2579

слоиным кожным трансплантатом такое осложнение было в 91 % случаев в виде множественных мелких или массивных сплошных участков.

При пластике расщепленным кожным трансплантатом методом отслойки кожи скопление лимфы, крови не превышало 2—4 мл (преимущественно область лодыжек), устранялось при первой перевязке и не имело последствий. Отслойка кожи приводит к некрозу кожного трансплантата. Она возможна и при использовании полнослойной кожи. Требуется иссечение этих участков и дополнительная пластика за счет кожи, взятой с других участков тела (бедро, живот).

Предложенные модификации подготовки кожной пластики снизили количество осложнений с 91 до 3 % и сократили средний срок пребывания в стационаре в 3—4 раза.

Операции при лимфедеме с использованием управляемой абактериаль-

ной среды. Разработанный в отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН метод лечения в управляемой абактериальной среде [Кузин М.И., 1979; КостюченокБ.М., Матасов В.М., 1981] был использован у 25 больных лимфедемой III—IV степени с выраженными местными нарушениями

860

(воспалительный процесс, язвы) и изменениями со стороны внутренних органов, явлениями гипотонии, анемии, когда объем поражения был достаточно велик, а выполнение радикальной операции было противопоказано. Помещение конечности в изолятор с управляемой абактериальной средой (температура 34 °С, давление 35 мм рт.ст.) давало эффект уже в первые сутки: увеличение диуреза до 2—3 л, уменьшение объема конечности от 25 до 65 % от первоначального, улучшение общего самочувствия, заживление язв.

Все это позволяло ограничить объем операции сегментарным иссечением пораженных тканей в зоне максимального фиброза, сделав ее менее травматичной.

Использование УАС в послеоперационном периоде обеспечивает:

•предупреждение послеоперационного отека конечности;

•уменьшение опасности инфицирования.

Все раны зажили первичным натя-

жением.

Отдаленные результаты хирургического лечения лимфедемы. Сведе-

ния об отдаленных результатах хирургического лечения лимфедемы весьма разноречивы, что можно объ-

яснить большим разнообразием методов операций, отсутствием единой, стандартной методики оценки результатов, а также сложностью методики оценки лимфодренирующих операций, малым числом и сроком наблюдений.

A.Zelicowki, выполнив 4 больным лимфедемой нижних конечностей 8 радикальных операций, отметил что, "уменьшая объем конечности", операция приносит большой вред коже, оставляя грубые рубцы.

В последнее десятилетие в мире распространение получила операция N.Tompson. Произведенная оценка непосредственных и отдаленных результатов, а также экспериментальные исследования функции деэпителизированного кожного лоскута, имплантируемого в мышцу, показали, что он подвергается склерозированию и не может обеспечить отток лимфы из поверхностной лимфатической системы конечности в глубокую, что создает условия для рецидивов заболевания и его прогрессирования.

По данным О.Вгаеп, проходимость ЛВА до 6 мес подтверждена в 53 % в сроки до 14 лет. Из 52 оперированных положительный результат был в

42 %.

Нами проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных лимфедемой I—IV степени в сроки от 6 мес до 10 лет у 591 больного из 984 оперированных. Основными типами операций были радикальные операции — 51, наложение ЛВА — 152, дермолипофасциэктомия — 315, сочетанные операции (ДЛФЭ + ЛВА) - 73.

Анализ отдаленных результатов проводили по трем стандартизированным определениям: хорошие, удовлетворительные и плохие, в каждой группе операций с учетом клинической формы лимфедемы, степени заболевания и типа лимфатических сосудов (гипоплазия, гиперплазия).

Отдаленные результаты операций наложения ЛВА изучены у 152 больных в возрасте от 12 до 65 лет, пер-

вичная лимфедема была у 83, вторичная — у 69 больных.

На одном уровне ЛВА наложены 121 больному (79,6 %), на двух-трех уровнях 31 (20,4 %).

При анализе в сроки до 6 мес результат был положительным у 68,4 %, через год — у 53,2 %, через 5 лет и более — у 48 % пациентов.

Основными причинами восстановления прежнего состояния и даже прогрессирования отека были физические перегрузки (18,4 %), нарушения режима (11,2 %), травма (1,3 %), воспалительные процессы (рожа). При дифференцированном анализе по клиническим формам лимфедемы выявлены значительные различия: при первичной лимфедеме хороший результат был у 42,3 %, при вторичной — у 63,8 % больных (табл. 13.15).

