2579

свою нишу в арсенале лекарственных средств.

Эти препараты подразделяют на 3 группы:

▲препараты, тормозящие всасывание холестерина из кишечника (холестирамин);

▲препараты, тормозящие биосинтез и перенос холестерина и тригли-

церидов; ▲ другие средства — никотиновая

кислота (эндурацин), липостабил, препараты чеснока.

Антигиперлипидемические средства в принципе составляют основу базисной терапии, что до сих пор ангиохирурги не учитывают. Бессмысленно назначать липанор или мевакор в течение короткого времени (3 нед) пребывания в стационаре. Это лечение должно быть длительным, желательно довести уровень холестерина до 140 мг/дл (3—6 ммоль/л), т.е. примерно вполовину от верхней границы нормы. На это уходит 1,5—2 мес. Если в дальнейшем удается удержать этот уровень за счет диеты, можно обходиться неопределенное время без лекарственной коррекции, но чаще при гиперхолестеринемии назначают соответствующие препараты постоянно.

Единственным исключением в плане курсовой терапии в стационаре является липостабил в растворе, который содержит активные вещества — ненасыщенные жирные кислоты (500 мг), пиридоксина гидрохлорид (4 мг), никотиновую кислоту (2 мг) и аденозин-5-монофосфат — АМФ (2 мг).

Липостабил в капсулах, содержащий только ненасыщенные жирные кислоты и эуфиллин, нормализует содержание липопротеидов и снижает повышенный уровень липидов в крови. Препарат обеспечивает мобилизацию холестерина из стенок артерий, препятствует прогрессированию атеросклеротических поражений сосудов, т.е. улучшает реологические свойства крови и обладает за счет производных пурина, никотиновой

720

кислоты и АМФ сосудорасширяющим эффектом.

Липостабил вводят внутривенно медленно. Если необходимо вводить в растворе, то можно использовать раствор глюкозы (только глюкозы) или собственную кровь больного. Назначают по 10—20 мл ежедневно в сочетании с приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2— 4 нед. Поддерживающая терапия — по 2 капсулы 3 раза в день в течение

3—4 мес.

Среди фибратов заслуживает внимания липанор.

Механизм действия липанора до конца не выяснен. Однако установлено, что он активизирует липопротеидлипазу тканей и таким образом уменьшает содержание атерогенных липопротеидов низкой плотности и увеличивает содержание антиатерогенных липопротеидов высокой плотности. Кроме того, он тормозит синтез холестерина и обладает способностью уменьшать уровень фибриногена, что имеет важное значение для улучшения реологических свойств крови. Дозировка — 1 капсула (100 мг) 1 раз в сутки.

Если в течение 3 мес не достигнуто снижение уровня сывороточных липидов, должны быть применены другие средства.

Следует учитывать значительное потенцированное действие антивитаминов К.

Дальнейший прогресс в антигиперлипидемической терапии связан с внедрением в клиническую практику статинов — ловастатина (мева-кора), провастатина, симвастатина (зокора). Как мевакор, так и зокор являются ингибиторами фермента, катализирующего начальный этап биосинтеза холестерина. Оба этих препарата снижают уровень общего холестерина в плазме крови, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Одновременно умеренно повышается содержание липопротеидов высокой плотности и снижается уровень триглицеридов.

Многоцентровые исследования показали, что мевакор в качестве монотерапии является эффективным препаратом для профилактики и лечения атеросклероза, особенно у лиц с первичной гиперхолестеринемией (гиперлипопротеинемия НА типа). Иногда при повторной коронарографии фиксируют даже редукцию бляшек в коронарных артериях.

Обычная дозировка препаратов: мевакор — 20 мл (в тяжелых случаях до 80 мг) в сутки, зокор — 10 мг (максимальная доза 40 мг) в сутки однократно в вечернее время.

Антиатерогенный эффект выявлен при применении различных препаратов чеснока. Так, выраженный антиатерогенный эффект показал прием всего одного таблетки алликора (300 мг чесночного порошка). Длительная терапия препаратом алликор по 1 таблетке в день или "квай" (kwai) по 1—2 таблетки 3 раза в день вызывает регрессию атеросклеротических процессов в стенке сонных артерий.

