- •Задача курса
- •Действие человеческого фактора
- •Поведение человека
- •Вероятные ошибки человека:
- •1. Планируй все загодя и знай, что тебя ожидает.
- •Распространенные ошибки человека
- •Эффективность командной работы.
- •Согласованная работа и организация мостика
- •Последовательность ошибок
- •Что такое цепь ошибок?
- •Признаки развития последовательности ошибок
- •Типы ошибок
- •Разбор столкновения парохода “Адмирал Нахимов” с т/X “Петр Васев”
- •Общение Самый большой враг эффективного общения это иллюзия, что общение существует!
- •Обсуждение и принятие решений
- •Знаю как … Наличное время
- •Риск при принятии решений
- •Пример оценки риска действий при эксплуатации
- •Выводы:
- •Управление стрессом.
- •Знание положения дел.
- •100 Смерть супруга
- •Организация наблюдения и предупреждение столкновений – ВаЖный фактор знания положения дел
- •Оценка дистанции
- •Оценка направления движения
- •Оценка опасности столкновения
- •Чрезвычайные ситуации (чп) и лидерство
- •17.1. Аварийные ситуации требуют должного руководства
- •Лидерство и успех.
- •Скрытое давление
- •Как преодолеть скрытое давление?
- •Разбор ситуации — посадка на мель лайнера “Королева Елизавета-2”
- •Сомнение и реакция на него
- •Общение и брифинги
- •Брифинг
- •Подведение итогов, “дебрифинг”
- •Доверие
- •Опасные мысли доверия
- •Индивидуальная роль
- •23.3. Общеобразовательный и культурный уровень
- •Неправильное управление судном
- •Несогласованность с планом
- •Нарушение порядка действий
- •Посадка на мель танкера “Си Импресс”
- •План рейса
- •Если в ходе рейса принято решение об изменении следующего порта захода или если необходимо отклониться существенно от запланированного
- •Планирование рейса
- •27.2. Параллельная индексация
- •Расчет таблицы “wo Position”
- •Поворот правого борта на попутном течении
- •Поворот правого борта на встречном течении
- •28. Взаимоотношения капитана и лоцмана
- •. Планирование
- •Обмен информацией
- •Ответственность
- •Контроль
- •Случай посадки т/х “Болдуин”
- •Аварии и их причины
- •31.1. Типовые причины происшествий
- •Скрытые убытки при авариях
- •31.4. Сопоставление статей расходов от аварии с расходами на организацию безопасности
- •Ментальный ресурс и поведение
- •Смена вахты
- •Приложение 1 пднв-95
- •Глава VIII Требования в отношении несения вахты Раздел а-VIII/1
- •Часть 3 — несение вахты в море
- •Часть 3-1 — принципы несения ходовой навигационной вахты
Обсуждение и принятие решений
Давайте определим, что обсуждение, как обработка информации, есть подход к решению, а решение – как заключение процесса обсуждения, демонстрация действий, которые будут приняты.
Сначала соберите информацию, найдите все доступные ее части. Иногда информация легко доступна, но временами вам придется ее разыскивать. Проверьте, что она правильна и относится к делу.
Затем наступает процесс обработки. По возможности советуйтесь с людьми, обменивайтесь опытом, тогда появится решение.
Вам придется суммировать варианты. Делать выбор. Получать согласие и выходить на реализацию решения. В обсуждение входит: выбор частей информации, их обработки, чтобы создать общую картину событий. Обсуждение – это цепь решений.Всякое решение может иметь знак плюс или минус. Громоздкие решения всегда можно разделить на несколько малых и конкретных. Поэтому весь процесс – это дерево решений со многими ответвлениями. Одно слабое обсуждение, обычно приводит к другому и все больше вариантов становится закрытыми для обсуждения данной темы.
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ.
Это фокальная точка в работе моряка. Несмотря, на разного рода ограничения принимаемые человеком решения достаточно эффективны, особенно в непредсказуемых случаях или аварийных ситуациях. Этому надо учиться. Решения должны быть своевременными, потому что даже отлично принятое решение может быть запоздалым и бесполезным. Безопасность на море основана на последовательной серии приемлемых и осмысленных решений. Это приходит с опытом. Он связан с :
оценкой частоты важных событий
в отборе информации
в силу привычек
человеческим фактором
ключoм к безопасности - избежание инцидентов.
Решение требуется всякий раз когда появляется возможность выбора.
Принятие решения (ПР) это не автоматический процесс. Оно основано на собранной информации, с учетом появления возможного риска.
При ( ПР) следуют правилам:
Снижай риск.
Готовность реагировать на опасность.
Знают как делать( действовать)
Не считай что у тебя не хватает времени.
Время, затраченное на оценку ситуации, редко пропадает даром.
