2579

операционных венозных тромбоэмболических осложнений (ТЭО).

Необходимость принятия профилактических мер существует во всех без исключения случаях. Выбор способа профилактики зависит от степени риска ТЭО. Поскольку основным источником эмболизации малого круга кровообращения являются тромбозы системы НПВ, их предотвращение исключает и угрозу развития ТЭЛА.

В группе больных низкого риска следует использовать неспецифические меры профилактики (максимально ранняя активизация больных, компрессионная терапия). Специфическую профилактику антикоагулянтами в этих условиях не проводят.

При умеренном риске наряду с перечисленными выше мерами необходимо дополнительное назначение малых доз гепарина — 5000 ЕД 3—4 раза под кожу живота или, что в настоящее время является более предпочтительным, низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин, фрагмин), которые отличаются меньшей частотой возникновения геморрагических осложнений, большей предсказуемостью их течения и длительностью действия. В оптимальном варианте специфическая профилактика послеоперационного венозного тромбоза должна начинаться не после окончания хирургического вмешательства, а за 2—12 ч до его начала и продолжаться до полной активизации больного (не менее 7—10 дней). Значительно повышенный риск интраоперационных геморрагических осложнений иногда может вынудить хирургов отложить введение гепарина на 2—12 ч, но не на 3—4 дня, как это часто бывает на практике.

При высоком риске тромботических осложнений назначение гепарина или его низкомолекулярных фракций целесообразно сочетать с методами ускорения венозного кровотока (перемежающая пневмокомпрессия, электростимуляция мышц и др.). В особых случаях (хирургическое вмешательство на фоне тромбоза илио-

670

кавального сегмента, повторная ТЭЛА во время предыдущих операций и др.), помимо назначения перечисленных выше средств, возможны имплантация кава-фильтра (постоянного или временного), пликация НПВ.

Результаты ближайшие и отдален-

ные. Считается, что эмболия не вызывает каких-либо серьезных последствий, если больной выжил после данного осложнения. Однако в ряде случаев, несмотря на консервативное лечение, возникает хроническая окклюзия (стеноз) главного ствола или главных ветвей легочной артерии с развитием тяжелой гипертензии малого круга кровообращения. Для обозначения этого состояния пользуются термином "хроническая постэмболическая легочная гипертензия" (ХПЭЛГ). Частота развития данного состояния после тромбоэмболии артерий крупного калибра составляет 17 %. Ведущим симптомом ХПЭЛГ является одышка, которая у 50 % больных наблюдается даже в покое, усиливаясь при перемене положения тела, во время быстрой речи. Плохая переносимость физической нагрузки связана со значительным нарастанием давления в малом круге кровообращения. Помимо одышки, больные предъявляют жалобы на сухой мучительный кашель, приступы которого провоцируются физическим или эмоциональным напряжением, кровохарканье, боль в сердце стенокардического характера. Как результат гемодинамической недостаточности правых отделов сердца наблюдаются увеличение печени, расширение и пульсация яремных вен, асцит, желтуха. По мнению большинства клиницистов, прогноз при хронической легочной гипертензии на фоне постэмболического поражения легочного ствола и его главных ветвей крайне неблагоприятен. Продолжительность жизни таких больных, как правило, не превышает 3—4 лет.

При выраженной клинической картине постэмболических поражений

легочных артерий (прогрессирующая одышка в покое или при минимальном напряжении, нетрудоспособность) необходима хирургическая коррекция. Оперативное вмешательство при этом представляет собой технически гораздо более сложную задачу, чем в острой стадии легочной эмболии. Это объясняется плотным спаянием тромба с артериальной стенкой и наличием высокой гипертензии малого круга. Однако только при выполнении хирургической дезобструкции легочного артериального русла — тромбинтимэктомии — можно достигнуть регрессии тяжелой ХПЭЛГ. Исход вмешательства определяется такими факторами, как длительность заболевания, уровень гипертензии в малом круге, состояние дистального легочно-артериаль- ного русла. Приемлемые условия для выполнения операции сохраняются у больных со сроком окклюзии не более 3 лет и систолическим давлением в малом круге до 100 мм рт.ст. Послеоперационная летальность у больных с субкомпресированным легочным сердцем (давление в правом желудочке 51 — 100 мм рт.ст.) составляет 25 %. При оценке отдаленных результатов вмешательства средняя величина перфузионного дефицита уменьшается вдвое (с 57,4 до 27,1 %), хотя полной нормализации легочного кровотока обычно не отмечается (этот факт объясняется наличием неустранимых препятствий на уровне периферического дистального русла).

Л и т ер а т у р а

Гервазиев В.Б., Карпенко А.А. Эндоваску-

лярная профилактика тромбоэмболии легочных артерий (кава-фильтр "Волан")//

Хирургия.-1995.-Т.1.-С.31-34.

Гервазиев В. Б., Карпенко А.А. Проблемы эн-

доваскулярной профилактики тромбоэмболии легочной артерии и кава-фильтр "Волан "//Ангиол.сосуд.хир. — 1998. —Т.2. —

С.124-130.

Савельев B.C., Матюшенко А.А. Тромбоэм-

болия легочной артерии — точка зрения хирурга//Грудн. сердеч.-сосуд.хир.—1999.—

Т.6.-С.6-11.

Яблоков Е.Г., Прокубовский В.И., Мурадян Р.А., Леонтьев С.Г. Состояние илиокавального сегмента после имплантации противоэмболического кава-фильтра "РЭПТЭЛА// Грудн. сердеч.-сосуд.хир.—1990.—ТА— С.36-38.

Яблоков Е.Г., Ступин И.В., Прокубовский В.И., Павленко В.В. Оценка эффективности противоэмболических кава-филь-тров// Груд. серд.-сосуд.хир.—1994.—Т.5.— С.39-43.

AbuRahma A.F., Robinson P.A., Boland J.P. et al. Therapeutic and prophylactic vena cava interruption for pulmonary embolism: caval and venous insertion site patency//Ann. Vase. Surg.- 1993.- Nov.7.-Vol.6.-P.561-568.

Anderson F.A.Jr., Wheeler H.B. Physician practices in the management of venous thromboembolism: a community-wide sur- vey//J.Vasc.Surg.-1992.-Vol.l6, N 5.-P.707-714.

Ascer E., Gennaro M., Lorensen E., Pollina R.M.

Superior vena cava Greenfield filters: indications, techniques and results//J.Vasc. Surg.- 1996.-Vol.23, N 3.-P.4987-5503.

Bergqvist D. Prevention of postoperative venous thromboembolism — an update//Scope on Phlebology and Lymphology.—1996.—Vol.3, N 2.-P.4-7.

Braverman S.J., Battey C.J., Smith R.B. Vena cava interruption//Am. Surg.—1992.—Vol.58, N3.-P.188-192.

Carson J.L., Kelley M.A., DaffA. etal. The clinical course of pulmonary embolism//N. Engl. J. Med.-1992.-Vol.326, N 19.-P.1240-1245.

Coccheri S., Palareti G. Prevention and treatment of deep venous thrombosis: prevention of pulmonary embolism//Cardiologia.—1994.— Vol.39, N 12, Suppl.l.-P.341-345.

Cugell D. W. Vena cava filters and anticoagulants for pulmonary emboli//J. AM. A— 1993,- Vol.270, N 15.-P.1867-1868.

Defraigne J. O., Vahdat O., Lacroix H., Limet R.

Proximal migration of vena cava filters: report of two cases with operative retrieval//Ann. Vase. Surg.-1995.-Vol.9, N 6.-P.571-575.

Dorfman G.S. Percutaneous inferior vena caval filters//Radiology.-1990.-Vol.l74, N 3.-P.987- 992.

Emanuelli G, Segramora V., Frigerio С Selected strategies in venous thromboembolism: local thrombolytic treatment and caval filters//Hae- matologica.-1995.-Vol.80, N 2, Suppl.-P.84-86.

Eschelman D.J., Hovsepian D.M., Bonn J.

Transfemoral venous catheterization trough unferior vena caval filters//Am. J. Roentgen-ol.- 1992.-Vol.159, N 2.-P.434-435.

671

повреждение эндотелия. Среди повреждающих гемодинамических факторов рассматривают травматизацию эндотелия потоком крови в разветвлениях артериального русла, особенно выраженную при артериальной гипертонии. Повреждение эндотелиальных клеток обусловлено гиперхолестеринемией, гипергликемией, курением, повышенным содержанием катехоламинов, иммунных комплексов, а также инфекцией.

На ранних стадиях развития атеросклеретического поражения в артериях обнаруживают так называемые липидные полосы. Полагают, что стадия липидных полос соответствует динамическому балансу между поступлением и выведением липидов из бляшки. Вероятно, на этом этапе, воздействуя на факторы риска, можно добиться уменьшения поступления липидов в бляшку, способствовать развитию экстрацеллюлярного матрикса

итем самым рубцеванию бляшки.

Втех случаях, когда поступление липидов преобладает над выведением, бляшка увеличивается, покрышка истончается. На этой стадии раз-

вития бляшка становится легкоранимой, склонной к разрывам.

Атеросклеротическая бляшка является основным элементом атеросклероза. В атеросклеротической бляшке выделяют ядро, которое состоит из липидов, ограниченных фиброзной капсулой. Участок бляшки, выступающий в просвет сосуда, называют покрышкой; граничащий с сосудистой стенкой, противоположный, — основанием бляшки, а сегменты покрышки бляшки, переходящие на неизмененную стенку артерии, — плечевой областью бляшки.

Ядро бляшки содержит свободный холестерин и его эфиры. Ближе к периферии ядра располагаются так называемые пенистые клетки, являющиеся макрофагами, заполненными липидами. Макрофаги, доставив липиды в ядро бляшки, разрушаются и их содержимое увеличивает ядро бляшки.

674

Плечевые области покрышки бляшки в наибольшей степени подвергаются нагрузке при спазме и дилатации артерий, они наиболее тонкие из всей покрышки и именно в плечевых областях чаще всего происходят разрывы бляшек.

Бляшки бывают концентрическими, вызывающими фиксированную степень стеноза коронарной артерии, и эксцентрическими, при которых степень стенозирования может варьировать. При коронарной болезни сердца у большинства пациентов бляшки разной формы. При исследовании коронарного русла [Hangartner Y.R. et al.] показали, что у больных стабильной стенокардией соотношение концентрических и эксцентрических бляшек составляет соответственно 76 и 24 %. У больных, умерших от ОКС после операции АКШ, эксцентрические стенозы зафиксированы чаще — в 70 % случаев

[Freudenberg Н. et al, 1981]. Обще-

признанно, что при ОКС эксцентрические стенозы бывают чаще.

Разрыв покрышки бляшек определяют рядом физических факторов и его чаще наблюдают в местах истончения фиброзной покрышки бляшки

иинфильтрации пенистыми клетками. Эксцентрично расположенные бляшки чаще разрываются в плечевой области. Патологоанатомическое сравнение покрышек интактных

илопнувших бляшек позволило установить, что склонность к разрыву зависит от хронического "стресса" артериальной стенки или так назы-

ваемой "усталости" покрышки, локализации, консистенции и размеров ядра, а также геометрии бляшки и характеристик потока крови.

Разрыв бляшки не является чисто механическим процессом. У больных ОКС анализ атероэктомического материала показал наличие в бляшке участков, богатых макрофагами. Макрофаги способны разрушать экстрацеллюлярный матрикс за счет фагоцитоза и секреции протеолитических ферментов, таких как активаторы

плазминогена, металлопротеиназы (коллагеназы, желатиназы, стромелизины), действие которых ослабляет фиброзную покрышку бляшки и способствуют ее разрыву. Металлопротеиназы и их тканевые ингибиторы участвуют в процессах ремоделирования сосудов. На культуре макрофагов, полученных из человеческих моноцитов, E.Falk и соавт. (1995), Shah и соавт. (1995) установили, что разрушение фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки связано с повышенной активностью интерстициальной коллагеназы и желатиназы. Таким образом, имеются основания полагать, что металлопротеиназы, содержащиеся в бляшке и моноцитах, участвуют в дестабилизации покрышки бляшки у больных

окc.

Вход, выживаемость и репликация моноцитов (макрофагов) в бляшке также зависят от эндотелиальных адгезивных молекул (VCAM-1), гемотоксического белка моноцитов (МСР-1), колониестимулирующего фактора моноцитов (M-CSF) и лимфоцитарного интерлейкина-2 [Steinberg et al., 1997].

Макрофаги в бляшке подвергаются апоптозу — запрограммированной смерти. По неясной на сегодняшний день причине макрофаги получают сигнал к гибели, после этого в ядре начинают образовываться протеазы, разрушается ДНК и клетка гибнет. Полагают, что апоптоз несет защитную функцию, препятствуя накоплению липидов в сосудистой стенке. Неясно, является ли апоптоз причиной для активации металлопротеиназ, тем не менее это явление приводит к отшнуровыванию поверхностных микрочастиц клеток и экспонированию на их поверхности фосфатидилсерина, что обеспечивает потенциальную прокоагулянтную активность. Отшнуровывающиеся поверхностные микрочастицы макрофагов служат источником тканевого фактора, активность которого в экстрактах бляшки высокая, тканевый фактор

43*

активизирует каскад коагуляции при разрыве бляшки.

В лопнувших бляшках обнаруживают и другие элементы воспаления, включая тучные клетки и нейтрофилы. Тучные клетки находят в небольшом количестве в плечевых областях интактных бляшек. Известно, что тучные клетки секретируют протеолитические ферменты: триптазу и химазу, которые в свою очередь активируют проферменты металлопротеиназ. Роль нейтрофилов менее понятна, их редко находят в интактных бляшках. Похоже, что они попадают в бляшку вскоре после разрыва ее покрышки.

В результате разрыва ранимой бляшки, сопровождающегося изменением ее геометрии и тромбозом, образуется так называемое осложненное поражение. Быстрое изменение геометрии атеросклеротической бляшки при ОКС на ангиограммах проявляется полной или частичной окклюзией коронарной артерии. Довольно часто причиной быстрых изменений в геометрии атеросклеротической бляшки является пристеночный тромбоз, который в дальнейшем может подвергаться организации и участвовать в прогрессии атеросклероза. При разрыве бляшки в формировании и росте тромба принимают участие множество локальных и системных факторов.

К местным относят эрозии или изъязвления в покрышке бляшки, изменения в ее геометрии, определяющие степень стеноза артерии, состав (наиболее тромбогенны бляшки, богатые липидами). Важно учитывать и величину поверхности тромба с экспонированными на нем тромбогенными белками, определяющими дальнейший рост тромба, а также спастические реакции пораженного сегмента артерии.

К системным тромбогенным факторам риска относят содержание холестерина, липопротеина, фибриногена, нарушение фибринолиза (повышение ингибитора тканевого

675

активатора плазминогена первого типа), активацию тромбоцитов и факторов свертывания крови (VII фактор, усиление тромбинообразования). Обсуждается роль инфекционных аген-

тов (Chlamydia pneumoniae, Cytomegalovirus, Helicobacter pylory). При-

стеночные тромбы могут частично лизироваться за счет активации эндогенного фибринолиза или замещаться соединительной тканью в результате пролиферации сосудистой стенки.

Экспериментальные данные о тромбогенности содержимого бляшек весьма ограничены. Тем не менее при сравнении тромбогенных свойств атеросклеротической бляшки на разных этапах ее развития

Fernandez-Ortiz и соавт. (1994), Toschi

исоавт. (1997) установили, что в наибольшей степени тромбогенные свойства выражены у липидного ядра, содержащего эфиры холестерина

итканевый фактор.

Тканевый фактор (ТФ) представляет собой трансмембранный гликопротеин, инициирующий каскад коагуляции, который, как полагают, является основным регулятором свертывания, гемостаза и тромбообразования. Тканевый фактор образует высокоаффинный комплекс с Vll/VIIa фактором, комплекс ТФ-VIIa активирует IX и X факторы свертывания, что в свою очередь приводит к образованию тромбина. Анализ атероэктомического материала больных нестабильной стенокардией подтвердил наличие связей между ТФ и макро-

фагами [Moreno et al., 1996]. Об ис-

ключительной роли ТФ в формировании тромба на поверхности лопнувшей атеросклеротической бляшки свидетельствуют экспериментальные данные [Brown et al., 1986] о том, что применение рекомбинантного ингибитора ТФ (rTFPi) способно существенно ограничить рост тромба на поверхности лопнувшей атеросклеротической бляшки.

Появляется все больше доказательств, что моноциты и лейкоциты

676

обладают тромбогенными свойствами, экспрессируя ТФ. Имеются данные Ridker и соавт. (1998) о повышении содержания С-реактивного белка при ОКС. Увеличение уровня холестерина, катехоламинов, курение и, возможно, некоторые инфекционные факторы могут способствовать активированию свертывания крови.

Однако примерно у Уз больных, умерших внезапно от коронарной патологии, не находят разрывов в богатых липидами молодых бляшках, а обнаруживают лишь поверхностные эрозии в плотных фиброзных бляшках, существенно суживающих просвет коронарных артерий [Farb et al., 1996]. В этих случаях роль системных тромбогенных факторов, а также гиперкоагуляции представляется особенно важной. Это предположение подтверждают и данные [Dangac et al., 1999] о том, что нормализация уровня холестерина снижает тромбогенные свойства крови у больных с гиперлипидемией.

Роль инфекционных агентов в патогенезе атеротромбоза заключается в активации циркулирующих моноцитов, лейкоцитов, повышении синтеза и активации ТФ, тромбоцитов, а также повышении уровня фибриногена.

Maseri и соавт. указали на роль спазма коронарных артерий в патогенезе ОКС. Склонность к спазму может быть результатом дисфункции эндотелия в сегменте, расположенном вблизи атеросклеротической бляшки, или нарушения реакции сосуда в месте самой атеросклеротической бляшки. Спазм артерии с поврежденным эндотелием вызывают тромбоксан и серотонин, содержащиеся в тромбоцитах, а также тромбин. Обсуждая роль спазма в патогенезе ОКС, необходимо упомянуть о двух веществах, прямо противоположных по своему действию на тромбоциты и гладкую мускулатуру: тромбоксан А2 и простациклин (рис. 12.1). Они оба являются конечными продуктами метаболизма арахидоновой кислоты. Тромбоксан А2, образующийся в

была выдвинута гипотеза происхождения стенокардии вследствие дисбаланса в имеющемся равновесии тромбоксана и простациклина.

При анализе летальных исходов от тромбоза коронарных артерий установлено, что только в 25 % случаев тромбоз связан с эрозией эндотелия, а в 75 % — с разрывом бляшек [Davies, 1990]. Farb и соавт. (1996) полагают, что эрозии эндотелия чаще бывают у женщин.

Интересно, что не все разрывы бляшек и связанные с ними тромбозы приводят к клиническим проявлениям острого коронарного синдрома. Исследования показали, что у 17 % больных, умерших от некоронарных причин, находят небольшие свежие разрывы атеросклеротических бляшек с признаками тромбоза в липидном ядре. Кроме того, Falk (1992) обнаружил у лиц, умерших от разрывов крупных атеросклеротических бляшек и связанных с ними тромбозов коронарных артерий, в среднем еще 2,5 лопнувшие атеросклеретические бляшки в других местах.

Разрывы мелких бляшек способствуют проникновению тромботических масс внутрь бляшки, стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток и дальнейшему росту бляшки. По мнению Davies (1990), Fuster (1994), Flugelman и соавт. (1993), данный механизм лежит в основе развития хронических стенозов и вызывает развитие стабильной стенокардии.

Выраженность стеноза в коронарной артерии является важным фактором, определяющим клинические проявления разрывов бляшек. Davies в 1990 г. установил, что у 81 % больных, умерших от тромбоза, развившегося в месте эрозированного эндотелия, были гемодинамически значимые стенозы (> 60 %). Вместе с тем среди лиц, умерших от тромбоза коронарной артерии, сформировавшегося на месте лопнувшей бляшки или изъязвленного поражения, больше половины (60 %) имели гемодинамически незначимые (<60 %) сте-

678

нозы в коронарных артериях. Морфологические данные [Davies, 1990] согласуются с клинико-ангиографи- ческими наблюдениями [Brown et al., 1986; Ambrose et al., 1998] о том, что возникновение нестабильной стенокардии обусловлено ростом бляшек в местах умеренных стенозов. Разрыв бляшек в местах выраженных стенозов не сказывается на коронарном кровотоке, так как длительно существующий стеноз в коронарной артерии способствует развитию коллатерального кровообращения. Вместе с тем разрыв бляшек, умеренно стенозирующих коронарные артерии, чаще проявляется симптомами ОКС изза отсутствия развитого коллатерального русла.

Разрыв бляшки приводит к экспонированию тромбогенных субстанций субэндотелиальных слоев. В нагруженных липидами макрофагах образуется большое количество тканевого фактора — мощного стимулятора тромбинообразования. Коллаген

— мощный стимулятор адгезии и агрегации тромбоцитов — содержится в субэндотелиальных слоях и внутри бляшки. Адгезивный белок — фактор Виллебранда (ФВ) — присутствует и в плазме, и в субэндотелиальных структурах, однако неактивированные тромбоциты могут взаимодействовать только с субэндотелиальной формой ФВ. Разрыв бляшки приводит к экспонированию субэндотелиального ФВ, что способствует первому этапу образования тромбоцитарного тромба — адгезии тромбоцитов. Адгезия тромбоцитов происходит вследствие связывания ФВ с рецептором мембраны тромбоцитов гликопротеином lb.

Фактор VIII — так называемый фактор Виллебранда — представляет собой многомерный белок плазмы, индуцирующий прилипание тромбоцитов к субэндотелиальным структурам. ФВ, помимо ключевой роли в адгезии и агрегации тромбоцитов, участвует в образовании тромба и процессах коагуляции, являясь за-