- •Задача курса
- •Действие человеческого фактора
- •Поведение человека
- •Вероятные ошибки человека:
- •1. Планируй все загодя и знай, что тебя ожидает.
- •Распространенные ошибки человека
- •Эффективность командной работы.
- •Согласованная работа и организация мостика
- •Последовательность ошибок
- •Что такое цепь ошибок?
- •Признаки развития последовательности ошибок
- •Типы ошибок
- •Разбор столкновения парохода “Адмирал Нахимов” с т/X “Петр Васев”
- •Общение Самый большой враг эффективного общения это иллюзия, что общение существует!
- •Обсуждение и принятие решений
- •Знаю как … Наличное время
- •Риск при принятии решений
- •Пример оценки риска действий при эксплуатации
- •Выводы:
- •Управление стрессом.
- •Знание положения дел.
- •100 Смерть супруга
- •Организация наблюдения и предупреждение столкновений – ВаЖный фактор знания положения дел
- •Оценка дистанции
- •Оценка направления движения
- •Оценка опасности столкновения
- •Чрезвычайные ситуации (чп) и лидерство
- •17.1. Аварийные ситуации требуют должного руководства
- •Лидерство и успех.
- •Скрытое давление
- •Как преодолеть скрытое давление?
- •Разбор ситуации — посадка на мель лайнера “Королева Елизавета-2”
- •Сомнение и реакция на него
- •Общение и брифинги
- •Брифинг
- •Подведение итогов, “дебрифинг”
- •Доверие
- •Опасные мысли доверия
- •Индивидуальная роль
- •23.3. Общеобразовательный и культурный уровень
- •Неправильное управление судном
- •Несогласованность с планом
- •Нарушение порядка действий
- •Посадка на мель танкера “Си Импресс”
- •План рейса
- •Если в ходе рейса принято решение об изменении следующего порта захода или если необходимо отклониться существенно от запланированного
- •Планирование рейса
- •27.2. Параллельная индексация
- •Расчет таблицы “wo Position”
- •Поворот правого борта на попутном течении
- •Поворот правого борта на встречном течении
- •28. Взаимоотношения капитана и лоцмана
- •. Планирование
- •Обмен информацией
- •Ответственность
- •Контроль
- •Случай посадки т/х “Болдуин”
- •Аварии и их причины
- •31.1. Типовые причины происшествий
- •Скрытые убытки при авариях
- •31.4. Сопоставление статей расходов от аварии с расходами на организацию безопасности
- •Ментальный ресурс и поведение
- •Смена вахты
- •Приложение 1 пднв-95
- •Глава VIII Требования в отношении несения вахты Раздел а-VIII/1
- •Часть 3 — несение вахты в море
- •Часть 3-1 — принципы несения ходовой навигационной вахты
Аварии и их причины
Третья Международная Конференция по Безопасности (INTASAFCON III) подтвердила, что два принципиальных фактора оказались главной причиной столкновений и посадок на мель — слабая организация на мостике и как следствие — упущения в наблюдении. Недостаток в организации на мостике оказался общим упущением для многих аварий. Такие аварии могли бы быть предотвращены:
Усилением вахты дополнительными людьми при необходимости;
1. Обеспечением достаточной численности персонала для начала работы на мостике;
2. Точным инструктажем ВП о том, когда вызывать капитана;
3. Выставлением дополнительных впередсмотрящих;
4. Переходом на ручное управление рулем;
5. Практической отработкой изменения курса и перехода с автомата на ручное управление рулем и наоборот;
6. Пониманием необходимости снижения скорости и перехода на маневренный режим МКО при ухудшении видимости;
7. Выполнением следования по предварительному курсу прокладки.
8. Слежением за безопасным судовождением с надлежащим определением места судна;
9. Принятием срочных мер к возврату на курс при отклонении судна;
10. Общим контролем определения места судна альтернативными методами и сравнением результатов.
11. Использованием визуального метода контроля судна (естественные створы, траверсные расстояния буев, знаков и т.д.);
12. Использованием эхолота при приближении к береговой черте либо в узостях;
13. Правильным опознаванием огней навигационных систем;
14. Отслеживанием решений, принятых другими членами команды мостика.
Наибольшее число примеров аварий произошло потому, что ВП не оценили комплексной роли своих действий в определении ситуации. Это происходило потому, что вахтенные помощники не осознавали ясно свою ответственность.
31.1. Типовые причины происшествий
Непосредственными причинами опасных действий являются: опыт, полученный на базе неучтенных ошибок, таких как прегрешения, грубое нарушение и др., которые способствовали выработке неверных правил и действий; намеренные, но не злоумышленные действия.
Основой порождения причин (скрытый дефект) является потеря управления. Все аварийные ситуации содержат причину в скрытых недостатках в таких категориях как организация, связь, несовместимость задач, замысел, оборудование, тренированность, обитаемость, запреты, провокации и др.
Немаловажной является общая культура, формируемая политикой компании, ее отношением к BTRM.
Цель этого курса — предотвращение аварий по вине человеческого фактора “ЧФ”, особенно в зонах высокой интенсивности судоходства, где BTRM играет особую роль в обеспечении условия контроля управления судном.
BTRM — следует использовать для снижения инцидентов. Это позволяет проверять и следить “друг за другом”, что не дает возможности одному лицу совершить ошибку, особенно в узких местах, где система безопасности судна особенно подвергается испытанию.
Почему мы должны уделять внимание безопасности не меньше, чем другим видам деятельности в индустрии судоходства. Потому что с аварией появляются многие проблемы, такие как:
1. Обязательства перед фрахтователем.
2. То же перед третьей стороной.
3. Растут корпоративные долги.
4. Убытки собственности.
5. Расходы по ремонту и восстановлению.
6. Трата на материалы и снабжение.
7. Замена оборудования и устройств.
8. Стоимость юридических услуг.
9. Работа экспертов.
10. Бумаго творческий и бюрократический сервис.
11. Штрафы.
12. Стоимость расследования аварии.
13. Наем временных рабочих и овертайм.
14. Стоимость аварийно-спасательных работ.
15. Освидетельствование и восстановление класса.
16. Аренда доков, территории верфи и т.д.
17. Потеря эксплуатационного времени.
18. Потеря прибыли.
ЕСЛИ ТЫ ДУМАЕШЬ, ЧТО БЕЗОПАСНОСТЬ НИЧЕГО НЕ СТОИТ, ПОПРОБУЙ СДЕЛАТЬ АВАРИЮ!
Расследование многих аварий показало, что в них виновны не только экипажи судов. Часто неотвратимой и кардинальной причиной является низкая организация и пренебрежительное отношение к безопасности со стороны береговых служб судовладельца.