1. Планируй все загодя и знай, что тебя ожидает.
2. Разрабатывай безопасные маршруты способы для обеспечения наиболее безопасной работы, выполняемой привычными операциями, оставляя время и энергию для решения трудных проблем.
3. Применяй навыки самоконтроля во всех действиях на мостике.
4. Проверяй и контролируй других и ожидай, что другие будут контролировать и проверять тебя.
Итог:
– Определи, что развивается неправильно.
– Помни об ошибках человека.
– Помни, как случаются ошибки.
– Будь дисциплинированным и собранным.
– Начинай вахту с учетом вышеуказанных принципов.
– Избегай уделять слишком много внимания только какому-либо прибору на мостике.
– Используй внешнее наблюдение.
– Будь готов к ошибке и делай резюме.
– Перемещаясь по мостику будь бдителен.
Практический эффект ошибки
Система неустойчива
Эффект действия ошибки полностью зависит от структуры системы, в которой она случается.
Система защищена
Реакция коллектива на ошибку
Существует три типа реакции на случай или происшествие:
Тип 1 – Предотвратить повтор происшествия путем предположения комбинации возможных и невозможных ситуаций.
Тип 2 – Если предотвратить невозможно, то наилучшим способом является минимизация вероятности повторения таких комбинаций.
Тип 3 – Если второй тип трудновыполнимый, научитесь распознавать и предотвращать угрозу появления ошибок либо научитесь снижать влияние и действие опасной ситуации, провоцирующие аварию.
Я всегда являюсь хорошим примером.
Я всегда осознаю возможную опасность.
Я соблюдаю правила и инструкции безопасности.
Я действую, чтобы избежать опасности.
Я содержу оборудование по безопасности в порядке.
Я забочусь о моем судне и судовладельце.
.
Распространенные ошибки человека
Что такое - ошибка?
- ОШИБКА - ДЕЙСТВИЕ ИЛИ РЕАКЦИЯ ЗА ПРЕДЕЛОМ ЖЕЛАТЕЛЬНОЙ ИЛИ ПРИЕМЛЕМОЙ "НОРМЫ" ИЛИ " РАМОК УСТАНОВЛЕННЫХ ТРЕБОВАНИЙ"
-ОШИБКИ СЛУЧАЮТСЯ, И ВЫ НЕ МОЖЕТЕ ОСТАНОВИТЬ
ИХ.
- ОНИ ЖЕЛАТЕЛЬНЫ, Поскольку это приобретение опыта.
Как появляются ошибки ?
Действия упущения.
Действия полномочий.
Непреднамеренные последствия.
Признаки появления ошибок.
1. С чем я должен иметь дело?
2. Какие ресурсы я имею под рукой?
3. Что я должен сделать?
4, Что я смогу сделать? (альтернативы).
5. Чего следует ожидать?
6. Что я могу для себя сделать, чтобы помочь себе решить, в ожидании фактического случая?
7. Какая разница возможного отклонения от модели безопасности? И возможно ли это?
8. Каким образом я действую, если мой маневр ( действия) оказываются безуспешными, неэффективными или несоответствующими?
9.В какой стадии я должен предусмотреть успех маневра?
10. Что я могу использовать как независимое способ
контроля?
11.Может ли быть безопасным маневр ( действия), если выполнять все выше перечисленное?
12. Каковы потери при не понимании критичеcкой точки решения?
Каким образом принятые Стандарты Обучения и Свидетельства, STCW-95, Manila Amendments 2010, касаются BTРM?
Человек не машина, он хорош для оценки ситуации, использования знаний и решения проблем на короткий период.
Человек плох при длительной и монотонной нагрузке, требующей максимальной концентрации сил на весь период без отдыха, что вызывает слабость и усталость, ведущей к беспорядку. Даже опытным судоводителям свойственны промахи и не внимательность. Это часто случается при рутинных автоматических действиях из- за:
Беспорядка и чрезмерной занятости;
Изменения ожидаемых нормальных обстоятельств;
Стресса и усталости;
Принятия поспешного решения без учета существующих правил;
Без понимания, когда правила перестают работать;
Невыполнение установленного порядка;
Намерения укоротить правила;
Пользование двузначной информацией.
Знания, основанные на ошибках, приводят к игнорированию СРМ и вы никогда не узнаете, что же произошло и почему появились ошибки из- за характера личности или ошибочного понятия существующих правил и принципов. Моряк не намерен делать ошибки, но нарушение норм практики случается часто по следующим причинам:
Апатии, ведущей к лени;
Экспериментирования;
Желание нарушить дозволенные пределы;
Мотивационные и поведенческие проблемы личного и коллективного характера.
