни это: зоб, пучеглазие и тахикардия.

Важнейшее звено в патогенезе гипертиреоза - повышение актив­ности симпато-адреналовой системы, синергизм тиреоидных гормонов и катехоламинов. Тироксин подавляет эффективность моноаминооксидазы (инактивацию катехоламинов) и снижает синтез ацетилхолина.

Метаболические нарушения

Энергетический обмен.

У больного повышен так называемый основной обмен (тепловые потери организма за единицу времени, выраженные в калориях).

Тироксин разобщает окисление и окислительное фосфорилирование. (В последнее время некоторые исследователи высказывают сомне­ния в первичности и непосредственности этого эффекта). В резуль­тате снижается биосинтез АТФ, создается постоянный энергетический дефицит в организме больного.

Такие больные чрезвычайно чувствительны к гипоксии любого типа.

Компенсаторно потребность в О₂и его поглощение значительно повышаются.

Энергия окисления, неаккумулированная в форме АТФ, рассеи­вается в виде тепла. У больных постоянно наблюдается субфебрильное повышение температуры тела.

Углеводный обмен.

Типичны гипергликемия и снижение толерантности к углеводам. Это обусловлено повышением катехоламиновых эффектов, мобилизацией глюкозы из гепатоцитов и других клеток.

Клетки обедневают гликогеном, несмотря на высокий уровень глюкозы в крови.

Может также усиливаться глюконеогенез.

Резко повышается всасывание углеводов в кишечнике.

Потребление глюкозы в клетке повышено как в метаболических процессах с участием О₂, так и в бескислородных реакциях.

Однако, как уже указывалось выше, вследствие разобщения окисления и фосфорилировання организм испытывает постоянный энер­гетический дефицит, несмотря на повышенное потребление энергоно­сителей.

Гипергликемия может повлечь за собой перегрузку и функцио­нальное истощение клеток поджелудочной железы и понижение секреции инсулина.

Жировой обмен.

Больные худощавы. Наблюдается высокий уровень липолиза, мобилизация жира из депо. Уровень жира в крови повышен (гиперлипемия). В мобилизации жира большую роль играет повышение тонуса симпатических нервных окончаний.

В тяжелых случаях значительно повышен уровень кетокислот крови (гиперкетонемия) и развивается метаболический кетоацидоз.

Уровень холестерина в крови снижен (гипохолестеринемия): хотя его биосинтез повышен, но активный распад и выведение с желчью усиливаются еще в большей степени.

Белковый обмен.

Тироксин в физиологических количествах необходим для нор­мального биосинтеза белка (пермиссивное действие в отношении СТГ), особенно в детском возрасте.

Однако, когда его слишком много, преобладание получает катаболизм, распад белка, уменьшается мышечная масса, нарастает азотемия, азотистый баланс становятся отрицательным.

Можно думать, что эти явления связаны с повышением актив­ности клеточных протеаз и подавлением ингибиторов ферментов протеолиза.

Как известно, при травматических операциях на щитовидной железе иногда развивается тиреотоксический шок за счет резкой активации ферментов протеолиза. На кафедрах патофизиологии и общей хирургии Крымского государственного медицинского университета показано, что предварительное введение ингибиторов ферментов протеолиза предупреждает развитие тиреотоксического шока.

Водный обмен.

Наблюдается повышенное образование воды в организме вслед­ствие усиления окислительных процессов.

Жидкость в большом количестве выводится из организма выды­хаемым воздухом (гипервентиляция), путем увеличения диуреза, и особенно, в связи с повышенным потоотделением.

Полиурия обусловлена повышением клубочковой фильтрации и снижением реабсорбции Nа⁺, К⁺ и воды:

а) вследствие прямого действия гормонов на эпителий каналь­цев;

б) вследствие энергетического дефицита, блокирующего дейст­вие мембранных транспортных систем эпителиоцитов канальцев,

Центральная нервная система

Постоянно повышенный тонус симпато-адреналовой системы обусловливает высокую нервную возбудимость, напряженность, эмоциональную неуравновешенность. Характерна обидчивость, плаксивость, повышенная конфликтность.

В более тяжелых случаях скачка, разорванность мыслей, не­последовательность высказываний и поступков, ослабление памяти. У женщин эти проявления обостряются в период менструального цикла и беременности ("сочная" щитовидная железа беременных).