Советы с подчиненными НЕ ЯВЛЯЮТСЯ вашей слабостью.
Решение всегда следует уточнять и перепроверять.
Изменение решения не считается отсутствием решения.
Не торопитесь с выводами.
При (ПР) следует анализировать ситуацию и определить возможные варианты.
Каждое решение действительно только на короткий срок до определенного момента, особенно, в ситуации динамики движения. Оно будет хорошим на какое- то время при уверенных знаниях.
Из- за динамики ситуации оно может быть не обратимым и вы вынуждены будете придерживаться его.
Человек выбирает факты субъективно, сосредотачивая внимание на их основу, опираясь на свой опыт имеемые знания. В (П Р) его чувства играют огромную роль.
СХЕМА ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ.
Знаю как … Наличное время
Решение
Предел времени и
Действие
Анализ
ситуации
СТРАТЕГИЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ.
Внутренний риск
( Нехватка НОУ ХАУ или недостаток времени )
МИНИМАЛЬНЫЕ
ПРЕДПОЧТИ- ОЖИДАНИЕ
РЕШЕНИЯ ТЕЛЬНЫЕ
ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ОБЯЗАТЕЛЬН.
ПОДГОТОВКА ОТКРЫТАЯ
ПОЛИТИКА.
ОПАСНО
ОЧЕНЬ
ОПАСНО СИЛЬНЫЕ
ОБЯЗАТЕЛЬСТВА НЕ ВЗИРАЯ НА НОУ
ХАУ,
РИСК ОЗНАЧАЮТ
РИСК ПАНИКИ СЛАБЫХ
РЕШЕНИЙ
В СЕРИИ
ЕСЛИ
РЕШЕНИЕ НЕ
ТОЧНОЕ
СВЕРХДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
ВНЕШНИЙ
РИСК ОБЪЕКТИВН.
ОПАСНОСТИ
НОРМАЛЬНО
ОПАСНО
ВСЯ
СТРАТЕГИЯ В НОРМЕ МАКСИМУМ
ОБЯЗА (
МИНИМУМ РИСКА ) ТЕЛЬСТВ,
ЗАКРЫТОЕ
РЕШЕНИЕ.
+ +
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА КАТАСТРОФЫ "АМОКО КАДИС"
Супертанкер "Амоко Кадис" - одновинтовое судно класса VLСС, дедвейт 232000 т, построено в Испании в 1974 г., имело класс АВC (Американское бюро судоходства). Длина судна 334 м, ширина 51 м, осадка в полном грузу 19,6 м. Дизель фирмы "B & W" мощностью 30410 л.с. обеспечивал скорость 16 уз.
16 марта 1978 г. судно, следовавшее с грузом сырой нефти (220 тыс. т) из иранского порта Harg в порт Rotterdам, находилось на подходе к проливу Ла-Манш в районе о. Уэссан.
Судно шло курсом 37º, со стороны левого борта от SW дул сильный штормовой ветер 20-25 м/с. Для компенсации ветрового момента, вахтенный матрос удерживал руль в положении 10° вправо. В 09.46 он заметил, что судно стало уклоняться влево и перестало слушаться руля. Капитан, находившийся в это время на мостике, сообщил об этом по телефону вахтенному механику, который по тревоге вызвал всех механиков в машинное отделение.
Чтобы избежать выхода судна на полосу встречного движения, капитан дал двигателю самый малый ход, а затем команду "стоп". Был поднят сигнал судна, лишенного возможности управляться. Двигаясь по инерции, примерно в 10.05 судно остановилось на курсе 270º, развернувшись за 19 мин влево на 143º.
Через 5 мин после отказа рулевого управления механики обнаружили, что под действием ударов волн руль самопроизвольно перекладывается с борта на борт из-за повреждения магистралей, ведущих от масляных помп рулевого привода к распределительному блоку. Между фланцем и корпусом распределительного блока образовалась клиновидная щель, через которую при самопроизвольной перекладке руля выхлестывало масло и всасывался воздух. В это время члены палубной команды под руководством старшего помощника капитана предприняли опасную попытку закрепить рулевой сектор к пиллерсу с помощью связок цепей и стропов, но рывки пера руля были столь велики, что гак, наброшенный на кормовую крестовину сектора, разогнулся и попытка не удалась.
