4. По механизмам развития:

1) связанную с первичным поражением клубочков — гломерулярную;

2) связанную с первичным поражением канальцев — тубулярную.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Под ОПН понимают остро развивающееся и быстро прогрессирую­щее нарушение всех почечных функций, вплоть до их полного пре­кращения, сопровождающееся грубыми нарушениями гомеостатических констант.

По механизму развития выделяют преренальные ("надпочечные"), ренальные ("почечные") и постренальные ("подпочечные") формы ОПН.

Все преренальные формыобъединяются первичным снижением почечного кровотока. Это различные варианты острой сосудистой недостаточности - шоковые состояния и быстро прогрессирующие случаи сердечной недостаточности.

Для ренальных формхарактерно первичное поражение почечной паренхимы (острая ишемия, токсические воздействия - ртуть, уран, тяжелые гломерулонефриты, эмболия и тромбозы почечных сосудов).

Постренальные формыобусловлены блокадой мочевыводящих путей: камни, сгустки крови, сдавления, смещение почек и т.д.

Своеобразной формой ОПН является гепато-ренальныйсиндром: при тяжелых поражениях печени развивается спазм приводящих арте­рий клубочков.

В развитии ОПН клиницисты выделяют начальную фазу, анурическую, полиурическую (диуретическую) и фазу выздоровления. С точ­ки зрения патогенеза собственно почечных расстройств наибольший интерес представляет вторая и третья фазы.

Анурическая (олигурическая) фаза

У больных наблюдается резкое снижение диуреза, часто моче­отделение практически полностью прекращается.

Патогенез анурии (олигурии)

1. Резкое снижение клубочкового кровотока приводит к соот­ветствующему уменьшению клубочковой фильтрации. Особенно стра­дают клубочки коркового вещества, поскольку, то небольшое коли­чество крови, которое еще перфузирует почки при ОПН, сбрасывает­ся через юкстамедуллярный шунт (см. "Почечное кровообращение").

2. Ишемический или токсический некроз канальцев, слущивание некротизированных эпителиоцитов, повреждение базальной мем­браны.

Образно выражаясь, канальцевые трубки становятся "дырявыми" и происходит "утечка" первичной мочи в интерстиций.

Еще важнее, вероятно, что просвет канальцев закупоривается слущенным эпителием, некротическими массами, цилиндрами. Трубки становятся не только "дырявыми", но и непроходимыми, и первич­ная моча не может достичь лоханок.

Анурия за несколько дней приводит к тяжелейшим нарушениям гомеостаза.

Гиперазотемия.В крови быстро нарастает конпентрация мочевины, креатинина и других азотистых метаболитов. Гиперазотемия в первую очередь связана с сокращением клубочковой фильтрации, т.к. именно интенсивность фильтрации в основном определяет объем выводимой из организма мочевины.

Имеет значение также усиленное поступление азотистых про­дуктов в кровь, т.к. для ОПН (как для любого стресса) характерно повышение распада белков - катаболизма.

Гипоосмотическая гипергидратация.Происходит быстрое накопление жидкости в организме, т.к. главный механизм выведения воды из организма (мочеотделение) заблокирован.

Накопление воды в организме "обгоняет" в большинстве слу­чаев задержку Na⁺и осмотическое давление во внеклеточной жид­кости такого больного снижается.

1. Вода и Na⁺через ЖКГ поступает в неэквивалентных коли­чествах с преобладанием воды - для питья мы употребляем гипоосмотические жидкости.

2. Даже если больней совсем не пьет, осмотическое давление во внеклеточной жидкости при анурии продолжает падать. В орга­низме накапливается вода, освобождающаяся в ходе окислительных процессов ("метаболическая", "эндогенная" вода), Na⁺в процес­се катаболизма освобождается в очень малых количествах, совершен­но не достаточных для поддержания осмотического гомеостаза.

Клинически гипергидратация проявляется гиперволемией. Если гипоосмия нарастает не очень быстгю, у больного может возник­нуть артериальная гипертензия, интерстициальные отеки.

При выраженной гипоосмии вода из внеклеточного сектора по осмотическому градиенту начинает поступать в клетки. Развивает­ся мозговая симптоматика "водного отравления" - вплоть до комы ("почечная эклампсия"). Может наблюдаться гемолиз (см. "Водный обмен").