Как гиполипидемическое средство начинают успешно применять эндурацин — пролонгированный препарат никотиновой кислоты. Эндурацин, содержащий 500 мг никотиновой кислоты, нормализует содержание липопротеидов в крови, снижает уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, оказывает сосудорасширяющее действие (особенно на мелкие сосуды), улучшает микроциркуляцию.

Схема приема таблеток в день:

•1-я неделя — 1;

•2-я неделя — 2;

•3-я неделя — 3;

затем, по достижении эффекта, 1 таблетка в день в течение 2—3 мес с перерывами в 1,5—2 мес.

12.4.4. Препараты метаболического действия

Важное место в лечении облитерирующего атеросклероза занимают препараты, действующие на обменные

46 - 4886

процессы. Прежде всего мы имеем в виду солкосерил и актовегин.

Это сходные препараты. Солкосерил — стандартный депротеинизированный экстракт из крови телят. Содержит компоненты, способствующие утилизации кислорода при гипоксии, улучшению обмена веществ в тканях и ускорению процессов регенерации. Выпускается в самых разных формах: мазь, желе, драже, ампулы, раствор для вливаний.

При периферических расстройствах вводят содержимое 4—5 ампул в день внутримышечно или капельно внутривенно в течение 4—6 нед.

Актовегин — депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и производными нуклеиновых кислот. Препарат улучшает снабжение тканей кислородом и глюкозой, стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования, повышает обмен богатых энергией фосфатов, ускоряет распад лактата.

Выпускается в таких же формах, как и солкосерил. Содержимое 2—4 ампул в изотоническом растворе натрия хлорида или 250—500 мл готового раствора вводят внутривенно капельно ежедневно в течение 2—3 нед. Некоторые фирмы (в частности, "Никомед") не рекомендуют актовегин при сахарном диабете.

В последние годы появились сообщения о положительных результатах применения при облитерирующих заболеваниях артерий милдроната и даларгина.

Милдронат — четвертичное аммониевое основание. В организме уменьшает биосинтез эндогенного карнитина, тормозит окисление карнитинзависимых жирных кислот и стимулирует активацию альтернативных механизмов энергообеспечения, улучшая таким образом метаболические процессы.

Принимают внутрь по 0,5 г 2 раза в день до 3 мес.

Даларгин является синтетическим аналогом лейэнкефалина — пептида,

721

вырабатываемого самим организмом (так же как, например, эндорфина). Имеет специфические свойства, характерные и для других нейропептидов: аналгезирующий, антиоксидантный и цитопротекторный эффект, стимуляция регенерации и улучшение микроциркуляции. Даларгин особенно эффективен при III стадии заболевания. Применяют по 1—2 мг внутримышечно или внутривенно 2—3 раза в сутки.

К этой же группе можно отнести дипромоний, который не только оказывает липотропное и детоксикационное действие, но и стимулирует окислительные процессы, обладает слабой гипотензивной и ганглиоблокирующей активностью.

Принимают обычно внутрь по 0,02

г3—5 раз в день.

12.4.5.Ангиопротекторы

Наиболее характерный представитель этой группы — пармидин (продектин, ангинин).

Пармидин ингибирует брадикинин и калликреин, результатом чего является его противовоспалительная активность, уменьшает проницае-

мость сосудистой стенки, препятствует агрегации тромбоцитов и отложению атерогенных липидов в сосудистой стенке.

Препарат назначают по 1 таблетке 3—4 раза в сутки (750—1500 мг). Курс лечения длительный — 6—12 мес, т.е. препарат заведомо относится к базисным средствам.

В последние годы появились сообщения об ангиопротективном (профилактическом и лечебном) действии стандартизированного экстракта лис-

тьев Gingko triloba — танакана.

Препарат представлен в виде таблеток по 0,04 г или раствора для приема внутрь, содержащего столько же активного вещества в 1 мл. Дозировка — по 0,4 г (1 таблетка) 3 раза в день одновременно с приемом пищи.

К препаратам этой же группы следует отнести и липароид-200 — комбинированный препарат, содержащий мукополисахариды.

