Вероятные ошибки человека:

Человек не машина. Люди хороши для оценки ситуации, использования знаний и решения проблем.

Человек плох при длительной и монотонной нагрузке, требующей максимальной концентрации сил на весь период без отдыха, что вызывает усталость и слабость, ведущие к беспорядку. Даже опытным судоводителям свойственны промахи и невнимательность. Это часто случается при рутинных автоматических действиях из-за:

– Беспорядка и чрезмерной занятости

– Изменения нормальных и ожидаемых обстоятельств

– Стресса и усталости.

– Как правило это является основой следующих ошибок:

– Принимаются поспешные решения без учета правил.

– Не замечается, что работа идет не по правилу.

– Не используются установленные правила.

– Возникает тенденция к сокращению правил.

– Страдания от стресса и усталости.

Знания, основанные на ошибках, приводят к игнорированию ВTRМ и вы никогда не узнаете, что же произошло и почему появились ошибки; из-за характера личности или ошибочного понятия существующих правил и принципов. Моряк ненамеренно делает ошибки, которые на практике случаются часто по следующим причинам:

– Апатии, ведущей к лени.

– Экспериментирования.

– Желание нарушить дозволенные пределы.

– Мотивационные и поведенческие проблемы личного и коллективного характера.

Ошибочное поведение человека:

Комбинации возможных механических и системных ошибок, с ошибками человека или упущениями, дают возможность развитию широкого круга промахов, требующих устранения на борту судна. Такие формы ошибок и упущений возникают при:

– Неудаче в выполнении требуемого задания

– Игнорировании маневренных элементов судна

– Неудачи в обеспечении элементов плана перехода

– Не установленные различия между безопасным курсом и выбранным

– Отсутствии сверки показаний навигационных приборов

– Отсутствии контроля за машиной, индикаторами или узлами

– Неучтенной разнице между скоростью относительно грунта и оборотами винта

– Неправильном выборе скорости относительно погоды

– Замере только одним способом или неточными приемами

– Недопустимом отклонении от курса

– Отсутствии контроля видимости

– Наблюдении только по радару

– Неиспользовании компасных пеленгов

– Отсутствии сопровождения целей по радару или САРП у

– Принятии решения по не уточненным данным поведения цели

– Отсутствии огней или звуковых сигналов

– Отсутствии контроля УКВ диапазона и средних радиочастот

– Неграмотном применении МПСС или местных правил

– Упущении проверки систем контроля на мостике

– То же при обходе судна

– То же при контроле размещения пассажиров и экипажа

– Не опознании огней, знаков, объектов на берегу и на картах.

Существует несколько опасных мыслей, которые могут быть причиной возникновения ошибок. Они часто не проявляются в обычных условиях, но как правило возникают в критический момент.

Пример “опасных мыслей”, приводящих к ошибкам:

– Я не могу сделать это.

– Не говори мне что делать.

– Это со мной не случится.

– Мы делаем это только так.

– Это ничего не изменит.

– Быстрее что-то предпринимай.

– Это не моя работа.

Если эти мысли начали проявляться, немедленно замените их на “безопасные”:

– Почему не попытаться?

– Следуй правилам.

– Это может случиться и со мной.

– Теперь наступило время что-то изменить.

– Не падай духом.

– Мы все на одном судне.

– Не торопись, подумай.

Большинство моряков хорошо знакомы с “тремя прописными истинами”:

Море всегда опасно.

Мы не можем изменить законы природы.

Мы все делаем ошибки.

Поскольку мы понимаем влияние человека на аварийность через его ошибки, мы можем свободно отнести ошибки индивидуальной ответственности на процедуры действий в период такой аварии. В действительности, большинство аварий произошло в катастрофической комбинации ошибок человека и плохой организации. Ошибки человека находятся в пределах невежества и неправильного суждения, глупости и преднамеренных действий. Такие ошибки становятся чаще во время чрезмерного стресса и паники. Деятельность моряка сильно зависит от коммерческого давления или технологических перемен в коротком промежутке времени. Стоит отметить, что оптимальный режим деятельности

моряка требует полной меры напряжения ( давления со стороны начальства), несмотря на то что чрезмерное давление может вызывать стресс, беспокойство и даже неприязнь. В любом случае нормальное мышление и принятие решений ухудшаются при слишком высоком напряжении рабочей обстановки. С другой стороны, расслабление приводит к снижению результата деятельности, как нам известно из собственного опыта. Обе крайности могут способствовать значительному числу аварийных случаев. Если мы сделаем вывод, что суда управлялись в пределах оптимума деятельности до кризиса, то справедливо спросить стоит ли снижать число экипажа, чтобы не ухудшить производительность? Хотя не всегда уменьшение состава приводит к резкому снижению производительности, если окружающая среда, техническое обеспечение и высокая организация находится на должном уровне.

Как избежать ошибок?

Известно, что ошибки и нарушения не могут быть полностью предотвращены, однако их можно корректировать до начала их действия.

Безопасное плавание судов, за счет снижения ошибок может быть достигнуто знанием 4 золотых правил: