2579

ных мышц при пальпации. Показателен симптом Хоманса, суть которого заключается в появлении резкой боли в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы. Проба Левенберга также основана на возникновении боли в икроножных мышцах, но при сдавлении их манжеткой аппарата Рива-Роччи, наложенной на проксимальную часть голени при давлении 140—150 мм рт.ст. Проба Мозеса заключается в сравнительном исследовании характера ощущений больного при пальпации икроножных мышц вначале путем охваты-вания кистью со сдавлением боковых поверхностей, а затем глубокой пальпации II—IV пальцами по ходу сосудистого пучка. При пальпации сосудистого пучка интенсивность боли существенно увеличивается, что свидетельствует в пользу флеботромбоза. Второй клинический признак заболевания — отечность дистальных отделов голени — достаточно постоянный симптом. Выраженность его зависит от распространенности тромбофлебита в глубоких венах голени. Так, при вовлечении в тромботичес-

кий процесс vv.tibialis anterior и posterior, а также vv.peronea или под-

коленной вены на первый план выступает нарушение венозного оттока из пораженной конечности. Голень становится отечной, больные жалуются на чувство распирания, напряжения вен. При тромбозе подколенной вены отмечаются сглаженность контуров коленного сустава, болезненность при движении, обусловленная реакцией синовиальной оболочки и асептическим воспалением сустава. При распространении тромботического процесса на поверхностную бедренную вену с окклюзией ее просвета тромбом обычно выраженного отека бедра не бывает, но имеется ноющая боль по внутренней поверхности бедра. В целом клиническая диагностика острого тромбоза магистральных вен дистальных отделов нижних конечностей достаточно трудна из-за частой невыраженности

760

и неспецифичности клинических симптомов, схожести клинической картины с другими заболеваниями.

Острый тромбоз общей бедренной вены. При распространении тромбоза в проксимальном направлении клиническая картина заболевания становится ярче, появляются признаки выраженных нарушений гемодинамики (отечность, боль распирающего характера, цианоз кожных покровов) в венах пораженной конечности и таза. Выраженность этих симптомов зависит от степени компенсации коллатерального кровотока. Острый тромбоз общей бедренной вены может быть следствием как распространения тромбоза с поверхностной бедренной вены, так и первичной локализации в ней. В первом случае отмечают внезапный диффузный отек голени и бедра, цианоз, более выраженные на периферии. Через 2—4 дня отек начинает постепенно уменьшаться, но в верхней трети бедра возможно появление расширенных поверхностных вен, что свидетельствует о включении в кровоток новых путей коллатерального оттока. При локализации тромбоза выше устья большой подкожной вены с ее блокадой в коллатеральный кровоток включаются vv.pudendae ext,

анастомозирующие с одноименными венами противоположной стороны.

Для первичного тромбоза общей бедренной вены характерна внезапная острая боль в верхней трети передней поверхности бедра и паховой области, после чего появляются отек нижней конечности вплоть до паховой складки, цианоз кожи. Впоследствии, при формировании новых коллатералей, отток венозной крови частично восстанавливается и появляется расширенная венозная сеть на лобке и в паховой области.

Острый тромбоз вен таза. На до-

лю острого тромбоза вен таза приходится 10—15 % общего числа тромбозов в системе нижней полой вены. В настоящее время широко используется собирательный термин "под-

вздошно-бедренный илиофеморальный венозный тромбоз", который включает в себя все тромботические окклюзии бедренной, наружной и общей подвздошных вен. Практически всегда заболевание возникает на каком-либо неблагоприятном фоне: состояние после хирургических вмешательств, при сердечной недостаточности, после травм при наличии акушерско-гинекологической патологии. Острый илиофеморальный тромбоз у женщин встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Преимущественно левосторонняя локализация поражения обусловлена тем, что v.iliaca communis sin. перекрещивает-

ся одноименной артерией и испытывает постоянную компрессию с ее стороны. Это особенно выражено во время беременности и родов. Кроме того, v.iliaca communis sin. впадает в нижнюю полую вену под углом 130— 140°, что создает предпосылки к затруднению венозного оттока и тромбозу.

В продромальном периоде имеется относительная компенсация венозного кровообращения, обусловленная ограниченным тромбозом v.fernporalis communis или же пристеночным тромбозом vv.iliacae ext. et communis. Важно, что в этой стадии заболевания создаются наиболее благоприятные условия для возникновения ТЭЛА, так как в просвете сосуда сохранен кровоток и отсутствует прочная связь тромба со стенкой вены. Наиболее типичные симптомы продромальной стадии — это повышение температуры и болевой синдром (боль тупого, ноющего характера в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота и нижних конечностей).

Развернутая клиническая картина заболевания характеризуется типичной триадой симптомов: болью, отеком и изменением окраски кожных покровов от молочно-белой до синюшной. Боль усиливается постепенно и локализуется в паховой области, по переднемедиальной поверхности

бедра и в икроножных мышцах. Характерно вынужденное положение пораженной конечности: она приподнята, отведена и согнута в коленном и тазобедренном суставах. О степени выраженности отека судят по разнице окружности на уровне бедра и голени. Для легкой степени заболевания эта разница составляет до 5 см, для средней — от 6 до 9 см и для тяжелой — 10 см и более. Происхождение отеков при илиофеморальном тромбозе объясняется венозным стазом и нарушением лимфотока. После стабилизации отека появляется достаточно постоянный признак острого илиофеморального тромбоза — усиление рисунка подкожных вен бедра и особенно паховой области. Эти расширенные поверхностные вены компенсируют венозный отток только в горизонтальном положении больного. При вставании пациента появляются распирающая боль и цианоз кожных покровов пораженной конечности.

Большинство зарубежных авторов разделяют острые илиофеморальные тромбозы на phlegmasia alba dolens и phlegmasia cerulea dolens. Первая форма характеризуется отеком конечности, молочной окраской кожных покровов и умеренной болью по ходу сосудов. Процесс в большинстве случаев протекает доброкачественно, смертельные исходы редки. Phlegmasia cerulea dolens (синяя флегмазия,

венозная гангрена), которую также называют массивным тромбозом, или болезнью Грегуара, являясь довольно редким заболеванием, отличается тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Для этой формы характерно 4 основных признака: внезапная боль в конечности, цианоз кожных покровов, массивный отек конечности, отсутствие артериальной пульсации.

Эмбологенные тромбозы. Клини-

ко-анатомическими исследованиями установлено, что развитие ТЭЛА наиболее вероятно при проксимальном флеботромбозе (илиофеморальный и

761

противления, что регистрируется графически.

Специфичность метода при диагностике тромбоза у больных с симптомами предполагаемого тромбоза глубоких вен илиофеморального сегмента составляет 95 %, чувствительность — 90—95 %. У асимптомных

762

ничены при операциях на бедре (когда кровь попадает во внесосудистое пространство), при наличии гематомы, воспаления, разрывов мышц, артритов, так как результаты часто могут быть ложноположительными.

УЗ-исследование. С 1967 г. в диа-

гностике острого венозного тромбоза

используют ультразвуковые методы. Простейшим и наиболее распространенным из них является ультразвуковая допплерография (УЗДГ). При анализе отраженного УЗ-сигнала можно определить характер венозного кровотока, который при тромботических процессах резко изменяется. Наибольшей информативностью при тромбозах обладает дуплексное сканирование, сочетающее прямую визуализацию сосуда и анализ допплеровского сигнала. Это неинвазивное исследование может выполняться в динамике и дает возможность выявить характер и протяженность тромбоза, определить структуру тромба и характер кровотока.

В настоящее время именно дуплексное сканирование по праву считается золотым стандартом в диагностике тромботических поражений венозного русла и отвечает следующим основным требованиям идеального теста:

•точность (высокая чувствительность, специфичность);

•безопасность и неинвазивность исследования;

•быстрое выполнение и относительно несложная интерпретация результатов;

•возможность широкого применения методики и повторения исследования, относительная доступность, отсутствие громоздкой аппаратуры.

В исследовании больных с ТГВ бед- ренно-подколенного ДС является достаточной для постановки правильного диагноза и принятия тактических действий. У пациентов с наличием симптомов точность ДС в выявлении илиофеморальных тромбозов сравнима с возможностями флебографии (чувствительность и специфичность достигают 90—95 %). При вовлечении в процесс супраингвинальных вен точность диагностики снижается до 70 %.

Следует отметить, что даже при отрицательных первоначальных результатах методов неинвазивной диагнос-

тики необходимо проводить повторные исследования.

Использование термографии основано на том, что при ТГВ температура кожи конечностей становится выше, чем в норме. Это отражается цветовым кодом с использованием камеры инфракрасного излучения.

Среди лабораторных тестов необходимо отметить значение определения в крови уровня продуктов деградации фибриногена (например, уровень D-димера — фрагмент продукта деградации перекрестно-связанной молекулы фибрина), содержание которых повышается при тромбоэмболических осложнениях. Комбинированное использование подобных быстрых и качественных тестов в сочетании с другими неинвазивны-ми методами (преимущественно с ДС) является основой диагностики и принятия решений в лечебной тактике у больных ТГВ. Изменение показателей коагулограммы подтверждает повышение активности свертывающей системы (повышение уровня фибриногена, снижение фибринолитической активности крови и т.д.).

Флебографическое исследование. На протяжении длительного периода времени рентгеноконтрастная флебография считалась наиболее информативным методом исследования при ТГВ, и лишь с появлением и развитием техники ультразвуковых методов показания к выполнению инвазивной флебографии возникают значительно реже. Лишь в некоторых случаях, например при оценке состояния "немых" для ультразвука зон (приводящий, или гунтеров, канал, икроножные мышцы), рентгеноконтрастные исследования остаются наиболее информативными. В зависимости от задач исследования и места введения контрастных веществ флебографию разделяют на дистальную и проксимальную. При дистальной флебографии контрастное вещество вводят чрескожной пункцией средней или медиальной краевой вены стопы с наложением жгута на ниж-

763

ностеи возникает после рожистого воспаления, лимфангиита, пахового лимфаденита. При лимфостазе не выражен болевой синдром, не характерны цианоз кожных покровов и усиление венозного рисунка конечности. Отеки нижних конечностей при сердечной недостаточности развиваются медленно и имеют двусторонний характер без болевого синдрома.

Дифференциальный диагноз проводят также с миалгиями, миозитом, артритом, травматическим повреждением мышц, компрессией магистральных вен различными образованиями.

Заболевания, требующие дифференциальной диагностики с тромбозом глубоких вен:

•растяжение и тупая травма мышц;

•разрыв мышц с субфасциальной гематомой;

•спонтанная гематома мягких тканей;

•разрыв синовиальной кисты (киста Бейкера);

•артрит, синовит, миозит;

•целлюлит, лимфангиит, рожистое воспаление;

•тромбофлебит поверхностных

вен;

•артериальная недостаточность;

•беременность или использование оральных контрацептивов;

•лимфедема;

•липедема;

•хроническая венозная недостаточность;

•наружная компрессия венозных магистралей: лимфаденопатия, опухоль, гематома, абсцесс, сдавление подвздошной артерией;

•системные отеки: врожденные пороки сердца, хроническая почечная недостаточность, метаболические нарушения, отеки после артериальных реконструкций;

•артериовенозная фистула.

Консервативная терапия. Основ ные задачи лечения при ТГВ:

▲ восстановление адекватного венозного оттока;

▲снижение риска эмболии легочной артерии;

▲предупреждение дальнейшего роста тромба;

▲предупреждение повреждения венозных клапанов и возникновения посттромбофлебитического синдрома; ▲ предотвращение повторного ве-

нозного тромбоза.

Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен нижних конечностей определяется на основании данных клинических и инструментальных методов исследования, позволяющих установить характер и протяженность тромботического процесса, прогноз для жизни больного и сохранения конечности в случае консервативного лечения.

Консервативный метод является основным при лечении больных острым венозным тромбозом, однако положительный результат отмечается лишь у 36—39,7 % из них. После консервативной терапии процент развития посттромбофлебитического синдрома остается достаточно высо-

ким (до 70-75 %).

Основным средством, применяемым для профилактики и лечения данной патологии, является нефрак - ционированный гепарин. Его использование даже в фиксированной дозе (15 000 ЕД/сут в течение 7—10 дней) у больных, перенесших операции на органах брюшной полости по поводу острой хирургической патологии, снижает частоту тромбоза глубоких вен нижних конечностей в 4,1 раза, а послеоперационную летальность от эмболии легочной артерии — в 7 раз. У лиц с более высоким риском тромботических осложнений более эффективно применение гепарина в индивидуально подобранной дозе (20 000-45 000 ЕД) под контролем показателей коагулограммы. Оптимальный способ введения в такой ситуации — медленная внутривенная инфузия при помощи инфузомата. С 4-го дня дозу препарата постепенно

765

Хирургическое лечение при остром тромбозе считается абсолютно показанным при флотирующем тромбе в просвете вены и распространенном характере тромботического процесса (вовлечение нижней полой вены, угроза развития венозной гангрены и предшествующие ТЭЛА).