Липароид-200 относится к биологически активным веществам, влияющим на метаболизм липидов и фибринолиз, обладает антиагрегантным и ангиопротективным свойством.

Назначают по 0,25 г 3 раза в день. Нельзя принимать во время еды.

12,5 % раствора новокаина, изоксуприн (дувадилан).

Самая большая группа ангиодистоний связана с синдромом или болезнью Рейно. Следует сказать, что болезнь Рейно как процесс sui generis с его характерным трехфазным течением встречается редко. Гораздо чаще мы имеем дело с синдромом Рейно, возникающим при остеохондрозе, различных системных заболеваниях, гиперабдукционном синдроме, вибрационной болезни, менопаузе и т.д.

Лечение, помимо терапии основного процесса, включает спазмо- и миолитики (редергин, сермион, галидор), периферические вазодилататоры (нитроглицерин, нитромазь), дувадилан и блокаторы кальциевых каналов типа дильрена и нифедипина в максимальных терапевтических дозах (если нет кардинальных противопоказаний).

12.5.4. Физиотерапевтическое лечение заболеваний артерий

Большинство традиционных физиотерапевтических воздействий эффективно применяют при лечении облитерирующих заболеваний во II стадии.

В первую очередь следует упомянуть об активной ходьбе. Настойчивые занятия ходьбой в ряде случаев являются альтернативой лекарственной терапии.

Есть несколько обязательных условий такого вида лечения:

в показателем и мерой ходьбы является не расстояние, а время;

•не следует превозмогать болевые ощущения. При их возникновении должен быть сделан минимально необходимый перерыв;

•наиболее эффективна медленная эскалация по времени.

Промежуток безболезненной ходьбы у всех различен. Минимальное

суммарное время в течение дня, с которого следует начинать, — 1,5 ч. Постепенно это время доводят до 2,5—3 ч.

Терапия движением (Bewegungstherapie) при всех стадиях докрити-

ческой ишемии должна сопутствовать любым другим видам лечения.

Из традиционных физиотерапевтических методов можно рекомендовать диадинамическую терапию (токи Бернара) на голени, продольную гальванизацию с новокаином, скипидарные ванны по А.С.Залманову.

Бальнеотерапевтические методы (углекислые, сероводородные и радоновые ванны) продолжают занимать свое место среди санаторно-ку- рортных факторов.

Более подробно следует остановиться на двух методах лечения, получивших распространение в последние десятилетия.

Мы имеем в виду лазерное облучение крови и полимагнитную терапию.

Лазерная терапия широко распространена в медицине, в том числе и при заболеваниях артерий конечностей.

В настоящее время наиболее широко применяют лазерное облучение крови. Световод, соединенный через оптический узел с генератором лазерного света (обычно используют аппарат типа АЛОК, генерирующий в красном спектре с выходной мощностью до 2—3 мВт), вводят через иглу в кубитальную вену. Кровь облучают в течение 20—30 мин. Курс лечения 7— 12 дней. Облучение рекомендуется сочетать с приемом витамина Е. Основа действия — улучшение реологии крови и кислородообменной функции эритроцитов. Эффект иногда бывает очень высоким. Ремиссия длится до полугода (соответственно сроку жизни облученных форменных элементов).

В последние годы появились сообщения об аналогичном результате и при чрескожном облучении крови.

Хорошие результаты лечения докритических стадий облитерирующих заболеваний зафиксированы и при использовании магнитных скафандров с так называемым бегущим магнитным полем (аппарат "Аврора-

МК-01").

Комбинация лазерного облучения крови и бегущего магнитного поля

725

на сегодняшний день может считаться в определенной степени альтернативой лекарственному лечению.

Из других методов физиотерапии следует упомянуть гипербарическую оксигенацию, являющуюся предпочтительной при диабетической ангиопатии, и ультрафиолетовое облучение крови на аппарате "Изольда".

При некоторых формах тромбангиита и атеросклероза оказывается эффективным плазмаферез.

Оценка результатов консервативного лечения более затруднительна, чем результатов операции.

Как уже неоднократно указывалось, для диагностики заболеваний сосудов конечностей наиболее часто применяют ультразвуковые методы исследования. Допплерография и дуплексное сканирование позволяют не только поставить топографоанатомический диагноз, но и выявить некоторые особенности функционального состояния кровоснабжения.