Известно, что ошибки и нарушения не могут быть полностью предотвращены от случайностей, однако, их можно корректировать до начала их проявления.
Безопасное плавание судов, за счет снижения ошибок может быть достигнуто знанием четырех безопасных правил:
Планируй все загодя и знай, что тебя ожидает.
Развивай безопасные методы и навыки, чтобы гарантировать хорошую морскую практику, связанную с нормальными процедурами, а оставшееся время сохрани для решения сложных проблем.
Применяй навыки самоконтроля во всех действиях на мостике.
Проверяй и контролируй других и полагай, что другие будут контролировать и проверять тебя.
ИТОГ:
Знай, что развивается неправильно;
Помни об ошибках человека;
Понимай, как случаются ошибки;
Будь дисциплинированным и собранным;
Начинай вахту с учетом вышеуказанных принципов;
Избегай уделять слишком много времени, какому- либо прибору, особенно РЛС;
Используй внешнее наблюдение;
Будь готов к ошибке, делай выводы по инциденту;
Перемещаясь по мостику, будь настороже.
Аварии редко случаются только по вине одной ошибки или упущения. Они почти всегда являются итогом серии действий или промахов. Цель организации снижения ошибок - установить практику минимизации рисков от промахов личности или коллектива, способствующих появлению катастрофической последовательности ошибок. Что такое последовательность ошибок?
Это серия событий, часто оканчивающаяся аварией или критическим состоянием, а серьезные проблемы часто становятся продуктом множества незначительных ошибок. Различные, мелкие и незначительные ошибки или недостатки, входящие в эту «цепочку» событий, сами по себе могут оказаться безобидными и неопасными. Но когда эти кажущиеся события соединяются в пресловутую цепь , происходит авария. Предотвращение последовательности ошибок получается там, где экипаж понимает, что ПО может существовать и принимают меры к ее обнаружению. Определенные признаки в деятельности экипажа на мостике и в машинном отделении обозначают, что цепь ошибок развивается. Это еще не означает, что инцидент уже почти случился, но это говорит, что переход судна выполняется не по план, а его определенные элементы владения ситуацией отсутствуют. Судно вовлекается в ненужный риск, поэтому, надо предпринимать действия, по устранению цепи ошибок.
.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОШИБКИ
Анализ аварийности судов и офшорных конструкций приводит множество примеров, в которых организационные недостатки, а не персональные ошибки стали результатом морских происшествий. Группы людей, действующих вместе, как и персоналии в организационных в односторонних действиях, способствуют проблемам. Многие недостатки могут быть отнесены к организационным промахам, вызывающие ошибки не качественного принятия решений. Некоторое число факторов, с возможным негативным эффектом организации показано на схеме:
Давление времени Языковые проблемы
Стоимость, выгода Мораль
Стимул Признательность за продвижение
Правила, ограничения Связь и общение
Стиль управления Целенаправленность
Ориентир на конечный
результат
Это комплексный вывод, включающий факторы взаимодействия между людьми. Например, новые задачи компании могут привести к ситуации когда моряк на борту судна вынужден быстрей и интенсивнее выполнять свои обязанности, при этом не успевая или не достаточно заботясь о выполнении судовых процедур.
Ошибки коллективного принятия решений.
В организации коллективного принятия решения, как результат индивидуальной и последовательной информации, обычно встречаются две категории проблем. Кто знает что и когда, стимул как персональное вознаграждение, какие критерии использовались для его или ее решений, насколько они подходят для всего процесса организации?
Чтобы улучшить управление человеческими и организационными элементами разрабатываемых программах, следует учитывать наличие информации и стимулов. Они могут влиять на баланс предметов влияния, таких как стоимость ( эконом. целесообразность) и безопасность в конкретное время. Структура процедур и культура организации способствует безопасности, как конечному продукту. Структура не обязательно может быть сложной, а может требовать безупречной демонстрации авторитарного стиля. Культура организации есть фактор, влияющий на систему надежности. Доминирующая культура может себе позволить действовать на пределе риска ( заигрывание с опасностью) или работать на выносливость, ведущей к чрезмерному переутомлению ( двойные нагрузки). Другой фактор может вызвать недостаток осведомленности и нерешительности, существенно ведущих к систематической необъективности по отношению к оптимизму, и принятию желаемого за действительное.
СИСТЕМНЫЕ ОШИБКИ.