Анализ отдаленных результатов радикальных операций по поводу лимфедемы III—IV степени проведен у 51 из 65 оперированных боль-

ных (табл. 13.16).

Выявлены определенные преимущества использования расщепленного кожного трансплантата, а в случае грубых изменений кожи (индурации, периферических нарушений) расщепленного перфорированного трансплантата, что позволило с минимальной травмой для больного (без взятия кожи с других участков тела) произвести операцию и снизить количество неудовлетворительных результатов с 62 до 31 % (табл. 13.17).

При III—IV степени лимфедемы хорошие результаты получены только

Таблица 13.15. Отдаленные результаты операции наложения ЛВА при первичной и вторичной формах лимфедемы (в процентах)

861

Кроме того, витаминотерапия оказывает благоприятное влияние на окис- лительно-восстановительные процессы в тканях, стимулирующее влияние на систему гиалуронидазы — гиалуроновая кислота. Витамин С активизирует гиалуронидазу при проведении лечения препаратами гиалуронидазного действия, стимулирует фагоцитарную активность и образование антител, оказывает разрушающее действие на токсины.

При плохой переносимости антибиотиков для лечения рожи и профилактики ее рецидивов возможно использовать производные нитрофурана (фуродонин, фурозолин, фурозолидин) по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 7—8 дней. С целью активации иммунозащитных сил рекомендуется назначение неспецифической иммуностимулирующей терапии: левамизола (декарис) по 150 мг 1 раз в день, в течение 3 дней, 3 курса с 4-дневны- ми перерывами. Возможно назначение препаратов пирамидиновых оснований — метилурацила по 0,25 г 2 раза в день — 10 дней, пентоксила. Диуретические средства — триампур, лазикс, гипотиазид, фуросемид — рекомендуется назначать в небольших дозах 1—2 раза в неделю в комплексе с препаратами калия по показаниям.

Препараты, влияющие на тонус сосудов:

• троксевазин (венорутон) по 1 капсуле 2 раза в день 25 дней или по 1 ампуле (5 мл) внутримышечно 20 дней. Анавенол по 25 капель 3 раза в день 30 дней;

• эскузан по 20 капель 3 раза в день — 30 дней, детралекс по 2 таблетки в день во время еды. Детралекс повышает тонус вен, снижает проницаемость капилляров, защищает их от повреждения, стимулирует лимфо-

ток [Barcle К., 1992; Alat P., 1997],

предупреждает выделение медиаторов воспаления.

Появились сообщения о возможности и эффективности использования вазопростана (ПГЕ1) в виде

864

подкожных инъекций при лечении больных лимфедемой, особенно в начальной стадии заболевания — I— II степень заболевания [Овчинников СИ., 2000]. Полученные данные о наличии лимфореологических, антиоксидантных и иммуномодулирующих свойств вазопростана подтверждают целесообразность и патогенетическую обоснованность использования препарата [Коваленко В.И., Овчинников СИ., Малышева А.А.,

1999].

Рациональное сочетание физиотерапевтических процедур с хирургическими методами лечения значительно улучшает эффективность лечения.

Цель включения физиотерапевтических методов в комплексе пред- и послеоперационного лечения — предупредить возможность осложнений, способствовать более гладкому послеоперационному течению.

Благоприятное влияние на повышение дренажной функции лимфатической системы, на развитие окольного лимфообращения оказывает курортное лечение: сероводородные ванны (Мацеста, Пятигорск), радоновые (Цхалтубо).

Больные, страдающие лимфедемой, подлежат постоянному диспансерному наблюдению. Этой группе больных независимо от вида лечения рекомендуется проведение курсов консервативной терапии.

Медикаментозная терапия должна проводиться курсами 2—3 раза в год и чередоваться с назначением физиопроцедур.

Профессиональная ориентация больных лимфедемой. Важным эле-

ментом профилактики осложнений и дальнейшего развития заболевания является правильная профессиональная ориентация при вступлении больного в трудовую деятельность. Это прежде всего касается большой группы лиц в возрасте от 16 до 25 лет, которые страдают первичной ранней формой лимфедемы.

Заболевание у них в большинстве случаев, как показал Н.П.Снытко (1985), находится в начале своего развития (I—II степень заболевания). От правильной организации труда у таких больных во многом зависит дальнейшее течение болезни.

