2579

•атипичные приступы стенокардии", протекающие с затруднением дыхания, чувством страха и последующим повышением температуры тела;

•появление "беспричинной лихорадки", не поддающейся действию антибиотиков и противовоспалительных средств;

•"неожиданное" появление и прогрессивное нарастание клинической картины "легочного сердца", которое нельзя объяснить характером пред-

шествующего заболевания или анамнезом.

Диагностика. Методы исследования и их преимущества при тромбоэмболии легочной артерии представлены в табл. 11.5.

Рентгенография органов грудной клетки в ряде случаев дает важную информацию, необходимую для проведения дифференциальной диагностики. Классическими признаками ТЭЛА считают расширение корня легкого и диффузное обеднение сосудистого рисунка, высокое стояние купола диафрагмы с ограничением его экскурсии, выпот в плевральной полости, ателектазы легкого, расширение тени сердца. Некоторые авторы отмечают такой симптом при ТЭЛА, как хаотичность легочного рисунка, чего не наблюдается при пневмониях. Достаточно надежными диагностическими признаками являются патологические тени, обусловленные

661

объем окклюзированного сосудистого русла.

За счет перегрузки правых отделов сердца при тромбоэмболии легочной артерии отмечается повышение ЦВД.

Ультразвуковое сканирование легких дает возможность диагностировать начальные признаки ишемии в субплевральных областях, соответствующих обтурированным сосудам, по изменению акустической плотности тканей. Использование ультразвука — один из самых точных методов ранней диагностики плеврального выпота при инфаркте легкого. С помощью УЗИ можно диагностировать острое и хроническое легочное сердце, обнаружить эмболы в правом предсердии, выявить септальный дефект и получить информацию о локализации, характере и протяженности тромботической окклюзии венозного русла нижних конечностей.

Тромбоэмболия легочных артерий сопровождается изменениями ЭКГ: появляются зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении, несколько реже —выраженные зубцы S в I или I и II отведениях. У некоторых больных отмечается инверсия зубца T в правых, реже левых отведениях. В ранней стадии заболевания может развиться кратковременная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Среди лабораторных показателей при ТЭЛА обнаруживают изменения в системе гемостаза. Отмечаются тенденция к гиперкоагуляции до развития ТЭЛА, компенсаторная активация противосвертывающей системы крови в остром периоде и склонность к гиперкоагуляции в подостром периоде. В анализах крови у большинства больных выявляют лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ, относительную анемизацию, в анализах мочи — протеинурию, реже микрогематурию. При наличии инфаркта легкого в мокроте находят сидерофаги.

Дифференциальная диагностика.

В клинической практике приходится нередко дифференцировать ТЭЛА от различных заболеваний, вызывающих развитие синдрома острого легочного сердца в результате повышения внутригрудного давления (клапанный пневмоторакс, ущемленная диафрагмальная грыжа). Окклюзия легочной артерии может возникать как осложнение при зондировании полостей сердца и легочной артерии, при сдавлении ее опухолью или кровью в случае разрыва аневризмы аорты. При этих состояниях важны учет общего клинического фона, анамнез, отсутствие периферического флеботромбоза.

Принципы консервативной тера-

пии. При лечении ТЭЛА врач должен руководствоваться следующими основными положениями:

•устранение угрозы смерти от сердечно -легочной недостаточности

востром периоде заболевания;

•нормализация перфузии легких и предотвращение в отдаленном периоде тяжелой гипертензии в малом круге кровообращения;

•надежная профилактика повторных эпизодов ТЭЛА.

Комплекс лечебных мероприятий для решения первой задачи включает применение средств, "разгружающих" малый крут кровообращения (эуфиллин, дроперидол, пентамин), бронхолитических, коронаролитических препаратов, сердечных гликозидов, проведение оксигенотерапии. Основой консервативной терапии ТЭЛА является управляемая антикоагулянтная и тромболитическая терапия. Она имеет самостоятельное значение при закупорке сегментарных и более мелких легочных сосудов.

При субмассивных эмболиях наиболее эффективна эндоваскулярная тромболитическая терапия, включающая катетеризацию ветвей легочной артерии, эндоваскулярную фрагментацию тромбоэмбола катетером и подведение к эмболу больших доз тромболитиков.

663

пасной остановки кровообращения до 2,5—3 мин.

Максимально быстрое и полное обнажение сердца и крупных сосудов возможно в условиях срединной стернотомии, которой и отдают предпочтение при подобных операциях.

Оптимальным методом хирургического лечения массивной ТЭЛА считается эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. При этом кровообращение в организме не прекращается, что позволяет избежать опасности развития необратимых поражений головного мозга и паренхиматозных органов. В то же время осуществляются полная декомпрессия правых отделов сердца и коррекция метаболических расстройств, обусловленных гипоксемией. Отсутствие лимита времени при этом виде хирургического вмешательства дает возможность провести наиболее полную эмболэктомию.