Однако для объективизации результатов консервативного лечения необходимы и другие методы исследова-

ния. Это прежде всего лазерная флоуметрия, измерение напряжения кислорода и, безусловно, реовазография.

Реовазография часто дает более объективную информацию, чем УЗДГ. Суммарное кровообращение в конечности может быть недостаточным при относительно высоком ЛПИ (иногда приходится ампутировать конечность при ЛПИ — 0,8) и компенсированным при ЛПИ меньше 0,4. Эффективность консервативного лечения очень часто не коррелирует с показаниями УЗДГ.

При функциональном исследовании достоверность заключения значительно повышается при применении различных проб (исследование лежа и стоя, введение лекарственных препаратов, исследование на тредмиле и т.д.).

Однако, с точки зрения практикующего врача, для оценки результатов лечения в каждом конкретном случае достаточно двух позиций субъективного характера: безболезненно проходимое расстояние и ночная боль. Все функциональные исследования лишь объективизируют эти данные.

Методы эндолимфатической коррекции различных патологических состояний сравнительно редко используются у ангиологических больных.

Многие виды лечебного воздействия на лимфатическую систему при тяжелой ишемии конечностей, парапротезной инфекции, аутоиммунных процессах и пр. отличаются высокой эффективностью и имеют значительные перспективы дальнейшего развития.

12.6.1. Методы эндолимфатических

инъекций антибиотиков и лекарственных препаратов

Эндолимфатические инъекции.

Прямые.

1.Через лимфатические сосуды антеградные.

726

1.1.Канюлирование магистральных лимфатических сосудов на нижней и верхней конечностях (стопа, голень, бедро, плечо, предплечье).

1.2.Канюлирование органных и регионарных лимфатических сосудов.

Непрямые.

1.Лимфотропные инъекции.

1.1.Нижняя конечность.

1.2.Верхняя конечность.

1.3.Область головы.

1.4.Область шеи.

1.5.Забрюшинное введение.

1.6.Эндотрахеальное и эндобронхиальное введение.

1.7.Регионарная лимфостимуляция.

1.8.Инъекция через круглую связку печени.

Через лимфатические узлы.

2.1.Канюлирование регионарных лимфатических узлов.

2.2.На нижней конечности (преимущественно поверхностные паховые лимфоузлы).

2.3.Подчелюстные лимфоузлы.

2.4.Брюшная полость (мезентериальные, забрюшинные, тазовые лимфоузлы).

3.Грудной лимфатический проток.

3.1.Канюлирование грудного протока (ретроградная инъекция).

Эндолимфатическая аитибиотикоте-

рапия. Комплексная коррекция воспалительных заболеваний требует адекватной антибиотикотерапии, что в свою очередь затруднительно из-за того, что в большинстве случаев невозможен ежедневный систематический контроль за уровнем концентрации антибиотиков в биологических жидкостях (кровь, лимфа, интерстиций). При этом отсутствуют возможности контроля по созданию малых подавляющих концентраций для бактериостатического воздействия на микроорганизмы, а дозировка вводимых антибиотиков основывается на аннотационных рекомендациях или регулируется эмпирически.

Экспериментально-клинические исследования по эндолимфатическому введению антибиотиков позволили выявить факт длительно сохраняющейся концентрации антибиотиков в крови и лимфе (до 24 ч) при введении официальной разовой дозы

— 1 раз в сутки. Следует отметить, что пиковые концентрации, определяемые через 60—80 мин после введения, в несколько раз превышают максимальные концентрации при внутривенном или внутриартериальном введении. Так, введение 80 мг гентамицина внутривенно создает максимальную концентрацию препарата в крови 10—15 мкг/мл. Эта же доза, введенная эндолимфатически, создает максимальную концентра-

цию в крови 400—450 мкг/мл. Подобный механизм фармакокинетики характерен для всех антибиотиков цефалоспоринового и аминогликозидного ряда, а терапевтическая концентрация препарата сохраняется в течение 24 ч после однократного введения.