Гиперкалиемия.Одно из наиболее опасных электролитных нарушений при ОПН (грозит фибрилляцией желудочков сердца, необходимо срочно при­менять гемодиализ).

1. Прекращение фильтрации блокирует поступление К⁺в мочу, а тубулонекроз исключает возможность его выведения путем секре­ции.

2. Усиление катаболизма приводит к повышению перемещения К⁺из клеток в кровь.

Ацидоз.Вследствие тубулонекроза прекращается процессы ацидогенеза и аммониогенеза. Н⁺перестает выводиться из организма с мочой, развивается негазовый выделительный ацидоз.

Гипокальциемия и гиперфосфатемия.Патогенез подобен таковому при ХПН (см. "ХПН").

Анурия может продолжаться от нескольких дней до 2-2,5 не­дель, затем если больной не погибает, диурез в течении 2-3 суток не только восстанавливается, но и становится значительно выше нормального уровня.

Полиурическая фаза

Создается парадоксальная ситуация, когда все еще очень ма­лая клубочковая фильтрация сопровождается повышением диуреза до 3-4 литров в сутки.

Диурез восстанавливается в связи с регенерацией канальцев. Однако, вначале восстанавливаются только механические свойства канальцев, т.е. способность в качестве трубочек поддерживать ток мочи от клубочков до почечных лоханок. Функциональные свой­ства эпителиоцитов, активный и пассивный транспорт ионов и моле­кул восстанавливается лишь с течением времени.

Первичная моча на всем протяжении нефрона представляет со­бой изотоническую жидкость, очень близкую к жидкой части крови.

Диурез превышает нормальный, поскольку резко снижена реабсорбция воды в канальцах, т.к. еще не работает натриевый "насос".

Восстановление диуреза в полиурическую фазу не означает восстановление гомеостаза внутренней среды.

Изоосмотическая гипогидратация.Поскольку канальцы еще не осуществляют транспорт ионов и молекул (в первую очередьNa⁺) в большом количестве теряется мо­ча, по своему составу очень близкая к жидкой части крови. Наблю­давшаяся гипергидратация сменится обезвоживанием по изоосмотическому типу, гиповолемией и гиповолемическим шоком.

Гипокалиемия.В здоровом организме, как известно, весь профильтровавшийся в клубочках К⁺реабсорбируется в проксимальных канальцах. В нача­ле полиурической фазы вследствие незрелости эпителиоцитов этого не происходит и К⁺в больших количествах с мочой выводится из организма. Имевшая место при анурии гиперкалиемия сменяется ги­покалиемией.

Гиперазотемия.Несмотря на растущий диурез в первые дни полиурической фазы небелковый азот крови не только не снижается, но иногда продолжает нарастать. Клубочковая фильтрация на этом этапе очень мала, а выведение мочевины в основном определяется объе­мом фильтрации.

В дальнейшем снижение небелкового азота соответствует наблюдаемому по мере выздоровления нарастанию объема клубочковой фильтрация.

Ацидоз.Первые дни полиурической фазы характеризуются сохранением негазового ацидоза.

Главный канал удаления Н⁺из организма это ацидогенез - активная секреция Н⁺в первичную мочу. Главный способ сохране­ния во внутренней среде щелочных соединений - это активная реабсорбция бикарбоната из первичной мочи и возвращение их во вну­треннюю среду.

Но в первые дни после регенерации эпителий еще не спосо­бен осуществлять транспорт ионов, продолжается задержка Н⁺в организме, а с возобновлением диуреза наминается потеря нереабсорбированного бикарбоната с мочой.

КЩР восстанавливается только по мере возобновления и нормализации процессов фильтрации, реабсорбции и секреции.

Если восстановление функциональной активности почек не происходит, ОПН переходит в ХПН.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН)

Под ХПН понимают хроническое, медленно развивающееся поражение почек, приводящее к снижению функциональной активности и утрате способности поддерживать постоянство внутренней среды.

Этиология и патогенез приводящих к ХПН патологических про­цессов весьма разнообразны. Практически к ХПН чаще всего приво­дят хронические гломерулонефриты, пиелонефриты, вторичные нефропатии, осложняющие различные заболевания (диабет, артериальная гипертензия, наследственные тубулопатии у детей и др.). Типично склерозирование почечных сосудов и разрастание соединительной ткани.