Л и т ер а т у р а

Вахидов В.В., Кадыров Р.Ю. Изменение по-

верхностных лимфатических сосудов при поражении вен нижних конечностей // Хирургия. - 1976. - № 12. - С. 41-45.

Веденский А. И. Варикозная болезнь. — Л.: Медицина, 1983.

Жуков Б.Н., Борисов В.К. О нарушениях и коррекции лимфооттока при хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Вестн. хир. — 1976. — № 2. — С.

89-92.

Золотухин И.А., Богачев В.Ю. Медицинский компрессионный трикотаж: излишество или необходимость? // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1999. — Т.5, № 4. — С. 79-83.

Золотаревский В.Я., Савченко Т.В., Дан В.Н.

и др. Дифференциальная диагностика хронических отеков конечностей//Ангиол. и сосуд, хир. - 1999. - Т. 5, № 1. - С. 26-33.

Кириенко А.И., Богачев В.Ю. и др. Лечение тяжелых форм хронической венозной недостаточности препаратом гинкор-форт // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1999. — Т.5, № 2. - С. 52-56.

Покровский А.В., Клионер Л.И., Тарапон Ю.Г.

Патогенез и хирургическое лечение посттромбофлебитических и варикозных язв голеней // Хирургия. — 1974. — № 11. — С. 7377.

Савельев B.C., Яблоков В.Г. Посттромботи-

ческая болезнь // Болезни сердца и сосудов / Под ред. Е.И.Чазова. — М.: Медицина, 1992. - Т.З. - С. 417-442.

Berberich J., Hirsch S. Die Roentgenographische Dorsalluna der Arterien und Venen am Lebenden Menschen // Klin. Wschr. — 1923. — Bd. 2. - S. 2226.

Browse N.L., Bumand K.C. etal. Diseases of the Veins. - New York, 1999.

FerriarJ. An affectation of the limphatic vessals hitherto misunderstood // Med. Histor. and Reflections. - 1810. - Vol. 3. - P. 129.

Mailer A. First Lines of Physiolocy, 1786.

Bergan J.J. (Ed.), Yao J.S. (Ed.). Surgery of the Veins. - London, 1985. - P. 6-7.

Kinmonth J.B. The Limphatics. — London, 1982.

Kinmonth J.B. Lymphangiography in man // Clin. Sci. - 1952. - Vol. 11. - P. 13.

ких узлов. В этот период появляются и прогрессируют непроходящие отеки, которые либо в небольшой мере уменьшаются за ночь, либо вовсе не меняются, несмотря даже на длительное пребывание больного в горизонтальном положении.

Клиническая картина ЛВН меняет-

ся в зависимости от стадии заболевания. Для начального периода характерны жалобы на умеренное чувство тяжести в ногах, незначительные отеки стопы и в лодыжечном сегменте, которые появляются к концу дня и полностью исчезают за ночь. Больные в этот период мало уделяют внимания отекам, к врачам не обращаются. Начальный период болезни может длиться многие годы, усиливаясь летом в жаркое время и ослабевая зимой.

С течением времени отеки без видимой причины или после рожистого воспаления начинают нарастать. Увеличение отеков в некоторых случаях происходит на протяжении нескольких месяцев. Избыточная окружность дистальных сегментов конечности может увеличиться на 3—9 см и более. Кроме того, отек распространяется в проксимальном направлении, доходя до уровня коленного сустава и выше. Отек бедра — неблагоприятный прогностический признак. Другим опасным симптомом заболевания являются повторные вспышки рожистого воспаления. Постепенно заболевание инвалидизирует больного. Качество жизни быстро снижается.

Варикозное расширение подкожных вен при ЛВН в этот период почти незаметно из-за выраженного отека. Патологическая пигментация кожи голени обычно слабо выражена. Липодерматосклероз в виде болезненного инфильтрата подкожной клетчатки по внутренней поверхности голени в ее дистальной части, гнездный склероз кожи голени, дерматит, экзема и трофические язвы при ЛВН наблюдаются редко.

Для диагностики ЛВН используют ряд инструментальных методов. В час-

тности, для исследования функции мышечно-венозной помпы пользуются плетизмографическими методами (фотоплетизмография, воздушная плетизмография). Несложным, но информативным плетизмографическим методом является измерение меняющегося объема стопы при подъеме на носки. Информативность всех перечисленных плетизмографических методик была проверена разными авторами и подтверждена сравнением с "золотым стандартом" исследования функции мышечно-венозной помпы, прямым измерением колебаний давления непосредственно в венах стопы во время пробы с подъемом на носки.