Всестороннее клинико-экспери- ментальное исследование фармакокинетики было проведено Ю.Е.Выренковым, Р.Т.Панченковым и И.В.Яремой в 1978—1985 гг. Авторское свидетельство СССР № 703092 от 6 июня 1978 г., постановление Фармкомитета Минздрава СССР от 20.12.85 г. о разрешении применения гентамицина и клафорана эндолимфатически. В настоящее время нами (Ю.Е.Выренков, А.В.Гаврилова, А.В.Абрамян) вновь изучена фармакокинетика антибиотиков нового поколения — доксициклина, аминогликозидов III поколения (амикацин), цефалоспорина второй генерации (мандол) и третьей генерации — цефоперазон (дардум) и фортум и др. непосредственно в лимфе, ближайших и отдаленных лимфоузлах таза, забрюшинного пространства, а также в тканях печени, почек, легких, кишечнике, матке, яичнике, трубах и стенке влагалища.

Результаты исследования указанных антибиотиков показали, что во всех перечисленных выше тканях концентрация антибиотика при одноразовом эндолимфатическом введении сохранялась в течение более 36 ч на терапевтических уровнях, что усиливает лечебный эффект и значительно (в 2—3 раза) снижает их расход.

Главным преимуществом эндолимфатической терапии антибиотика является создание длительных и высоких концентраций антибиотиков не только в лимфатической системе и лимфоузлах, но и непосредственно в гнойно-воспалительном очаге и окружающих тканях вследствие соединения их с лимфоцитами. Поступившие в лимфоузлы антибиотики частично проникают внутрь клеток. Лимфоциты могут обратимо связывать от 20 до 50 % антибиотиков в

727

лимфоузле. Морфологические изменения в лимфоузлах при введении антибиотиков обратимы и показывают усиление митотической активности самих узлов.

Преимущества эндолимфатической терапии заключаются в санации лимфатического и кровеносного русла и самого очага воспаления одновременно. Сохраняется длительная терапевтическая концентрация антибиотиков и других лекарственных препаратов вследствие их депонирования в лимфатических узлах, частичного связывания клеточными элементами узла, медленного, постепенного и равномерного поступления их в кровеносное русло. При этом значительно снижаются дозы вводимых препаратов, а значит, и снижается токсическое, аллергическое воздействие на организм. Эндолимфатическая терапия способствует усилению всех функций лимфатического узла: барьерной, иммунной, транспортной, и всей лимфатической системы в целом, улучшая процессы микроциркуляции, трофики и регенерации.

Эндолимфатическая терапия способствует усилению барьерной функции лимфоузлов вследствие уничтожения микробной флоры и улучшает вследствие этого биофильтрацию в них. При выборе антибиотиков для эндолимфатического введения следует руководствоваться следующими положениями. Антибиотик должен иметь разрешение на внутрисосудистое применение, относиться к сильнодействующим, иметь хорошие фармакокинетические показатели в лимфатической системе, т.е. минимальная подавляющая концентрация должна сохраняться более 1 сут. Наиболее оптимальными для лечения эндолимфатическим путем перитонита и воспалительных заболеваний органов малого таза являются антибиотики группы цефалоспоринов последних поколений в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, бруламицин, гарамицин), препаратами нового ряда — метронидазолом и диоксидином.

728

При назначении лечения следует исходить из особенности современной хирургической инфекции, ее антибиотикорезистентности, полимикробного характера и анаэробного компонента, перитонеальной микрофлоры, требующей применения нескольких антибиотиков и специальных препаратов. Препараты необходимо назначать и корригировать с учетом данных бактериологического исследования больного.

К настоящему времени роль клеток крови и особенно лейкоцитов в связывании лекарственных веществ твердо установлена. Известно также, что ряд антибиотиков способен накапливаться и сохранять активность во внутриклеточном пространстве. При эндолимфатическом прямом введении антибиотики поступают не только в сосуды, но и накапливаются в строме и синусах ближайших и отдаленных лимфатических узлов, где контактируют и проникают в лимфоциты, макрофаги и ретикулярные клетки. Часть лимфоцитов рециркулирует, возвращаясь в лимфатические узлы. Другая часть несущих антибиотики лимфоцитов и макрофагов направляется к очагу воспаления. Экспериментальные исследования, проведенные С.В.Лохвицким (1986), показали, что лимфоциты могут обратимо связывать до 20 % канамицина и до 50 % клафорана. Прямое же исследование концентрации канамицина в лимфе после эндолимфатического введения показало, что антибиотики концентрируются в лимфоцитах, а их содержание в клетках в лимфе в 10—100 раз выше, чем в жидкой ее части.