Наиболее существенным показателем ХПН является снижение киубочковой фильтрации (если объем фильтрации снижается в 3-4 раза - составляет 5-30% от нормы).

Это чаще всего бывает следствием снижения количества функционирующих нефронов (если сохраняет функциональную активность только 30%, 20% и 10% нефронов). Поскольку каждый из нефронов выполняет 5 или 10-кратную нагрузку («работает за десятерых») по­степенно нарастает их функциональное истощение.

Стадии ХПН: полиурия, олигурия, уремия.

Полиурическая стадия

Одним из первых клинических проявлений ХПН бывает постоян­ное снижение способности почек концентрировать мочу.

Выявляется полиурия (никтурия) - "принудительный", монотон­ный диурез, гипостенурия (снижение удельного веса мочи) и изостенурия (постоянный, неспособный колебаться, низкий удельный вес), обнаруживаемые с помощью пробы Зимницкого.

На этом этапе за счет полиурии и снижения реабсорбции Na⁺в функционально истощенных канальцах больной может в значительной мере избавиться от отеков. Однако если при этом продолжается сокращение клубочковой фильтрации, уменьшение отечности не может рассматриваться как благоприятный симптом.

Олигурическая стадия ХПН

По мере уменьшения количества функционирующих нефронов и снижения клубочковой фильтрации наступает такой момент, когда диурез начинает снижаться и становится меньше нормального.

В этой фазе почки теряют способность выводить шлаки и контро­лировать гомеостаз не только за счет концентрирования мочи, но и за счет увеличения ее количества.

Изменение состава жидкой части крови начинает выявляться еще на стадии полиурии, но особенно значительными они становятся в олигурической фазе.

Очень важный аспект нарушения гомеостаза при ХПН заключается, в том, что суживаются рамки возможной адаптации больного. Он те­ряет способность сохранять водный, осмотический, ионный баланс в условиях избыточного количества тех или иных факторов в диете, при водной нагрузке или дефиците воды, при обильном потоотделе­нии и т.д. Например, увеличенное или уменьшенное поступление воды, Na⁺, К⁺и др., которые легко и быстро компенсируется здоро­вым человеком, при ХПН требуют для компенсации длительного вре­мени (несколько суток вместо нескольких часов), либо вообще не компенсируются, создавая для больного критическую ситуацию.

Гиперазотемия– отклонение от нормы биохимического показателя крови, к которому относится повышение в крови мочевины и креатинина. Состояние, когда гиперазотремия сопровождается характерными клиническими проявлениями, называют уремией.

Механизм развития уремического синдрома.Компенсаторная экскреция мочевины через кожу, ЖКТ и легкие поставляется рядом типичных нарушений.

Кожа как бы припудрена, покрыта кристаллами выпавшей из по­та мочевины ("уремический иней"). Больного беспокоит кожный зуд.

Развиваются уремические гастриты, энтериты, колиты. Воспа­лительные процессы осложняются некрозами: в рвотных и каловых массах обнаруживается кровь. Выделения больного имеют отчетливый аммиачный запах.

Казалось бы, мочевина, не будучи токсическим ве­ществом, не должна была бы вызывать столь грубых повреждений сли­зистых оболочек. Но она подвергается пол влиянием микрофлоры распаду с образованием аммиака и токсических аммонийных солей. Следствием этого является характерный запах и тяжелые повреждения тканей.

В дыхательной системе развиваются воспалительные и геморра­гические поражения: бронхиты, пневмонии, "уремический пульмоноз".

Страдают серозные оболочки в форме уремических плевритов и перикардитов.

Водно-осмотические нарушения.В ситуациях с очень низкой клубочковой фильтрацией может за­держиваться вода, увеличиваться количество внеклеточной жидкости и ОЦК. Это служит одним из патогенетических механизмов артериаль­ной гипертензии и застойной сердечной недостаточности.

Осмолярность внутренней среды этих больных обычно удержива­ется в пределах, близких к норме, при условии строгого соблюде­ния режима и диеты. Особенно опасно возникновение гипоосмии (обильное питье, введение растворов, не содержащих Na⁺, напри­мер даже "гиперосмотических" – 5%, 40% растворов глюкозы. Это мо­жет привести к внутриклеточной гипергидратация, поражению голов­ного мозга "почечной эклампсии" (см. "Патология водного обмена").