Планировка функционирования организации и контроль сложной системы на судне, вероятно, может сильно влиять на возможные недостатки. Слабо разработанная система может способствовать проявлению ошибок. И такие системы могут быть трудно управляемые и исполнимы. Системные пороки могут влиять на судовые системы управления:
Системные недостатки
Сложность Нетерпимость
Идентичность Чрезмерные требования
Сокращения Паника
Скрытые пороки
Действия человека это функция при наличии времени направленная на то чтобы реагировать на опасные вызовы и предупреждения в системе. Ошибки возникают и группируются благодаря нехватке эффективной ранней системы предупреждения. Если период времени для исправления действий короткий, то обстановка ведет к критической стадии. С другой стороны, если система слишком чувствительна, то частое ложное беспокойство ( тревоги) могут загрубить реакцию операторов, хуже реагируя на сигналы реальных тревог. Время дифференциации нормальных и тревожных уровней зависит от чувствительности системы, реагирующей на опасность. Чтобы привести систему под контроль следует действия человека по корректирующему плану
к процедурам безопасности. При преодолении системных ошибок экипаж судна будет наибольшим образом ощущать нехватку персонала.
Во многих случаях комбинация персональной деятельности человека, организации и технических системных модификаций могут улучшить всеобщую безопасность. Эти факторы выгодно влияют на исполнительскую надежность персонала.
КАК СНИЗИТЬ ВЛИЯНИЕ ОШИБОК?
С помощью факторов человека, организации и систем.
Человек Организация Система
-Отбор - Размещение ресурсов -Терпимость
-Обучение - Связь, общение -Излишества
-Лицензирование - Принятие решений - Системы раннего
-Проверки - Процесс ориентации оповещения
-Стимулы - Интеграция - Нетерпимость
-Оценка работы - Подотчетность
Британский психолог Реазон предложил полезный путь классификации ошибок человека. Он разделил их на активные и латентные. Активные ошибки это опасные действия , которые случаются на переднем крае деятельности: небрежность вахтенных при определении места судна, плана следования, контроль за погодой или пропуск процедур, прямо ведущих к аварии.
Латентные ( скрытые) - часть системы индивидуальной деятельности, Скрытые условия способствуют появлению активных действий и они начинают появляться чаще. Время и место активных ошибок трудно предположить заранее, а латентные недостатки более определимы и систему можно заранее изменить до того когда их влияние может ухудшить безопасность.
Определение латентных недостатков это проблема будущего, а не прошлого! Часто временной промежуток для принятия дел при смене экипажа не достаточен, чтобы распознать латентные недостатки схем работы, конструкции судна и прочее. В таком цейтноте времени невозможно что- то радикально предпринять, но одни из них могут быть легко устранимы, если о них знаешь, а другие нет.
Активные и латентные недостатки включают в себя: ошибки недосмотра ( было не сделано, а надо бы было сделать). Ошибки полномочия ( то что было сделано, но этого делать не стоит). Ошибки недосмотра встречаются гораздо чаще, чем ошибки полномочия.
ВТРМ ОБЗОР
ВТРМ – появилась как ответ на новое мировоззрение, по отношению к аварийности на море и в воздухе. Информация собранная морским сообществом на основе анализа аварий, показала, что причиной последних были в большинстве случаев, ни техника и их системы, ни отсутствие технических знаний, а не умение человека соответственно реагировать на конкретные ситуации на море, в которую он попадал. К примеру, плохое общение и связь экипажа с другой стороной ( суда, берег), ведет к потере знания положения дел и ухудшению командной работы мостика, а отсюда плохому принятию решения или серии таких решений и в результате, появление происшествий или катастроф. Важность BTRM заключается в подготовке экипажей судов к безопасной работе на основе тренажеров с учетом уроков аварий.
Почему столь полезны уроки, извлекаемые из морских аварий?
Каждая авария- это, результат каких- то не соответствий условиям, при которых аварии не возможны. То есть на судне возникают определенные предпосылки ( предварительные обстоятельства ) будущей аварии, которые при не принятии необходимых мер предотвращения со временем приводят к авариям. Например, интенсивное разрушение металла за счет коррозии может привести к повреждениям наружной обшивки, появлению трещин в корпусе, затопление трюмов. Очевидно, тщательный осмотр конструктивных элементов трюмов, их своевременная окраска могут предотвратить инцидент. При расследовании аварии обычно устанавливаются такие предпосылки и прямые причины происшествий. Ознакомление с ними позволяют на практике:
Своевременно выявлять неблагоприятные условия и обстоятельства и принимать соответствующие защитные меры;
Информация, полученная из материалов морских аварий, дает возможность обоснованно судить о вероятности наступления аварийного случая и его возможных последствиях, выявить приоритетные опасности для своего судна в определенных условиях эксплуатации.
Уроки аварий способствуют развитию у моряков потребности ( привычки) оценивать потенциальные риски при планировании и проведении любых производственных операций и выполнять соответствующие предупреждающие действия. То есть мыслить и действовать с учетом существующих опасностей, что является важным условием формирования в судовом коллективе « культуры» безопасности.