Тромбэктомия и восстановление венозного кровотока необходимы при сегментарных поражениях и локализации тромба в местах слияния крупных магистральных вен. Данное вмешательство возможно и эффективно в сроки заболевания до 5 сут. В более поздние сроки даже при наличии технической возможности тромбэктомия при окклюзивных тромбозах клапансодержащих сосудов нецелесообразна, так как в отдаленном периоде вследствие необратимых изменений клапанов развивается хроническая венозная недостаточность.

Изучение проходимости оперированных вен показало, что в 85—89 % наблюдений, несмотря на технически правильно выполненную тромбэктомию и адекватно восстановленный кровоток, повторно развивается окклюзивный тромбоз. Это связано с изменениями во внутренней оболочке сосуда, проявляющимися частичной или полной десквамацией эндотелия, обнажением субэндотелиального и мышечного слоев стенки вены, обладающих повышенной тромбогенностью.

Развитию тромботической окклюзии способствуют низкая скорость кровотока в вене, уменьшение поперечного сечения сосуда, вызванное тромбозом ваза-вазорум, травма сосудистой стенки.

Для тромбэктомии в илиокавальном венозном сегменте используют три основных доступа (бедренный, лапаротомный и забрюшинный) или их комбинацию. Выбор доступа определяется локализацией тромбоза. При тромбозе общей бедренной и наружной подвздошной вен используют изолированный бедренный доступ. При левосторонней локализации

Рис. 13.1. Этап выполнения тромбэктомии катетером Фогарти из подвздошнобедренного сегмента.

илиофеморального тромбоза с обструкцией общей подвздошной вены наиболее предпочтителен забрюшинный доступ, обеспечивающий прямой доступ к сосудам таза. Это дает возможность провести тромбэктомию открытым способом с контролем радикальности восстановления проходимости магистрали визуально, а главное — позволяет установить причину обструкции (спайки, мембраны) и устранить ее (рис. 13.1).

Дистальный тромб выдавливают тугим бинтованием конечности эластичным бинтом или ручным массажем. Усиленные сгибания и разгибания конечности облегчают удаление тромба. Если указанные мероприятия неэффективны, то через клапаны проводят баллонный катетер и выполняют тромбэктомию. Удаление

767

Рис. 13.2. Компрессия по Эсмарху для удаления тромбов из дистальных отделов венозного русла.

тромбов возможно и через обнажение заднебольшеберцовых вен в нижней трети голени (рис. 13.2).

Тромбэктомию из нижней полой вены осуществляют через венотомию в бедренной вене. До введения баллонного катетера устанавливают режим искусственной вентиляции с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) 10 см вод.ст. Эта процедура снижает риск развития эмболии легочной артерии и делает ненужным размещение баллона для проксимальной окклюзии. В случаях флотирующего, нестабильного тромба в НПВ или при неполной тромбэктомии в результате первой попытки необходим баллон для проксимальной окклюзии с целью предотвращения эмболических осложнений.

Основные условия для успешного выполнения тромбэктомии:

• полная визуализация тромботических масс (обязательно контрастирование при флебографии контралатерального илиофеморального сегмента и нижней полой вены;

768

•предпочтительно использование во время операции интубационного наркоза с положительным давлением

вконце фазы выдоха;

•использование достаточных доз гепарина;

•использование интраоперационной инфузии активаторов плазминогена после выполнения тромбэктомии

при наличии установленного баллона в подвздошном сегменте (с целью его окклюзии);

• использование экструзионной техники (баллон Фогарти) для удаления дистальных тромбов;

•для подтверждения адекватности тромбэктомии обязательно выполнение флебографии;

•при удачно выполненной тромбэктомии рекомендуется наложение артериовенозной фистулы между подкожной веной или одним из крупных проксимальных притоков с

поверхностной бедренной артерией;

• в случае неполного устранения окклюзии подвздошного сегмента, при наличии наружной компрессии вены выполняют перекрестное обходное венозное шунтирование с использованием 8- или 10-миллиметро- вого ПТФЭ-протеза с обязательным формированием временной артериовенозной фистулы;

•использование наружной пневмокомпрессии в послеоперационном периоде;

•продолжение гепаринотерапии (нефракционированный гепарин или низкомолекулярные его фракции) в послеоперационном периоде с переходом в дальнейшем на прием перо-

ральных антикоагулянтов.