Гиперкалиемия.Количество К+ в крови при тяжелых формах ХПН повышено, что создает угрозу развития фибрилляции желудочков и остановки сердца. Весьма опасны быстрые подъемы К⁺при погрешностях в диете и при закислении внутренней среды, когда работает клеточный буфер, Н⁺поглощается клетками, а "взамен" в кровь выходит К⁺.

Задержка К+ связана с низким уровнем выведения этого иона путем канальцевой секреции функционально истощенными канальцами.Определенную роль может играть снижение клубочковой фильтра­ции.

Гипокальциемия и гиперфосфатемия.По мере уменьшения количества функционирующих нефронов количество Са²⁺в крови падает, а количество фосфатов увеличивается.

В основе этих явлений лежит нарушение выработки в клубочках активной формы витамина Д₃, без которой Са²⁺не может всасываться в достаточных, количествах в кишечнике.

Развивающаяся гипокальциемия стимулирует паращитовидные же­лезы. Вырабатывается в большом количестве паратгормон, который способствует мобилизации Са из костной ткани. Это до какой-то степени компенсирует снижение Са²⁺в крови, предотвращает разви­тие тетании. Но постепенно развивается поражение костей (костные боли, остеопороз, фиброзная остеодистрсфия), так называемая ренальная остеопатия.

Гиперфосфатемия в значительной мере обусловлена снижением клубочковой фильтрации и мобилизацией фосфатов из костной ткани.

Ацидоз. Негазовый выделительный ацидоз выявляется после того, как объем клубочковой фильтрации падает в 4-5 раз и составляет 20-25% от нормы.

Однако, гораздо важнее нарушение ионного транспорта: сокра­щение ацидогенеза и реабсорбции бикарбоната функционально исто­щенными эпителиоцитами.

Содержание бикарбоната в крови резко падает.

Метаболический ацидоз - важный патогенетический механизм ха­рактерного для уремии "большого" дыхания Куссмауля и других ацидотических проявлений.

Артериальная гипертензия.Стойкое повышение артериального давления при ХПН может быть обусловлено активацией ренин-ангиотензиновой системы - высоким системным периферическим сопротивлением в сочетании с увеличением ОЦК.

Кроме того, больные почки теряют способность вырабатывать гипотензивные кинины и простагландины.

Анемия.Связана с недостаточной выработкой в пораженных почках эри-тропоэтинов и увеличивающимся при уремической интоксикации гемо­лизом эритроцитов.

Нарушения гемокоагуляции.При уремии возникает качественный функциональный дефект тромбоцитов. Тромбоциты повреждаются гуанидинянтарной и оксифенилуксусной кислотами. Время кровотечения увеличивается.

Иммунодефицит.Для ХПН характерно значительное снижение активности иммун­ной системы: больные уремией часто умирают от присоединения мик­робных поражений легких и от сепсиса, вызванного кишечной палоч­кой.

Энцефалопатии.На заключительных этапах ХПН развивается тяжелое поражение КЩС: утомляемость, головная боль, судороги, кома.

Эндокринные осложнения.Уже упоминались нарушения в работе паращитовидных желез.В крови повышается уровень гормонов щитовидной железы, иногда развивается зоб.

Кроме того, в крови много таких активных пептидов, как СТГ, инсулин, глюкагон, гастрон и т.д. У больного диабетом при ХПН потребность в экзогенном инсулине снижается.

Резко снижается чувствительность половых желез к гонадотропинам. Нарушается цикл, потенция, сперматогенез.

Природа уремической интоксикации.Существуют так называемыеуремические токсины, состав которых все еще не решен. Такие азотистые продукты как мочевина и креатинин, накапливающиеся при ХПН в крови в концентрациях, типичных для уремии не воспроизводят в эксперименте уремический синдром. Однако мочевина спонтанно расщепляется до цианата, токсический эффект которого экспериментально доказан, поэтому многие авторы относят мочевину и производные гуанидина (креатанин) к уремическим токсинам. Важную роль в формировании симптомокомплекса ХПН играютуремический токсинпаратгормон, гиперсекреция которого, направленная на устранение гипокальциемии, приводит к остеодистрофии, полинейропатии, гипертриглицеридемии, импотенции. Кроме того, обладают токсическими свойствами при ХПН и относятся к уремическим токсинам полиамины, миоинозитол, полиолы, фенолы, некоторые кислоты (бета-иноизобутировая), дипептиды (бета-аспартатглицин), гликозаминогликаны. Большое внимание в настоящее время уделяется веществам со "средней молекулярной массой” (вещества с молекулярной массой от 300 до 5000 дальтон) – остатки аминокислот, олигосахара, производные глюкуроновых кислот, спиртов и др.