По- видимому не нужно доказывать, что безопасность мореплавания и аварийность судов- противоположные понятия. То есть чем выше аварийность, тем ниже уровень безопасности и наоборот. В этой связи правомерен вопрос: можно ли и каким путем достичь в судоходстве абсолютной безопасности, т. е. нулевой аварийности. Наверно нет. Это свидетельство того, что ныне мореплавание как и сотни лет назад, является опасным занятием.
В США на основе изучения и анализа аварий выведен закон о вероятности и прогнозировании аварий, который выражается соотношением : 10- 19- 300.
То есть на 10 крупных аварий приходится 19 средних и 300 мелких. Таким образом, если сейчас ежегодно в море гибнет около 100 судов, то число средних аварий должно быть примерно 190, а мелких 3000. Предотвращая опасные действия и поступки можно снизить количество травм и происшествий, происходящих на судах. Установлено, что около 10 % аварий на флоте возникает в результате действий морской стихии и непреодолимой силы. 15 % - являются следствием технического несовершенства конструкций судов и оборудования. 75- % аварий бывают субъективного характера. Они происходят по вине людей, вследствие невыполнения существующих правил, безответственности, плохой организации вахтенной службы, недостаточной профессиональной подготовки, чрезмерной усталости и невыполнения требований нормативных документов. Все это ухудшает безопасность мореплавания. Под термином безопасность, в более узком смысле можно подразумевать состояние незащищенности судов при осуществлении ими плавания, его экипажа и перевозимого груза от внешних и внутренних угроз- в форме воздействия природных сил, неисправностей технических средств навигационного оборудования, взрывов, пожаров, неверных решений и действий людей на борту. Таким образом, в предполагаемой концепции системного представления морского судна, как сложно организованного объекта, аварии и инциденты на борту являются следствием нарушения
( рассогласования) взаимодействия элементов внутри отдельных производственных подсистем между собой, или того или другого в одно время.
В процессе эксплуатации в отдельных подсистемах судна по разным причинам возникают отклонения от нормального режима, которые не удается вовремя заметить и устранить. Они снижают уровень организованности, возникает цепочка нежелательных событий, которые могут привести к аварии.
Аварии происходят, когда основные ошибки остаются не установленными и не исправленными из- за плохого самоконтроля. Цепочки связанных между собой неадекватных событий часто проникают даже через хорошо организованные барьеры в виде мер безопасности, пробивая в них «бреши». Это известно как «эффект швейцарского сыра». Специалисты в области безопасности морского транспорта изложили свои идеи относительно происхождения аварий в сложных, хорошо защищенных технических системах и возможных путей определения и нейтрализации влияния скрытых ( латентных) недостатков , прежде чем они внесут свой «вклад» в появление аварии. Они, в частности, указали, что аварии по своей природе не могут прямо контролироваться судоходной компанией. Слишком много предпосылок находится вне сферы влияния компании, которая может только защищаться от опасностей, но не может их устранить. К примеру, она может только уменьшить влияние опасных операций, но не может устранить склонности людей к ошибочным действиям , неадекватному поведению и нарушениям. Несмотря на все усилия и результаты в совершенствовании судовой техники, аварийность судов мирового флота весь этот период остается высокой. Причину нашли в том, что высокая надежность судовых конструкций составляет только малую долю повышения безопасности мореплавания. Судно как система является « человеческой системой», и ошибки людей играют наибольшую роль в возникновении аварийных ситуаций.
Человек сравнительно быстро утомляется, может одновременно перерабатывать только небольшой поток информации с не высокой скоростью, он не в состоянии контролировать и управлять быстро протекающими процессами. Человек способен совершать ошибки и промахи даже в простейших ситуациях. Однако, человек творчески осмысливает контролируемый процесс управления и может предвидеть его дальнейшее развитие. Люди остаются базовым компонентом со всеми своими слабостями и странностями, которые способны спровоцировать аварию или предотвратить ее.
Очевидно, проблема человеческого фактора сложна, многогранна и включает много возможных направлений для исследований и разработок. До сих пор не выработано общепризнанного определения самого понятия « человеческий фактор»; под этим подразумеваются отклонения от нормы поведения в решениях и действиях людей, работающих в управлении компании или на борту судна, которые повышают риск возникновения опасных ситуаций.
