Последовательность ошибок
Аварии редко случаются в результате только одной ошибки или упущения. Они почти всегда являются итогом серии действий или промахов, ведущим к растерянности и потере ситуации. Цель организации снижения ошибок — установить практику минимизации риска от промахов личности или коллектива, способствующих появлению катастрофической последовательности ошибок. Очевидно, что взаимный контроль дает возможность контролировать друг друга, что снижает число ошибок в будущем. Вахтенный помощник (ВП) может контролировать рулевого, лоцмана и капитана. То же могут делать капитан и лоцман по отношению рулевого и (ВП). Ошибки навыков лучше всего обнаруживать во время смены вахты.
В этот период проверяется информация сдающего (ВП), в том числе курс, скорость, местоположение судна, свежим глазом заступающего на вахту помощника. Одновременно, заступающий оценивает ситуацию движения судов и определяет любые из них, могущие создать риск столкновения. Последовательность обычно случается в комбинации внешних и внутренних ошибок.
Что такое цепь ошибок?
Ряд событий, который часто заканчивается аварией или плохими последствиями, часто является продуктом многих незначительных совокупных ошибок.
Предотвращение ряда ошибок возможно в распознаваемых ситуациях, в которых существуют меры по их обнаружению.
|
|
Схема появления цепи ошибок |
| |||||
|
| |||||||
|
|
Факторы появления цепи ошибок |
| |||||
|
|
| ||||||
|
|
Внешние |
|
Внутренние |
| |||
|
|
Тех. неисправности |
|
Беспорядок |
| |||
|
|
Ошибки исполнения |
|
Рассеянность |
| |||
|
|
Организационные |
|
Нехватка знаний |
| |||
|
|
Информационные |
|
Самомнение |
| |||
|
|
Языковый барьер |
|
Невнимательность |
| |||
|
|
Скрытое давление |
|
Усталость |
| |||
|
|
Метеопричины |
|
Отсутствие тренировок |
| |||
|
|
Форсмажор |
|
Многозначность |
| |||
|
|
| ||||||
|
|
Последовательность ошибок |
| |||||
|
|
| ||||||
|
Признаки появления |
|
Политика снижения | |||||
|
Чувство неадекватности |
|
Придерживайся правил БПГ | |||||
|
Плохое управление и наблюдение |
|
Следуй политике компании | |||||
|
Отклонение от плана перехода |
|
Работай коллективно | |||||
|
Нарушение правил |
|
Контроль прежде всего | |||||
|
Реакция на ошибки Исключение Снижение Тренировки |
Признаки развития последовательности ошибок
Определенные признаки в деятельности команды на мостике обозначают, что цепь ошибок развивается. Это еще не означает, что инцидент уже почти случился, но это говорит, что переход судна выполняется не по плану, а его определенные элементы владения ситуацией отсутствуют. Судно вовлекается в ненужный риск, поэтому должны быть предприняты действия по устранению цепи ошибок.
Аварийные случаи на море либо кораблекрушения очень редко являются результатом единственного события, они, как правило, возникают в результате серии различных причин; кульминации в последовательности ошибок.
Теперь понятно, что если два человека могут контролировать друг друга, риск появления ошибок значительно снижается.
Итог:
1. Знай, что может случиться.
2. Предвосхищай человеческие промахи.
3. Понимай, как появляются ошибки.
4. Дисциплинируй себя, когда ты на мостике: предусматривай загодя, устанавливай безопасные маршруты, контролируй себя и других.
5. Избегай чрезмерного внимания только одному прибору, как, например, радару.
6. Начинай вахту, используя вышеуказанные принципы.
7. Будь готов воспринимать ошибки, учись на ошибках других и вырабатывай путь, как избежать повторения.
8. Будь бдительным при несении вахты на мостике.
9. Помни, смена вахт — ответственный момент!
10. Не оставляй горизонт без внимания!
Важнейшим документом, связанным с расследованием аварий, является Резолюция ИМО А 849 (20) — Кодекс по расследованию морских аварий и инцидентов.