К 11.00 судно находилось в 10 милях от опасного берега, дрейфовало на SЕ и развернулось на курс 160° - лагом к ветру и волнению. В 11.20 капитан убедился в невозможности устранить повреждения рулевого устройства силами экипажа. Было запрошено "Брест радио" о наличии поблизости буксиров. Капитана проинформировали, что недалеко от места аварии находится буксир-спасатель "Пасифик". В 12.20 западногерманский буксир "Пасифик" подошел к танкеру, и его капитан предложил заключить спасательный контракт. Капитан супертанкера связался по радиотелефону со штаб-квартирой фрахтователя в Чикаго. Капитан компании, занимающийся вопросами безопасности мореплавания, после сообщения капитана танкера о сложившихся обстоятельствах ответил, что если нужны буксиры, то их надо взять. После длительных переговоров капитан "Амоко Кадис" согласился на заключение спасательного контракта. С буксира-спасателя на танкер был подан 52-миллиметровый стальной трос длиной 1419м, с двойной 35-сантиметровой перлоновой вставкой длиной 50 м и специальной 10-метровой буксировочной цепью диаметром 65 мм и 110-метровым шкентелем с огоном для крепления буксира на борту танкера. Буксир подали через носовой Панамский клюз так, чтобы цепь покоилась в этом клюзе.
В 14.00, после крепления буксира, "Пасифик" начал буксировку, чтобы повернуть судно вправо против ветра. В это время танкер находился в 6 милях от о. Уэссан, продрейфовав за 3 ч примерно 7,5 мили на SЕ. Определяющую роль в направлении дрейфа играли штормовой ветер, ветровое течение и волнение. Располагаясь к танкеру под прямым углом, "Пасифик" за 2 ч развернул танкер вправо на 20°, при этом оба его двигателя работали на максимальных оборотах, какие только позволяли условия погоды. В 16.15 буксир лопнул из-за поломки одного из звеньев цепи. Как указывалось выше, буксир располагался по отношению к диаметральной плоскости танкера под прямым углом и буксирная цепь, заложенная в клюз и оказавшаяся на изгибе, испытывала очень большие напряжения, особенно во время рывков, на звено, находящееся на сварных швах Панамского клюза.
Сразу после обрыва буксира капитан танкера дал команду "средний назад" и указал старшему механику использовать всю возможную мощность, сообразуясь с состоянием моря. Машина танкера работала на задний ход в течение 2,5 ч. Судно, двигаясь на заднем ходу, развернулось кормой на ветер. Ветер к этому времени стал северо-западным, а курс танкера составлял 130°. Тем временем "Пасифик" выбрал буксир и подготовил для подачи новую цепь.
Капитан спасателя информировал капитана танкера о том, что он будет буксировать за корму. Капитан танкера сначала возражал, но затем, под давлением капитана буксира-спасателя, в конце концов согласился. "Пасифик" начал маневрировать, чтобы взять танкер на буксир за корму. После остановки машины и погашения инерции заднего хода танкер снова начал разворачиваться лагом к ветру и развернулся на курс 260º. В 20.04 на расстоянии немногим более 1 мили от опасных глубин на танкере был отдан левый якорь, затем цепь стравили до 8 смычек. Отдаче правого якоря, по утверждению капитана, препятствовало волнение, направленное в правую скулу судна. Когда левый якорь впоследствии извлекли, оказалось, что обе лапы якоря обломаны. В 20.55 буксир на танкере был закреплен, и "Пасифик", вытравив постепенно 700 м, начал выходить на буксир. В 21.04, когда буксир был еще со слабиной, танкер коснулся скалистого грунта кормовой частью получив, судя по значительной утечке нефти, серьезные повреждения. В 21.30 "Амоко Кадис" вторично коснулся грунта кормовой оконечностью, в результате чего было затоплено машинное отделение. В это время "Пасифик" продолжал безуспешную буксировку до тех пор, пока в 22.12 вторично лопнул буксир, после чего "Пасифик" отошел от танкера и остановился поодаль в готовности.
В 23.20 через судовую радиостанцию с танкера был подан сигнал SOS, указано место происшествия и запрошены вертолеты.
В 23.30 подошел буксир "Симеон" и остановился поодаль от танкера в готовности. Французские власти сразу откликнулись на призыв о помощи. От полуночи до 01.45 17 марта военные вертолеты переправили на берег весь экипаж, за исключением капитана судна и английского капитана-наставника по безопасности мореплавания.
Около 04.00 "Амоко Кадис" под воздействием волнения переломился пополам. В 05.10 капитан и капитан-наставник были переправлены на берег. Финансовые потери от этой катастрофы составили несколько миллиардов долларов.
Нами проанализированы причины катастрофы на основе эвристического метода исследования. С этой целью рассмотрены: движение танкера при воздействии ветра и волнения на постоянном курсе и с постоянной скоростью, закономерности движения в этих условиях с остановленным двигателем при пассивном торможении, а также при движении лагом во время буксировки танкера буксиром-спасателем. Без решения этих вопросов нельзя объективно оценить причины катастрофы, ошибки при управлении судами, допущенные капитанами и разработать научно обоснованные рекомендации для предотвращения подобных катастроф.