Безопасность – проблема личности и именно в этом лежит часто незамеченный ключ к предотвращению аварий. Люди обычно пренебрегают теми правилами безопасности, которые « мешают» им делать то, что они хотят в данный момент. Наибольшая сейчас угроза человеческой жизни – ошибки человека! Установлено, что наиболее серьезными проблемами в сфере безопасности, требующих скорейшего разрешения, являются:
Утомление персонала
Несоответствующее взаимодействие
Несоответствующие технические знания.
Считается, что безопасные и прибыльные операции требуют постоянного и сбалансированного взаимодействия между менеджментом, рабочей средой, поведением людей и соответствующей технологией. Основная задача СРМ – достичь наиболее безопасных, не загрязняющих среду и экономически эффективных морских операций путем усиления роли людей в предотвращении аварий. Основные положения: знать больше, учиться больше, делать больше, предлагать больше и больше сотрудничать.
Необходимо, чтобы каждый член экипажа понял и согласился с тем, что все аварии и несчастья на море предотвращаются. Они происходят только вследствие неверных действий, или упущения людей при эксплуатации судов и их устройств. В период работы на судне нужно постоянно думать (безопасно). Необходимо искать и находить возможности повышение безопасности в своих действиях и операциях, выполняемых в рамках должностных обязанностей. То есть исходить из принципа: « БЕЗОПАСНОСТЬ ДЕЛО КАЖДОГО» и « УНЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ СТОИТ ФУНТОВ ЛЕЧЕНИЯ». Бдительность и осведомленность о существовании опасности- необходимые качества каждого человека на борту. Если моряк знает, что авария может произойти он будет стараться избежать ее, чтобы отвести беду от себя и своих товарищей по плаванию. Как известно, выживание- самое главное из человеческих потребностей.
Что может препятствовать проведению ВТРМ?
Ограниченное знание другой стороны.
- ограниченное понимание.
- некоторое разделение мнений.
- слабая общая оценка окружающей среды.
- слабая связь поддержки / разделение ментальной модели.
- недостаток обратной связи или несоответствующая обратная связь.
_Ценности, вероятных моделей определения
эффективности, безопасности, и т.д. Степень корректуры.
- культурные различия.
- разнообразные цели.
- Недостаток стабильности.
- вариации высокого, эксплуатационного и экологического
значения.
Новый подход к BTRM
Эта программа существует среди нас уже много лет, и применяется на разных уровнях, в зависимости от риска, управления, намерения, тренинга и других факторов. Практическое руководство ВТРМ было издано капитаном Свифтом еще в 1993 г. Термин СРМ ВТРМ также используют для объединения широкого круга резервов ЧФ, который влияет на функции ЧФ.
Все это пришло из космической промышленности, где после анализов ЧП было выявлено, что неожиданное появление опыта такого рода требует изучения, особенностей критических ситуаций агрессивной окружающей среды, где очень важен высокий уровень безопасности, мастерства управления, технического профессионализма и опыта. В 1990 году Скандинавская Академия летного состава предложила разработать морскую версию СРМ. В 1992 году группа морских экспертов начала разработку и через 18 месяцев САС ВТРМ был выпущен. Цель функций ВТРМ, обеспечить гарантию снижения ошибок и оплошностей персонала и выявить их лидером команды. Таким образом, мы снижаем вероятность попадания судна в критические и опасные ситуации. ISМ Код установил минимальный предел низкого уровня принятия решений человеком, что напрямую внесло вклад в снижение аварий и загрязнения океана. Обратимся к ИМО резолюции 827,«ЧФ (элемент) это комплексная много размерная проблема, влияющая на безопасность на море и защиту окружающей среды. Правила требуют адекватной защиты, для того чтобы (ошибка одного человека не привела к аварии). И все же ошибки случаются там, где не достает ВТРМ как важного фактора. Это значит, что применение ВТРМ было не достаточно или были допущения в организации, как на судне, так и на берегу.
ВТСС (контроль и команды на мостике)
Один из больших круизных судов переосмыслил с некоторыми разработками и процедурами структуру и применение ВТРМ.
Эти усовершенствование назвали как ВТСС ( Bridge Team Command & Control) – Команды и контроль коллектива на мостике. Как сообщалось, этот новый подход, будет обеспечивать на мостике операционные процедуры, гарантирующие ВТСС - синергетику, безопасность и результативность. Такие разработки есть результат деятельности экспертов Австралии, Малайзии, Швеции и Англии - специалистов море хозяйственного комплекса.
В дальнейшем ради ясности и уточнении, термины ВТРМ будут в статье подразумеваться как ЧФ.
Как это работает?
