- •Задача курса
- •Действие человеческого фактора
- •Поведение человека
- •Вероятные ошибки человека:
- •1. Планируй все загодя и знай, что тебя ожидает.
- •Распространенные ошибки человека
- •Эффективность командной работы.
- •Согласованная работа и организация мостика
- •Последовательность ошибок
- •Что такое цепь ошибок?
- •Признаки развития последовательности ошибок
- •Типы ошибок
- •Разбор столкновения парохода “Адмирал Нахимов” с т/X “Петр Васев”
- •Общение Самый большой враг эффективного общения это иллюзия, что общение существует!
- •Обсуждение и принятие решений
- •Знаю как … Наличное время
- •Риск при принятии решений
- •Пример оценки риска действий при эксплуатации
- •Выводы:
- •Управление стрессом.
- •Знание положения дел.
- •100 Смерть супруга
- •Организация наблюдения и предупреждение столкновений – ВаЖный фактор знания положения дел
- •Оценка дистанции
- •Оценка направления движения
- •Оценка опасности столкновения
- •Чрезвычайные ситуации (чп) и лидерство
- •17.1. Аварийные ситуации требуют должного руководства
- •Лидерство и успех.
- •Скрытое давление
- •Как преодолеть скрытое давление?
- •Разбор ситуации — посадка на мель лайнера “Королева Елизавета-2”
- •Сомнение и реакция на него
- •Общение и брифинги
- •Брифинг
- •Подведение итогов, “дебрифинг”
- •Доверие
- •Опасные мысли доверия
- •Индивидуальная роль
- •23.3. Общеобразовательный и культурный уровень
- •Неправильное управление судном
- •Несогласованность с планом
- •Нарушение порядка действий
- •Посадка на мель танкера “Си Импресс”
- •План рейса
- •Если в ходе рейса принято решение об изменении следующего порта захода или если необходимо отклониться существенно от запланированного
- •Планирование рейса
- •27.2. Параллельная индексация
- •Расчет таблицы “wo Position”
- •Поворот правого борта на попутном течении
- •Поворот правого борта на встречном течении
- •28. Взаимоотношения капитана и лоцмана
- •. Планирование
- •Обмен информацией
- •Ответственность
- •Контроль
- •Случай посадки т/х “Болдуин”
- •Аварии и их причины
- •31.1. Типовые причины происшествий
- •Скрытые убытки при авариях
- •31.4. Сопоставление статей расходов от аварии с расходами на организацию безопасности
- •Ментальный ресурс и поведение
- •Смена вахты
- •Приложение 1 пднв-95
- •Глава VIII Требования в отношении несения вахты Раздел а-VIII/1
- •Часть 3 — несение вахты в море
- •Часть 3-1 — принципы несения ходовой навигационной вахты
Типы ошибок
1. Ошибки, обусловленные квалификацией, составляют по экспертным оценкам 80% от общего количества и обуславливаются низким уровнем менталитета в управлении.
2. Ошибки, обусловленные документами, когда уровень сознательности и менталитета выше, чем в первом случае, ошибки возникают из-за неправильных документов или неправильного их применения. Выявлять эти ошибки необходимо путем тренинга.
3. Ошибки от недостатка знаний, когда требуется высокий уровень ментального ресурса и максимальный уровень осознанных действий. Проявляются при появлении неизвестных проблем. Ошибки в этом случае обусловлены отсутствием знаний, которых не было, либо они забыты.
4. Ошибки при нарушении установленных правил — преднамеренное, но не злоумышленное нарушение процедур. Они бывают двух видов:
Обыкновенные нарушения, когда они становятся привычкой невыполнения какого-то правила или процедуры.
Исключительные нарушения — это нарушение важных правил напрямую. Эти типы имеют общий причинный корень организационных основ.
Третий тип — это недоброжелательные действия, к примеру, саботаж, но это бывает редко.
5. Ошибки восприятия — иллюзия восприятия. К примеру, высокий горный массив на побережье создает иллюзию, что берег гораздо ближе, чем это на самом деле.
6. Воображаемые ошибки — возникают за счет информации, будучи осознанные еще до начала их действия и влияния. К примеру, мы видим слабый зеленый бортовой огонь слева. Поэтому нам может показаться, что это бортовой огонь судна на большом удалении. Неожиданно мы видим яхту, пересекающую наш курс слева направо на малой дистанции, вопреки нашему воображению. Мы делаем быстрое, но запоздалое действие.
7. Ошибки неправильного принятия решения (см. раздел 18.1)
8. Ошибки в исполнении. К примеру, левый двигатель не реагирует на телеграф. Капитан проходит к панели управления и нажимает по ошибке кнопку экстренной остановки правого двигателя. Ошибка могла быть вызвана различными причинами, такими как обыкновенный промах, механическая неточность действия, неправильное применение инструкции, нахождение под стрессом, усталость или эргономические причины неудобного расположения панели управления.
9. Система терпимых ошибок — Если ошибка сделана, то возможно два варианта — она приведет к коллапсу, либо существенного ничего не произойдет. Например, если вы случайно стерли файл в компьютере, то у вас есть, как минимум, на один шанс больше — возможность изменить вашу мысль: это относится к системе толерантных ошибок.
10. Ошибка неточного определения. Она может быстро оказать влияние, если вы невнимательны, скажем, при определении по GPS, выдающего неточную информацию. При этом внизу экрана мелким шрифтом указана ненадежность определения.
Парадокс заключается в том, что мы учимся на своих ошибках. Опыт, основанный на ошибках, и приобретение знаний — две стороны одной медали, они неразделимы. Мы не собираемся пренебрегать ими, тщетно пытаясь их отделить. При этом важно, что другие учатся на наших ошибках. Лучше, учиться на чужих ошибках, чем на своих.