Кодекс разделил все аварии по степени тяжести на: очень серьезные, серьезные аварии и инциденты. Резолюция ИМО 884 (21) — отразила роль человеческого фактора и осветила ряд вопросов относительно поведения личности в психофизическом аспекте и ограничении его влияния на судне. К примеру, фактор усталости, при наборе судовых экипажей. Он делится на несколько видов и зависит:
– от берегового менеджмента
– то же на судне
– от программного обеспечения
– от технического оборудования на судне
– от условий обитаемости и работы
– от степени автоматизации
– от факторов, связанных с экипажем, таких как проф. подготовка, компетентность, совместимость членов экипажа
– от влияния окружающей среды.
Циркуляр ИМО МSC 827 рассматривает большинство аспектов человеческого ошибочного поведения. Он обращает внимание на градацию видов нарушения, выделяя преднамеренные и непреднамеренные. Непреднамеренные действия разделяются на две категории: SLIP — оплошность, неверный шаг, промах, связанный в основном с невнимательностью. LAPSE- упущение, обычно связано с забывчивостью.
Преднамеренные действия тоже делят на две категории:
MISTAKE — ошибка, которая возникает по причине непонимания правил, инструкций либо незнания. VIOLATION — нарушение, совершенное преднамеренно, вопреки существующему плану, инструкциям и правилам и является самым тяжелым типом ошибки. Часто причиной ошибок бывают самонадеянность, небрежность, отсутствие чувства осторожности или опасности. Серьезным преднамеренным нарушением могут способствовать коммерческие требования, которые сопутствуют мореплаванию с незапамятных времен. Такие требования повлияли на гибель “Титаника”. К сожалению, правовое поле недостаточно обеспечивает защиту капитана от диктата судовладельца или оператора в отношении коммерческих требований. В Конвенции SOLAS гл. IX (МКУБ), Резолюция А 741 (18) п.3.2 рассматривает вопросы обеспечения ответственности за безопасность мореплавания и охрану окружающей среды. Резолюция ИМО А 847 (20) в Дополнении пп. 7.2 говорится о наказании собственника, который побуждает капитана нарушать какие-либо положения безопасности.
Принимая во внимание характер людей, работающих на судах, следует использовать это с максимально возможной пользой. Капитану следует быть как минимум “чуть- чуть психологом”. Это же рекомендует и Морской Лондонский Институт Навигации, который детально определил физиологические и психофизические особенности личности.
Личности могут быть разделены на два типа:
– Экстраверты — склад этого типа направлен на внешний мир, внешние предметы.
– Интроверты — их психологический склад сосредоточивается на своем внутреннем мире, на себе.
В свою очередь, первый тип делится на две категории, условно их можно назвать мыслящие и чувствующие. Например, мыслящие, очень сильны в анализе, проектировании, они базируются на рационализме и логике. Вместе с тем они слабы в принятии решений. Чувствующие, наоборот, плохо планируют, но зато энергичны при выполнении замысла и сильны в практической работе.
Второй тип — интроверты тоже делятся на две категории: на интуитивистов и распознавателей. Интуитивисты сильны в общем обзоре и опираются на знания и опыт, однако упускают детали. Им свойственны предчувствия и подозрительность. Обладают абстрактным мышлением.
Распознаватели имеют эмоциональный склад, хорошо вникают в детали, в мелочи, в сущность предметов, но порой не замечают общих фактов. Они уделяют много внимания конкретным вещам.
Психологи склонны утверждать, что личности делятся в зависимости от подхода к работе на четыре типа:
– личность аналитического склада (отвечает на вопрос “КАК”)
– личность исполнителя (отвечает на вопрос “ЧТО”)
– личность благожелательного типа (отв. на вопрос “ПОЧЕМУ”)
– личность экспрессивного типа (отвечает на вопрос “КТО”)
В реальной жизни человеческие характеры не всегда возможно отнести к одной из перечисленных категорий. Кроме того, один и тот же человек в различных ситуациях проявляет себя по-разному. Основная цель градации распознать правильно характер личности для качественного консолидирования экипажа. Еще одним аспектом, влияющим на принятие решения, является дефицит времени. В большинстве случаев условиями возникновения этой проблемы в равной степени являются сложность задачи, динамичность нарастания и неопределенность решения. В этом случае принятию решения будут способствовать такие способы как:
– Стереотипное решение;
– Альтернативное решение;
– Эвристическое решение и
– Априорное решение.