Для увеличения скорости кровотока в дезобтурированной вене используют временную артериовенозную фистулу. Ускорение венозного кровотока и уменьшение стаза крови в вене после тромбэктомии снижают риск немедленного ретромбоза и создают условия для восстановления венозного эндотелия, что происходит в сроки от 4 нед до 4 мес. По мнению B.Ekloff (1992), одного из веду-

щих специалистов в области лечения острых венозных тромбозов, тромб - эктомия с наложением временной артериовенозной фистулы является методом выбора при лечении острого илиофеморального тромбоза.

Кровоток через временные фистулы постепенно возрастает, поэтому некоторые авторы считают необходимым активное закрытие артериовенозной фистулы в сроки от 4 нед до 6 мес. С другой точки зрения, ликвидация такой фистулы не обязательна, так как до 30 % артериовенозных фистул самостоятельно закрывается в течение первого месяца. В целом эта методика безопасна и служит необходимым дополнением к венозной тромбэктомии, уменьшая частоту повторных тромбозов и осложнений, вызванных ТГВ.

Тромбэктомия из глубоких вен системы нижней полой вены с помощью катетера Фогарти дает 58—90 % хороших и удовлетворительных результатов. Основной причиной неудач (у 30—32 % больных) являются поздние сроки оперативного вмешательства. Успех операции обратно пропорционален времени, прошедшему от начала тромбоза. Наилучших результатов достигают при тромбэктомии, выполненной в 1—4-е сутки от начала болезни.

Тромболизис также дает хорошие результаты, но за более длительный срок, и сопровождается большим числом осложнений.

Частичную (паллиативную) тромбэктомию выполняют при угрозе отрыва флотирующей части тромба и возникновения ТЭЛА. Операция заключается в резекции части тромба, не связанного со стенкой вены. С целью профилактики ТЭЛА иногда используют пликацию нижней полой вены или устанавливают кава-фильтр.

Противопоказания к операции тромбэктомии. Абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству служит терминальное состояние больного. Относительными противопоказаниями являются огра-

49 - 4886

ниченный тромбоз вен голени, флеботромбозы в прошлом, наличие противопоказаний к лечению антикоагулянтами, престарелый возраст.

У больных с активным целлюлитом или принимающих иммуносупрессоры проблема заживления ран может препятствовать выполнению тромбэктомии. Наложение артериовенозной фистулы относительно противопоказано больным с хронической сердечной недостаточностью, поскольку усиление венозного возврата крови может усилить застойные явления. Изолированные ТГВ ниже коленного сустава сопровождаются меньшими осложнениями, но проведение тромбэктомии в этих случаях затруднительно, поэтому при данной локализации тромбэктомия, как правило, не показана. У больных с ХВН или венозными тромбозами, возникшими вследствие сдавления магистральных вен извне (новообразования, рубцовые процессы), удаление свежего тромба лишь в небольшой степени предупреждает повторный тромбоз и другие осложнения ТГВ. Не показана тромбэктомия больным с массивной легочной эмболией, так как это не разрешает всех проблем. Гиперкоагуляционные состояния сопровождаются высокой частотой повторных тромбозов и первично лечатся консервативно антикоагулянтами в течение длительного времени

(схема 13.2).

Сравнительная оценка результатов оперативного и консервативного ле-

чения. Хорошие непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения венозных тромбозов наблюдаются у 67—85 % больных, а плохие (посттромбофлебитический синдром легкой или средней степени тяжести) — только у 13—33 % оперированных. Эти результаты значительно лучше, чем при консервативном лечении. Скандинавское рандомизированное исследование [Plate G. et al, 1990] с учетом отдаленных результатов (6 мес) тромбэктомии при острых венозных тромбозах в срав-

769