Крайне тяжелым проявлением интоксикации является развитие уремической комы —полной потери сознания с отсутствием рефлексов на внешние и внутренние раздражители, угнетением жизненно важных функций. Кроме интоксикации в патогенезе уремического синдрома имеют значение нарушения обмена воды, электролитов, расстройства кислотно-основного состояния.

Лечебные мероприятия, которых приводят к прекращению действия уремических токсинов и их элиминации из организма, объединяют в группу методов активной экстракорпоральной детоксикации организма. При почечной недостаточности используют экстракорпоральный и перитонеальный гемодиализ, гемосорбцию, лимфодиализ и лимфосорбцию, плазмаферез.

Экстракорпоральный гемодиализ -метод при котором кровь очищается при помощи аппарата искусственной почки, "фильтруясь" через искусственную полупроницаемую мембрану. Основан на явлении избирательной диффузии веществ через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, а с другой стороны - диализирующим раствором. Оба раствора разделены специальной мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы посредством диффузии переходят в растворитель и при достаточно частой смене его почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

Перитонеальныйдиализ (интакорпоральный гемодиализ) - разновидность диализа, при которой в отличие от гемодиализа кровь очищается без ее извлечения из организма человека. Вместо этого в брюшинную полость пациента вводится очищающий раствор. Роль диализной мембраны выполняет брюшина.

Лимфодиализ— метод удаления токсических веществ из организма путем диализа лимфы, получаемой наружным дренированием грудного протока.

Гемосорбция- метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов и регуляцию гемостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма.

При лимфосорбции сорбенты очищают лимфу, дренированную из грудного лимфатического протока с последующим вливанием ее после очистки.

Плазмаферез складывается из двух основных факторов: механическое удаление из организма вместе с плазмой токсических продуктов (например, отстаивание крови во флаконах с гемоконсервантом или центрифугирование ее); возмещение утраченных или недостающих жизненных компонентов внутренней среды организма путем переливания свежей донорской плазмы или плазмозамещающих растворов.

Мочекаменная болезнь.

Мочекаменной называют болезнь, вызванную образованием камней в паренхиме почек и в лоханочно-мочеточниковом сегменте мочевых путей. В выраженной форме почечнокаменная болезнь характеризуется приступами почечной колики, причиной которых является острая задержка мочи, вызванная механической закупоркой и спазмом лоханки и мочеточника; гематурией, возникающей вследствие повреждения мочевых путей; лихорадкой, лейкоцитозом. Осложнением болезни может быть присоединение инфекции и развитие вследствие этого калькулезного пиелонефрита, абсцесса почки, инфицированного гидронефроза и т.д. В состав камней входят соли щавелевой и фосфорной кислот, мочевая кислота, ураты натрия и аммония, иногда цистин, ксантин. Чаще состав камней имеет смешанный характер.

В этиологии почечнокаменной болезни имеют значение следующие факторы: качественный состав воды и пищи, режим питья и питания, жаркий и сухой климат, инфекции мочевых путей, эндокринные заболевания, болезни обмена веществ, наследственно обусловленные каналъцевые синдромы, характеризующиеся нарушением реабсорбции аминокислот (цистина, глицина и др.).

Большинство почечных камней содержат кальций – фосфат кальция, оксалат кальция, но также встречаются уратные, цистиновые камни.

Существует две теории, объясняющие механизм образования камней в почках - кристаллизационнаяи коллоидная. Согласно первой, в основе образования камней является перенасыщение мочи солями и последующее выпадение их в осадок. Коллоидная теория первоначальным процессом при образовании камней считают формирование органической матрицы, а кристаллизацию на ней мочевых солей рассматривают как вторичный процесс.