Прямая эмболэктомия из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения. Хирургическое вмешательство начинают с обнажения и канюляции под местной анестезией бедренных сосудов. Затем подключат АИК и на фоне вспомогательной артериальной перфузии осуществляют наркоз и стернотомию. Такая последовательность действий обусловлена высоким риском асистолии на вводном наркозе, что связано с резко выраженными гемодинамическими расстройствами. После стернотомии верхнюю полую вену канюлируют, а нижнюю полую пережимают. Эмболэктомию выполняют в условиях полного нормотермического искусственного кровообращения.

Наиболее целесообразно начинать эмболэктомию с левой главной легочной артерии, которая наиболее доступна. Артериотомию производят в продольном направлении: это создает лучшую экспозицию, а также предупреждает возможность разрыва стенки артерии во время внутрисосудистых манипуляций. Для удаления эмболов используют окончатые зажи-

666

мы, отсос, баллонный катетер, форсированное раздувание легких, осуществляемое анестезиологом. Удалению эмболов из периферического сосудистого русла помогает массаж легких, проводимый одним из оперирующих хирургов. Для удаления вколоченных тромбоэмболов выполняют массаж не самого легкого, а его корня. Об адекватности эмболэктомии судят по появлению ретроградного тока алой крови.

Операция при ТЭЛА даже в условиях искусственного кровообращения всегда сопряжена со значительной смертностью, зависящей в основном от состояния больных в момент вмешательства. У большинства хирургов, которые имеют достаточный опыт в лечении данной патологии, послеоперационная летальность при массивной ТЭЛА колеблется в пределах 50 %. Но при строгом отборе больных высокий уровень смертности оправдан, если будут спасены хотя бы отдельные пациенты, — так утверждали известные американские хирурги D.Cooley и A.Beall.

Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен. В тех слу-

чаях, когда отсутствуют условия для экстренного искусственного кровообращения, жизнеспасающим может быть оперативное вмешательство в условиях временной окклюзии полых вен. После выполнения стернотомии, вскрытия перикарда пережимают полые вены, что дает хирургу примерно 3 мин, в течение которых он должен удалить крупные тромбоэмболы из главных легочных артерий. Этот срок лимитирован выраженной гипоксией при массивной ТЭЛА. Переднюю стенку легочного ствола в месте артериотомии пристеночно отжимают, в результате чего восстанавливается кровоток. Артериотомическое отверстие ушивают над зажимом. Такое вмешательство в некоторых случаях может быть частью сердечно-легочной реанимации, которая чаще всего бывает безуспешной до восстановления проходимое-

V

ти главных легочных артерий. К сожалению, летальность при таких операциях "отчаяния" превышает 80 %.

Методы профилактики повторных тромбоэмболии. В настоящее время в хирургии ТЭЛА строго соблюдают принцип обязательного проведения парциальной окклюзии нижней полой вены у пациентов, которым проводят эмболэктомию. Если позволяет состояние больного, имплантацию венозного кава-фильтра выполняют до операции во время ангиографического исследования. При быстропрогрессирующих нарушениях гемодинамики профилактическое вмешательство (имплантацию кава-фильтра через предсердие или пликацию нижней полой вены механическим швом) выполняют после завершения эмболэктомии.

Наиболее эффективным средством профилактики ТЭЛА у больных с высоким риском операции является эндоваскулярное вмешательство с установкой кава-фильтров различных конструкций.

Основные требования, предъявляемые к фильтрам-ловушкам:

•высокая эмболоулавливающая способность;

•минимальное влияние на кровоток в НПВ;

•возможность надежной фиксации к стенке вены без ее перфорации;

•максимальная простота и атравматичность в НПВ;

•биологическая инертность и атромбогенность.

Основные показания к имплантации кава-фильтров:

• эмболоопасные (флотирующие) тромбы в НПВ, подвздошных и бедренных венах, осложненные или неосложненные ТЭЛА, когда прямое вмешательство на венах невозможно или нецелесообразно;

•массивная тромбоэмболия легочной артерии;

•повторные ТЭЛА, источник которых не установлен.