Энергетический дефицит приводит к тому, что нервные клетки быстро истощаются, больные крайне утомляемы, их работоспособ­ность и продуктивность очень низкие.

Сердечно-сосудистая система

Тироксин стимулирует активность сердца и резистивных сосу­дов. Кроме того, он потенцирует сердечно-сосудистые эффекты катехоламинов. Это проявляется классическими для базедовой бо­лезни:

• тахикардией;

• увеличением сердечного выброса (иногда до 10-12 литров);

• транзиторной артериальной гипертензией.

Однако, все это происходит на фоне энергетического дефици­та (в том числе и сердечной мышцы - мало АТФ, креатинфосфата) и повышенной потребности в О₂(катехоламиновый эффект).

Кроме того, при тахикардии сокращается суммарное время диастолы в сердечном цикле (см. ниже "Патология ССС"). В таких условиях сердечная мышца быстро выходит из строя, развиваются: ионный дисбаланс, повреждение мембран кардиомиоцитов, формирует­ся миокардиодистрофия и сердечная недостаточность.

При подготовке операций на щитовидной железе необходимо во избежание послеоперационного шока специально "готовить" сердечную мышцу.

В запущенных случаях плохое состояние сердца не позволяет производить операцию на щитовидной железе.

Желудочно-кишечный тракт

Для органов пищеварения характерна высокая функциональная активность. Возможно это компенсация, обусловленная большими затратами энергоносителей и энергетическим дефицитом.

Пищеварительные соки выделяются в больших количествах.

Перистальтика ЖКТ активируется.

Характерно повышенное всасывание в кишечнике большинства компонентов пищевых веществ.

Достаточно часто у таких больных наблюдается диарея.

Кровь и кроветворение

Часто наблюдается усиление эритропоэза, содержание эритро­цитов в крови может превышать нормальные цифры.

Растет количество лимфоцитов в периферической крови - имеет место лимфоцитоз.

Может развиться гиперплазия лимфатических органов, в том числе вилочковой железы.

Скелетные мышцы

Как уже говорилось, их масса у таких больных мала, а работоспособность из-за дефицита АТФ очень низкая. Больные не способны работать длительное время, очень быстро наступает физиче­ское утомление.

Пучеглазие (экзофтальм)

Этот синдром обусловлен не столько тиреоидными гормонами, сколько избытком тиреотропина (описан - "экзофтальмический фактор" очень близкий, возможно идентичный, тиреотропину).

На начальных стадиях заболевания глазное яблоко смещается вследствие сокращения мышц в заглазничном пространстве.

Затем вследствие застойных явлений в ретробульбарном пространстве происходит разрастание соединительной и жировой ткани, накопление мукопротеидов и мукополисахаридов, и смещение глазных яблок становится необратимым.

Гипотиреоз

(в тяжелой форме - микседема)

Причины и механизм развитаия:

Таковые могут быть весьма разнообразными:

1. На уровне центральных регуляторных механизмов гипофунк­ция щитовидной железы может возникнуть вследствие общего недоразвития ЦНС, в том числе гипоталамических центров (недостаточ­ная выработка тиреолиберина и ТТГ).

2. На уровне собственно железы:

а) неудачное хирургическое вмешательство;

б)наследственные дефекты, например дефицит галогентрансферазы, фермента, ответственного за включение йода в тиреоидиные гормоны.

в) недостаточное поступление йода в организм из окружающей среды, например, эндемический кретинизм в карстовых (богатых известковыми породами) местностях;

г) радиационное поражение (Чернобыль), когда в организм в больших количествах проникает радиоактивный I₂и накапливается в тканях железы. Неквалифицированная рентгено- и радиотерапия;

д) нерациональное применение тиреостатических медикаментов (тиоурацил и др.);

е) иммунологическая патология; поражение аутоантителами по цитотоксическому-цитолитическсму типам или инфильтрация аутоагрессивными Т-лимфоцитами - зоб Хашимото.

3. На уровне мембранных рецепторов к гормонам. Очень редко встречающееся наследственное недоразвитие специфических рецепторов к тиреотропину.

Патогенез нарушений жизнедеятельности

Изменения в организме при гипотиреозе во многом прямо противоположны тем, которые наблюдаются при тиреотоксикозе.

Интенсивность всех направлений обмена веществ значительно

понижается.

Снижена активность нервной системы, вплоть до тяжелейших форм умственной недостаточности, если функции щитовидной железы отсутствуют с раннего детства.