Таким образом, депонированный в клетках антибиотик поступает в очаг воспаления. При разрушении лейкоцитов при взаимодействии с микробами и их токсинами происходит дополнительный выход антибиотиков, ранее связанных с клетками. В результате этого антибиотик, введенный эндолимфатически, накапливается в зоне воспаления, что существенно по-

вышает результаты антибактериальной терапии. В условиях воспаления усиливается лимфопоэз и нарастает масса клеток — транспортеров антибиотика.

Эндолимфатическая иммунотера-

пия. Отмечен факт вторичного иммунодефицита при тяжелом состоянии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Считают, что количество лимфоцитов в периферической крови ниже 16 % является критерием вторичного иммунодефицита. Многими авторами выявлены прямые коррелирующие связи между состоянием иммунного статуса, относительным количеством лимфоцитов, кис- лотно-основным состоянием и изменениями микроциркуляции. Значительные изменения иммунного статуса в сторону депрессии характерны для больных перитонитом. С целью быстрого повышения иммунного ответа и улучшения функции периферических органов иммунной системы применяют эндолимфатический способ введения тактивина (непосредственное воздействие на иммунокомпетентные зоны лимфатических узлов).

В острый период при перитоните изменения иммунного статуса определяются обширностью и тяжестью патологического процесса.

При местном перитоните абсолютное и относительное содержание Т- лимфоцитов в периферической крови бывает нормальным, сниженным и даже повышенным. Однако при разлитом перитоните абсолютное и относительное содержание Т-и В- лимфоцитов снижено, что связано с угнетением образования Т- и В- лимфоцитов, усилением их гибели в результате токсемии и усилением их миграции в ткань. В первые сутки выявляется снижение Т-хелперов до 40 % и повышение Т-супрессоров до 18 %.

При назначении эндолимфатической иммунокоррекции на 7—8-е сутки после операции увеличивается количество лимфоцитов до 24 % про-

тив 18 %.

Показания к иммунокоррекции при перитоните: а) количество лимфоцитов меньше 18 %; б) количество Т-лимфоцитов меньше 60 %; в) спонтанная миграция лейкоцитов <35 %.

При перитоните в основном поражаются клеточное и фагоцитарное звено иммунитета. Иммуностимуляция проводится препаратами тимуса — тималином, тактивином, тимогеном.

У больных перитонитом выделяют три фазы иммунологической реактивности: ранняя иммунодепрессия — первые 2—3 сут; период компенсации на фоне эндолимфатической иммуностимуляции (7—9-е сутки) и период поздней иммунодепрессии (18— 20-е сутки).

Иммуностимулирующая терапия выполняется по следующей схеме: тактивин из расчета 1,3 (0,4— 2,8) мг/кг массы тела больного вводят на 1-е, 2-е и 5-е сутки. При необходимости продолжения иммуностимуляции тимусными пептидами тактивин можно вводить на 7-е и 14-е сутки. Тактивин вводят в 0,25—0,5 % растворе новокаина или изотонического раствора натрия хлорида из расчета 1 мл препарата — 5 мл растворителя. До введения тактивина с целью снятия спазма лимфососудов конечности рекомендуется предварительно ввести 2—4 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина.

Эндолимфатическое введение тактивина характеризуется увеличением индекса стимуляции Т-лимфоцитов, повышением иммуноглобулинов М и Е. Стимулируется продукция лимфокинов, интерферона, восстанавливается активность Т-киллеров, функциональная активность стволовых клеток. Эффективная одноразовая доза для взрослого 100 мкг. Миело- пид-В-активин — препарат, действие которого направлено на зрелые В- лимфоциты. Он повышает в короткие сроки количество антителообразующих клеток и антител в 2—3 раза. Разовая доза — 3 мкг. Идея непосредственного подведения иммунных

729