Реже используют реоплетизмографию, импедансную плетизмографию, изотопную плетизмографию, а также флюоресциновый тест.

Наиболее информативным методом диагностики заболеваний вен нижних конечностей, в частности, при ЛВН остается нисходящая и восходящая флебография. В последние годы широкое распространение получили ультразвуковые методы диагностики заболеваний вен: ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование (ДС).

УЗДГ позволяет определять направление кровотока по следующим венам: общей бедренной, поверхностной бедренной, подколенной, а также по венам голени. Кроме того, УЗДГ дает возможность оценивать кровоток по большой и малой подкожным венам, позволяет диагностировать недостаточность венозных клапанов. На это указывает появление патологического рефлюкса в ретроградном направлении при пробе Вальсальвы и при сдавливании сегмента конечности, расположенного проксимальнее исследуемой вены. УЗДГ используют также для выявления расширенных перфорантных вен голени и бедра. Диагностическим признаком патологического расширения перфоранта является ретроградный кровоток при пробе Валь-

867

сальвы, кашлевом толчке или сдавлении проксимального сегмента.

Еще более информативным является дуплексное сканирование. Этот метод позволяет визуально оценить направление и скорость кровотока, расположение вены, диагностировать экстравазальное сдавление ее, а также тромбоз и его протяженность, диаметр вены выше и ниже тромба, изучить уровень, локализацию, протяженность венозных сегментов с неполной реканализацией тромба, определить число, диаметр и локализацию перфорантов на голени и бедре. С помощью ДС исследуют магистральные глубокие и поверхностные вены конечности, а также нижнюю полую вену и подвздошные вены.

Систематические исследования лимфатической системы при ЛВН стали выполнять после того, как с помощью рентгенолимфографии было установлено, что практически любая форма заболевания вен нижних конечностей сопровождается патологическими изменениями лимфооттока [Покровский А.В. и др., 1974; Вахидов В.В., Кадыров Р.Ю., 1976; Жуков Б.Н., Борисов В.К., 1976]. Было показано, что в подобных случаях наблюдаются расширение или, наоборот, сужение и извитость магистральных лимфатических сосудов, плохое контрастирование или отсутствие клапанного аппарата в лимфатических сосудах, их сегментарная облитерация, выраженная сеть патологических коллатералей, множественные анастомозы между лимфатическими сосудами, расширенная сеть лимфатических сосудов кожи, депонирование контрастного вещества с образованием лакун, особенно в области язв и тромбов, регургитация лимфы по лимфатическим сосудам, увеличение или, наоборот, уменьшение размеров паховых лимфатических узлов. Выявлены также замедление времени эвакуации и изменение характера резорбции радионуклидных препаратов на стопе.

Позднее изменения лимфооттока

868

в нижних конечностях были изучены с помощью радионуклидной лимфографии [Золоторевский В.Я. и др., 1999]. При ЛВН было выделено две группы нарушения лимфооттока. У больных первой группы застой лимфы имел функциональный характер. Радиофармпрепарат (РФП) продвигался по неравномерно расширенным лимфатическим сосудам голени и бедра. Часто РФП в связи с застоем лимфы был виден в тканях бедер. Паховые и подвздошные лимфатические узлы увеличены. Органических нарушений проходимости лимфатических сосудов не отмечалось. Такая форма лимфостаза характерна для ЛВН с функциональной перегрузкой системы лимфооттока при венозном застое.

У больных с более тяжелым заболеванием (вторая группа) застой лимфы в магистральных, коллатеральных лимфатических сосудах и в тканевых щелях сопровождался органической сегментарной непроходимостью лимфатических сосудов конечности на разных уровнях голеней и бедер. У этих больных на стороне пораженной конечности отмечали снижение контрастирования паховых и особенно подвздошных лимфатических узлов. Их тромбирование, а затем склероз при лимфостазе происходят в результате воспаления при флебите вследствие застоя в них белков лимфы и образования лимфатических тромбов. Ослабление или отсутствие накопления РФП в лимфатических узлах через 1 — 1,5 ч после начала исследования связано с замедлением продвижения лимфы. В дальнейшем возможно развитие фиброза узлов. Генез изменения лимфатических узлов при ЛВН окончательно не установлен.

Инструментальные исследования в диагностике ЛВН приобрели важную, а иногда решающую роль. И все же главное значение в практической работе имеют правильное клиническое обследование больного и наблюдение в процессе лечения.