Во многих случаях имплантация кава-фильтров более предпочтитель-

на, чем оперативные вмешательства на венах:

▲у больных пожилого и старческого возраста при тяжелых сопутствующих заболеваниях и высокой степени риска операции;

▲у больных, недавно перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;

▲при рецидиве тромбоза после тромбэктомии из илиокавального, подвздошно-бедренного сегментов;

▲у больных с гнойными процессами в брюшной полости, в забрюшин-ном пространстве;

▲при резко выраженном ожире-

нии;

▲при беременности сроком более 3 мес;

▲при старых неокклюзивных тромбозах илеокавального,

подвздошно-бедренного сегментов, осложненных ТЭЛА, когда выполнение тромбэктомии в полном объеме технически не представляется возможным;

•у больных с травмами опорнодвигательного аппарата, подлежащих длительной иммобилизации;

•при наличии осложнений со стороны ранее установленного кавафильтра (слабая фиксация, угроза миграции, неправильный выбор размера).

В большинстве случаев основным методом диагностики, определяющим показания к тому или иному виду эндоваскулярного лечения, в том числе и имплантации кава-фильтров, является экстренное ангиографическое исследование. При острых тромбозах системы НПВ оно включает ретроградную нижнюю илеокавографию, а при осложнении тромбоза ТЭЛА — прямое зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонографию. Исходя из данных флебографического исследования, производят расчет ширины контрастируемого сосуда в исследуемой проекции (методика компьютерной оценки ангиограмм) для правильного выбора диаметра кава-фильтра. В связи с тем

667

Рис. 11.45. Компьютерная томограмма. В просвете НПВ определяется кавафильтр "песочные часы".

что НПВ в поперечном сечении обычно имеет форму овала, а после имплантации кава-фильтра приобретает округлую форму, то измерение ширины сосуда в прямой и боковой проекции позволяет оценить диаметр предполагаемой окружности по формуле:

d3 = d1 • d2,

где d3 — предполагаемый диаметр НПВ после установки фильтра; d1 и d2 — ширина НПВ в прямой и боковой проекции (рис. 11.45).

Ценная информация о состоянии магистральных вен может быть получена с помощью ультразвуковых методов исследования. Использование датчиков с высокой частотой эхосигнала и опцией цветового допплеровского картирования (ЦДК) позволяет детально исследовать глубокую и поверхностную венозные системы нижних конечностей и оценить характер кровотока. При применении режима ЦДК в норме определяется полное однородное прокрашивание сосуда. При исследовании больных с острым тромбозом в проекции сосуда либо нет цветного изображения,

668

либо определяется его частичное заполнение с закругленным дефектом в области верхушки тромба. Если цветовое картирование регистрирует неполное заполнение просвета вены, а изображение имеет многоцветный неоднородный характер, значит, кровоток носит турбулентный характер.

Установка кава-фильтров должна выполняться в специализированных учреждениях, учитывая сложность и травматичность техники имплантации, возможный риск последующих осложнений, невозможность удаления некоторых моделей фильтров после того, как опасность эмболии миновала. Наиболее серьезным осложнением после установки кава-фильтров различных модификацией является тромбоз НПВ. Частоту тромбоза нижней полой вены 10—15 % с развитием клиники хронической венозной недостаточности нижних конечностей многие авторы считают вполне приемлемой ценой за устранение риска легочной эмболии и ее исходов. При имплантации кава-фильтра у больных с острым венозным тромбозом глубоких вен для первичной профилактики ТЭЛА частота подобного осложнения значительно ниже —

3-4,4 %.

Сравнительная характеристика различных моделей кава-фильтров в зависимости от количества осложнений приведена в табл. 11.6.

Таблица 11.6. Осложнения, развивающиеся при применении различных моделей в процентах кава-фильтров

Преимуществами фильтра "песочные часы", применяемого в клинической практике с 1994 г., являются высокая эмболуловливающая активность и низкая способность к перфорации НПВ в отличие от многих зарубежных разработок (рис. 11.46).

Окончательно не установлено, может ли сам кава-фильтр являться причиной тромбоза НПВ. Возникновение тромбоза в поздние сроки после имплантации фильтра (через 3 мес) часто не связывается с захватом эмбола, а объясняется тромбогенным воздействием фильтра на сосудистую стенку и протекающую кровь, особенно при нарушении показателей свертываемости. Поэтому в настоящее время считается необходимым иметь в арсенале модели кава-филь- тров для постоянной и временной установки. Имплантация постоянных фильтров целесообразна лишь при выявлении нарушений свертывающей системы крови, создающих опасность рецидива ТЭЛА в течение жизни пациента. Опасность тромбоза НПВ в этой ситуации уходит на второй план, к тому же она может быть снижена при проведении консервативных и профилактических мероприятий. В иных ситуациях возможна временная имплантация ка- ва-фильтров на срок до 3 мес.

Рис. 11.46. Обзорная рентгенография брюшной полости. В инфраренальном отделе НПВ определяется кава-фильтр "песочные часы".

Учитывая высокий риск возникновения тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде, необходима активная профилактика данного осложнения.

Для практических целей выделяют три степени риска (табл. 11.7) после-