А работает это таким образом:
- Переход капитана от оператора к лидеру;
- Смещение ответственности;
- Определение обязанностей и управления ( навигатор) или лоцман могут
управлять судном, но капитан, присутствующий на мостике всегда несет
ответственность;
-Смещение понятий « должность» ближе к понятию « функция» - для
каждого члена коллектива мостика; Предусматривает
приспособление и гибкость;
- Использует резервы мостика с максимальной эффективностью;
- Создает унифицированный подход на всем флоте компании к контролю
управления безопасностью;
- Улучшение знания положение дел;
- Предлагает возможность сомнения и реакция на нее;
-Представляет общую схему РР ( проработка перехода);
- Усиливает важность обмена мнением и проверок;
- Упрощает чек- листы;
- Предлагает возможность командирам улучшать профессионализм в других
функциях на мостике;
ЧТОБЫ ДОСТИЧЬ ВЫШЕУКАЗАННЫХ ТРЕБОВАНИЙ СЛЕДУЕТ
УЧЕСТЬ:
- Курсы по управлению и лидерству;
-СРМ и поведение человека;
- ECDIS – применение на всех судах;
- Использование тренажеров с включением IBS, которые стоят на судах ( тренажеры компании);
СЛЕДУЮЩИЕ ЕЛЕМЕНТЫ ТРЕНИНГА ДОБАВЛЯЮТСЯ К
КОНЦЕПЦИИ ВТРМ:
- Н – тренинг по поведению человека в особых условиях;
- С - мастерство общения и связи;
- Т – командное лидерство и управление;
Все эти элементы в комплексе улучшают эффективность необходимых качеств и создание унифицированного пути деятельности.
ПОВЕДЕНИЕ ЧЕЛОВЕКА.
Такие исследования показывают, что в определенных условиях все люди теряют сосредоточение и делают ошибки. Выражение термин ЧФ хорошо известен и сегодня и почти вызывает уровень восприятия, как неизбежную причину при авариях.
Капитан Райт из тренажерного центра в своей книге о поведении человека продемонстрировал, естественную природную последовательность человека, работающего в команде преодолевать ЧФ, чтобы добиться надежных и полных результатов в ВТРМ. Тренажерная подготовка провозглашает и демонстрирует необходимость коллективных подходов в использовании эффективного общения, лидерства, повсеместного мастерства и принятия решения. Итог обучения приближает познание через смысл теории и тренажерных практических упражнений. Курс также рассматривает физиологию человека и ее ограничения. Программа исследует процесс принятия решения, его стратегию и ловушки. Это помогает обучающему моряку познать, что персональное отличное превосходство не достаточно. Аристотель говорил, что превосходство это не действие, а привычка. Это значительно увеличивает знания положение дел и осведомленность роли элементов ЧФ в авариях морского судоходства и важность управление этими факторами.
Тренировки по тематике человеческого фактора интегрируют учет и существенно, улучшает эффективность ВТРМ.
Лидерство в команде и управление.
Динамическая природа процедур мостика способствует, вероятному появлению ошибок. Командный подход есть наилучшее средство предотвращения ошибок. Такая работа возможна лишь тогда, когда все члены команды чувствуют себя полноправными участниками. Такой новый подход почти обязанность, или дополнение к должности а не сама должность.
Другой положительный аспект такого подхода заключается в командном участии всех должностей. Применение слова « команда» более прочная, если понимать в спортивном контексте. В спортивной команде не только один капитан осуществляет противостояние. Самые молодые начинающие игроки преуспевают, если они демонстрируют высокую выучку, не так ли?
Их вклад существенен в итог игры и часто блестящий. Ни что в таком подходе не мешает капитану нести ответственность, но требования, подтверждающие новый стиль управления, дают возможность более уверенно чувствовать младшим в своем утверждении, как равноправным членам команды. Если конкретно: - При отходе или приходе судна или других эволюциях, всегда будет брифинг в команде. Это не всегда обсуждается со всей командой одновременно, но требует гарантии, что все члены коллектива знают свою роль или имеют ясную « ментальную картину» о намерениях в перспективе с минимальными и максимальными ограничениями. Старпом и капитан могут обсуждать предварительный план загодя. После приема лоцмана план может быть уточнен, по его информации и откорректирован на ECDIS.
Огромное преимущество достигается тогда, когда план лоцмана известен заранее, переданный по электронной почте или по факсу, так чтобы все члены команды хорошо представляли ясную картину плана, до его исполнения. Важно провести краткий финальный брифинг, до начала его исполнения, чтоб он сохранился в оперативной памяти участников, до применения. Следует понимать, что оперативная память неустойчива, и ограничена по времени.