Страдает развитие не только головного мозга, но и всего остального организма. Характерны: очень малый рост (тиреоидный нанизм), кривые и короткие конечности с поздним появлением ядер окостенения, запаздывание прорезывания зубов, относительно боль­шой череп, одутловатое, бессмысленное лицо, большой язык, не умещающийся во рту, половое недоразвитие (нарушение цикла, пол­ная или частичная импотенция у взрослых больных), сухая (сниже­ние секреции потовых и сальных желез), дистрофичная, шелушащая­ся кожа, ломкость костей, выпадение волос на теле, иногда на го­лове.

Типичны отечность и разрастание соединительной ткани лица и шеи - слизистый отек - микседема.

Метаболические нарушения

Энергетический обмен.

Основной обмен снижен. Снижены: потребность в О₂, выработ­ка АТФ и тепла.

Температура тела ниже нормы. Больные постоянно зябнут.

Углеводный обмен.

Характерны гипогликемия и повышение толерантности к углево­дам. Мобилизация гликогена снижена, в клетках (например, в гепатоцитах) он содержится в больших количествах вследствие снижения реакции на катехоламины.Замедлено всасывание моносахаридов в кишечнике.

Жировой обмен.

Больные склонны к ожирению. Интенсивность липолиза снижена (низкая реакция на катехоламины), жир накапливается в жировых депо и равномерно распределяется по всей подкожной клетчатке (в отличие от других эндокринопатий, приводящих к скоплению жира в определенных частях тела).

Однако, содержание кетоновых тел в крови может быть повы­шено, т.к. их утилизация в тканях снижена в еще болышей степени, чем их продукция.

Развивается гиперхолестеринемия. Хотя синтез холестерина и снижается, его распад снижен в большей степени.

Белковый обмен.

Снижаются: интенсивность анаболических процессов, содержа­ние РНК, включение аминокислот (метионина) в состав клеточных белков.

На единицу веса тела доля белка падает, а доля липидов повы­шается.

Замедляется рост ("тиреоидный нанизм").

В подкожной соединительной ткани накапливается особо гидро­фильный мукопротеид, обуславливающий задежку жидкости - форми­руются отеки.

Нарушаются процессы регенерации - плохо заживают ранения.

Развивается иммунодефицит.

Водный обмен.

Вследствие задержки Nа⁺и воды, а также накопления в коже высокогидрофильных мукопротеидов формируется гипергидратация, проявляющаяся характерным отеком - микседемой.

Центральная нервная система

В детском возрасте задерживается формирование головного моз­га, в зрелом развиваются дегенеративные изменения в нейронах.

Замедляются нервные реакции, страдает память, способность к обучению и общению с окружающими.

В тяжелых случаях имеют место крайние формы слабоумия, в легких - так называемый флегматический темперамент.

Сердечно-сосудистая система

Для гипотиреоза характерны:

• Низкий тонус резистивных сосудов, медленный пульс, малый сердечный выброс, низкое артериальное давление;

• Низкое энергообеспечение кардиомиоцитов, их слабая реакция на симпатическую стимуляцию и катехоламивы.

• В тяжелых случаях - пропитывание сердечной мышцы мукоидными веществами.

• Коронарный атеросклероз в относительно молодом возрасте, ранние инфаркты миокарда.

Кровь и кроветворение

Недостаточность тиреоидных гормонов угнетает эритропоэз, развивается гипопластическая анемия.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов также снижено.

Для лейкоцитарной формулы характерны эозинофилия и относительный лимфоцитоз.

Снижаются резистентность и иммунологическая реактивность организма (иммунодефицит и недостаточное количество АТФ). Боль­ные теряют способность давать адекватную лихорадочную реакцию при инфекционных заболеваниях.

Особенно ярко проявляется их неустойчивость к вирусным заболеваниям и туберкулезу.

Аллергические заболевания при снижении функции щитовидной железы напротив нетипичные.

Эндемический зоб

В местностях, где в организм с водой и пищей попадает недо­статочно йода (это чаще всего горные карстовые и глубоко конти­нентальные регионы), развивается зобная болезнь.

Низкое содержание тироксина в крови (как следствие недоста­точного йодирования в тиреоцитах) растормаживает секрецию тиреотропина в аденогипофизе.

Тиреотропин, стимулируя тиреоциты, приводит к разрастанию ткани щитовидной железы.