СВЯЗЬ
Когда связь и общение действуют в вышеуказанной теме, следует знать специфическую технику и ее значение:
Связь следует применять между двумя персонами или адресатами, а не для общего вещания. Таким образом, получатель информации или приказа должен ее (его) подтвердить. Это принимается как правильное понимание распоряжений как правило замкнутого круга информации. Другое значительное изменение позиции в пределах ВТРМ, это то, что ранее касалось должности, а сейчас роли или функции. Распределение функций по новому подходу ВТРМ:
Навигатор – вахтенный;
Со - навигатор - подвахтенный;
Операционный директор - старпом
Наблюдатель;
Рулевой;
Администратор- капитан;
Лоцман.
В новой системе любая должность может замещать любую из этих ролей.
Капитана может замещать любую из первых трех функций, но лучше всего ему подходит позиция - операционный директор. Офицер, не управляя судном, подходит к роли подвахтенного. В этом есть аналогия с летчиками - первый и второй пилот, подразумевая снова функции, а не должности.
NAVIGATOR – старший на вахте:
Ответственный за управлением судном;
Ответственный за удержанием на курсе, за скорость, повороты, угловой скорости и т.д.
Ответственный за контроль движением судов;
Постоянно обеспечивает команду надежной информацией о планируемых действиях и намерениях ( мысли вслух)
Взаимодействие с лоцманом ( намерение и планируемые действия обеих сторон)
Все распоряжения применять по принципу ( замкнутый круг);
Все распоряжения по управлению от лоцмана проходят через вахтенного – навигатора.
Принимает все доклады (может делегировать, если перегружен)
Co- navigator – подвахтенный :
- Контролирует исполнительскую прокладку в реальном времени
навигационными инструментами;
- Перекрестный контроль планированного перехода и положения судна.
-Контроль и рекомендации по любым требованиям, чтоб изменить
предварительную прокладку, скорость, курс, WO и т.д.
- Контроль движения всех судов по АИС;
- Прием докладов наблюдателей при интенсивном судоходстве,
поддержка вахтенного офицера информацией, наиболее для него ценной.
- Ответственность контроля по эхолоту за изменением и уточнением
глубин, реагирование на аларм предельной глубины и сообщение о
глубинах по требованию;
- Ответственность за УКВ связь, если на борту отсутствует лоцман;
- Ответственность за выполнением задач администратора при его
отсутствии;
- Подвахта не наносит положение судна на карту, если это основное
средство контроля;
ADMINISTRATOR:
- Ответственность за контроль движения судна по карте традиционным
методом;
- Ответственность за внутреннюю связь ( особенно в красных зонах);
- Ответственность за алармы, оповещение и реакция на них;
- Все сигналы тревог квалифицирует как срочные и учебные;
- Ответственность за крен и дифферент;
- Гарантирует состояние посадки и остойчивости судна;
- Ведет записи ( с использованием диктофона и РДР);
- Комплектует все служебные процедуры.
OPERATIONAL DIRECTOR –
-Соблюдает общий надзор за действием команды мостика;
- Напрямую контролирует действия вахты и подвахты, гарантирует, что
выполняется безопасность плавания и учтены все внешние и внутренние
влияния и не ухудшают ли они прямые и безопасные задачи мостика;
- В любой момент полномочен заменить вахту и подвахту;
- Контролирует и докладывает, что рабочий чек- лист заполнен;
- Применяет УКВ и СВЧ связь;
- Контролирует безопасную сдачу-прием лоцмана. Эта процедура может
быть передана и другому офицеру, если ситуация диктует это;
- Участвует в обмене информации с лоцманом;
- Противодействует или способствует принятию или передачи любых
процедур между функциями, если диктует ситуация.
=+= =+= =+=
В пределах нового подхода ВТРМ учитываем приспосабливание к высокой автоматизации среды управления. По этому следует избегать благодушия в навигации с применением ECDIS и не забывать. основные способы судовождения, а ECDIS применять только для контроля.
Брифинг – это короткое совещание на несколько минут перед началом работ, где распределяется ментальная модель развития;
Команда рождает обсуждение, члены команды не только применяют и показывают свои знания, но также продвигают выражение своих представлений, надежд и беспокойств;
Капитану следует использовать брифинг, как удобный случай создать сплоченную команду и держать ее в курсе предполагаемых условий и проблем.
ПРЕВОСХОДСТВО БЕЗОПАСНОСТИ НЕ ДЕЙСТВИЕ, А ПРИВЫЧКА
АРИСТОТЕЛЬ
Судовой коллектив существует потому, что он может улучшить ЗПД лидера команды, улучшением перспектив и способн6ости эффективнее решать проблемы. ВТМ снижает персональные недостатки, во время их замечая
, если один компонент дал сбой, то вся система команды нет. Пятилетний период работ Британского бюро по расследованию аварий, обнаружил, что 60% всех столкновений и посадок смогли стать по причине персонально одного судоводителя. Команда оценивает обстановку лучше, чем один из них. Коллектив способен распределять нагрузки и делать больше, чем только одна личность. Хорошо отлаженная команда может снизить давление на лидера в коллективе и будет препятствием против слабых решений. Задача команды мостика следовать концепции ради общей цели, как это бывает в оркестре. В самом деле, каждый знает и действует по разному, когда они знают, что им отведена специальная функциональная роль в команде. Распределяя ответственность в группе людей, результат будет лучше и в большем объеме, чем они предполагали.