На начальных этапах это имеет компенсаторный характер и не сопровождается проявлениями гипотиреоза (эутиреоидный зоб) или даже влечет за собой симптоматику гипертиреоза (гипертиреоидный зоб).

Однако, если йода мало, развиваются явления микседемы, а в тяжелых случаях - кретинизма.

Профилактическое употребление йода предотвращает развитие эндемического зоба.

Нарушения обмена кальция при болезнях

щитовидной железы.

Щитовидная железа вырабатывает не содержащий йода низкомоле­кулярный пептид - тиреокальцитонин, являющийся антагонистом гор­мона паращитовидных желез и понижающий содержание кальция и фосфа­тов в крови. Этот эффект обусловлен тем, что тиреокальцитонин бло­кирует мобилизацию кальция из костей и поступление его в кровь. Щитовидная железа, возможно, может включаться в патогенез синдро­мов, сопровождающихся нарушениями кальциевого обмена и патологией костной ткани.

Предполагают, что избыточная секреция тиреокальцитонина лежит в основе так называемого ложного гипопаратареоза, заболева­ния, при котором наблюдается гипокальциемия, поражение костей и другие нарушения фосфорно-кальциевого обмена, а изменения в паращитовидных железах выявить не удается.

Патофизиология паращитовидных желез

Четыре небольшие паращитовидные железы расположены на задней поверхности и под капсулой щитовидной железы. Функция железы – синтез и секреция Са-регулирующего пептидного паратиреоидного гормона – паратиреокрина (ПТГ). ПТГ вместе с кальцитонином и витамином D регулирует обмен кальция и фосфатов.

Различные заболевания, обусловленные изменением уровня и/или эффектов ПТГ, можно рассмотреть как гиперпаратиреоидные (гиперпаратиреозы) или гипопаратиреоидные (гипопаратиреозы) состояния.

Гипопаратиреоз

Это заболевание может явиться следствием ошибки хирурга, когда паращитовидные железы удаляются вместе с зобом. Иногда оно является осложнением при инфекционных заболеваниях.

У больных снижается содержание Са²⁺в крови и развиваются приступы тетанических судорог. Тетания, особенно в начале болезни, может протекать в скрытой форме и выявляться особыми клиниче­скими пробами: надавливанием на нервные стволы (симптом Хвостека) и наложением жгута или манжетки (синдром Труссо).

Степень тетанической готовности обратно пропорциональна уровню Са²⁺в крови.

Судороги могут сопровождаться повышением температуры тела, ларинго- и пилороспазмом, нарушениями функции дыхательной мускулатуры. Может наступить смерть от асфиксии. Особенно большую опасность тетания представляет в детском возрасте.

Приступы судорог предупреждаются введением Са²⁺или кислых растворов, устраняющих алкалоз, и тем самым повышающих содержа­ние ионизированного Са²⁺.

Однако, стойкого эффекта можно добиться только введением препаратов паратирина.

В патогенезе тетании определенную роль может играть снижение функциональной активности гепатоцитов, в частности их способности превращать аммиак в мочевину.

Относительная недостаточность паращитовидных желез может развиться вследствие повышенной потребности в Са²⁺при быстром росте, беременности, лактации.

Гиперпаратиреоз

Этот синдром может быть либо первичным, например, следствием гормонально активной опухоли, или вторичным, обусловленным сниже­нием Са²⁺в крови, например при ХПН.

В тяжелой форме такая патология проявляется в виде фиброзной остеодистрофии, или болезни Реклингаузена.

Избыток паратирина усиливает наработку и активность остео­кластов, осуществляющих резорбцию кости, и тормозит их дифференцировку в остеобласты, осуществляющие новообразование костной ткани. Развивается остеопороз и разрастание фибринозной ткани, замещаю­щей костную.

Боли в костях, переломы, грубые калечащие деформации скелета - типичные клинические явления у таких больных (описаны случаи, когда в результате деформации позвоночника и нижних конечностей рост больных уменьшался на несколько десятков сантиметров).

В крови концентрация Са²⁺значительно повышается, а содержа­ние неорганического фосфора снижается. Развивается кальциноз различных тканей (печень, почки, мыщы - говорят о "перемещении скелета в мягкие ткани").

Особенно опасен нефрокальциноз, приводящий к нефролитиазу (почечнокаменной болезни) и тяжелой почечной недостаточности.

Кальцинируются также стенки сосудов, сужается их просвет, повышается артериальное давление и нарушается кровообращение периферических тканей.