Способность шире использовать имеющиеся резервы коллектива, тоже дает выгоду. Команда способна преодолеть много препятствий, способствующих ошибкам человека, хотя иногда они могут создавать и свои собственные проблемы. Подобно людям, команды тоже могут быть не совершенными. У коллектива есть больше мотиваций, чтобы спровоцировать ошибки или не понимания. Коллектив без лидера это хаос. Иногда ВТRМ будучи успешным, может создать не жизнеспособный результат. Никто не хочет ошибаться. ВТRМ может включать неосязаемый результат, который трудно сразу просчитать, подобно другим факторам человека. Качество коллективной работы есть часть отражения индивидуальной компетенции каждого. Слабые навыки каждого суммируются как слабость коллектива. Качество ВТRМ также отражает командное сочетание и коллективную интуицию, другими словами взаимосвязь. Преимущества любого коллектива позволяет лидеру обнаружить и использовать больше резервов и оценивать обстановку. Соответствие в коллективе это часть команды, как и индивидуальная инициатива, когда она способствует решению общих задач команды.
BTRM это процедура и система обучения в областях деятельности человека, где
его ошибка может иметь разрушительный эффект. Программа сосредоточена на межличностной коммуникации, лидерства и умения принимать решения. Обучение пришло от разработок НАСА в 1979 году, которое обнаружила, что основополагающей причиной авиационных катастроф была ошибка человека. В настоящее время BTRM адаптирована в разных отраслях море хозяйственного комплекса. Она затрагивает широкий круг знаний, умений и положений, включающих знание положение дел, решения проблем, принятия решений и работы коллектива; совместно с обслуживающими дисциплинами, каждая из которых касается деятельности моряка. Программа может быть определена как система управления, которая создает оптимум использовать всех имеющих ресурсов – оборудования, процедур и людей для обеспечения безопасности и улучшения эффективной деятельности. BTRM сосредоточена не на столько на технических знаниях и умении, необходимых работать с оборудованием, но более в познании межличностного мастерства необходимого для управления резервами, в пределах организованной системы. В таком контексте когнитивные навыки определяют ментальный процесс, используемый для улучшения и поддержания знания положения дел
решения проблем и принятия решений. Межличностные навыки соотносятся с общением и кругом поведенческой активностью работы в коллективе. Во многих областях деятельности моряка, как и в его жизни. Приобретенные навыки и умения часто перекрывают друг друга.
BTRM разработана в ответ на новое понимание причин после введения на судах РДР ( Регистратор данных рейса)- « черных ящиков», когда стала выявляться неспособность экипажей судов адекватно реагировать на ситуацию, в которой они находились.
Например: Не достаточная связь между членами коллектива и другими сторонами, потеря знания положения дел, пробои в совместной работе мостика и наконец, плохое принятие решения в обычной обстановке или их решений при авариях.
BTRM включает широкий спектр знаний, навыков, установок и проч. Она может быть определена как система управления, которая позволяет оптимально использовать все имеющиеся ресурсы оборудования, организационных процедур и людей, способствующих повышению безопасного плавания берега и моря. BTRM учитывает не столько технические знания и навыки, но и когнитивные и межличностные навыки для управления судном в рамках организации системы безопасности. Когнитивные навыки определяются как психологические процессы для получения и поддержания знания положения дел при решении проблем через принятия решений.
Межличностные навыки это средства связи и целый ряд процедур общений с окружающей средой.
Командная работа подразумевает развитие организованной активности, улучшающая культуру производства и ценность кооперирования.
Результат совместного взаимодействия создает среду синергетики, в которой каждый член коллектива способен работать более эффективно.
Судовая среда состоит из нескольких частей, которые усиливают смысл работы моряка и влияют на результат выполнения задач. Некоторые из этих факторов, такие как поведение и позиция других помощников их организационная сила могут стимулировать повышение культуры исполнения или же создавать ограничения, расстройства либо сдерживание исполнительских функций.
Уровень деятельности моряков на борту судна зависит не только от их компетенции, но и может быть продуктом следующего фактора:
КОМПЕТЕНЦИИ И УСЕРДИЯ В РАБОТЕ.