2579

твенного определения в

сыворотке

ния. С этой целью нами было прове-

крови СРБ методами тубодиметрии,

дено исследование корреляции между

латекс-теста, ИФА.

общелабораторными показателями

Весьма

перспективно

изучение

воспаления и данными иммунологи-

маркеров активации и/или поврежде-

ческого исследования, показавшее,

ния эндотелиальных клеток (антиген

что в 21,7 % наблюдений при нор-

фактора Виллебранда-Фв:Аг, эндоте-

мальных показателях СОЭ и СРБ по

лии-1, тромбомодулин, белок С, бе-

данным иммунологического обсле-

лок S, фибронектин).

дования имелось воспаление.

По мнению J.E.Richardson и со-

Комплексная терапия НАА рас-

авт. (1985), при НАА, независимо от

сматривается как патогенетическая,

ускоренной или нормальной СОЭ,

ибо возможности проведения этио-

постоянно высокий уровень ФВ : Аг

тропного лечения отсутствуют. В на-

свидетельствует о сохранении актив-

стоящее время в лечении НАА ис-

ности воспаления в стенке сосуда и

пользуют лекарственные препараты,

распространении его на новые сосу-

позволяющие корригировать иммун-

дистые зоны. Данные о продолжаю-

ные, реологические, гемокоагуляци-

щемся в стенке сосуда воспалении,

онные, ишемические и метаболичес-

несмотря на лабораторную ремиссию

кие нарушения.

[Cid M.C. et al., 1996], заставляют

Суть консервативного лечения НАА

проводить

продолжительную

сводится в первую очередь к подав-

противовоспалительную

терапию.

лению активности заболевания, ком-

Лишь стойкая нормализация ФВ:Аг

пенсации явлений ишемии органов и

при длительной клинической ремис-

профилактике развития осложнений.

сии заболевания может свидетельс-

До настоящего момента не разра-

твовать об окончании фазы воспале-

ботана эффективная схема терапии,

ния и служить ориентиром для пре-

позволяющая остановить или стаби-

кращения терапии иммуносупрессо-

лизировать непрерывно

прогресси-

рами.

рующее течение НАА. Процесс в од-

G.Hoffman, A.Ahmed (1998), срав-

них случаях течет молниеносно, не ос-

нив результаты исследования у 26

тавляя каких-либо шансов на успех

добровольцев и 29 пациентов с НАА,

лечения и благоприятные отдаленные

установили, что ни один из 13 потен-

результаты, в других случаях — более

циальных маркеров активности забо-

медленно, "доброкачественно", давая

левания не дал надежного различия

время на принятие тактических ре-

между пациентами с клинически ак-

шений. По сообщению G.S.Hoffman

тивной и неактивной стадиями забо-

(1995), у половины пациентов кор-

левания. Возможно, это было вызва-

тикостероидная терапия

позволяет

но малым количеством пациентов в

добиться ремиссии заболевания и в

группе с активной стадией (7 из 29

дальнейшем редко прибегать к ней.

пациентов).

Другая половина является кор-

Определение

иммунологических

тикостероидрезистентной с частыми

показателей (иммуноглобулины, цир-

рецидивами заболевания, и лишь

кулирующие иммунные

комплексы,

применение цитостатиков позволяет

белки острой фазы) может быть ин-

достичь ремиссии заболевания или

формативным в оценке наличия/от-

уменьшить дозу кортикостерои-дов.

сутствия воспаления.

Относя НАА к системным васку-

Наличие большого количества ла-

литам, мы целиком разделяем точку

бораторных показателей приводит к

зрения многих авторов о необходи-

неоднозначной

трактовке течения

мости этапной и длительной схемы

заболевания, что требует статисти-

их лечения [Лыскина Г.А., 1994; Се-

чески достоверной выработки 3—4

показателей

активности

заболева-

741

менкова Е.Н., Кривошеев О.Г., 1995;

пути их введения, а также проводят

Семенкова Е.Н. и др., 1997; Bacon P.,

профилактику

инфекционных

ос-

1996; Luqmani R. et al., 1996; Came-

ложнений

(иммуномодулирующая

ron J.S., 1996], которая предполагает:

терапия) или поражений желудочно-

▲ быстрое подавление иммунного

кишечного тракта. Конечной целью

ответа в дебюте заболевания — ин-

этого периода являются определение

дукция ремиссии;

степени

повреждения

органов

или

▲ длительную (не менее 1—2 лет)

систем организма и их коррекция,

поддерживающую терапию иммуно-

проведение в последующем реабили-

супрессорами в дозах, достаточных

тационных мероприятий.

для достижения клинической и лабо-

Одной из актуальных задач остает-

раторной ремиссии заболевания;

ся поиск надежных консервативных

▲ эффективное и быстрое купиро-

методов,

способных

предотвратить

вание иммунного ответа при обост-

обострения заболевания.

рениях заболевания;

До настоящего времени в вопросе

▲ достижение стойкой, полной ре-

выбора адекватной противовоспали-

миссии васкулита, определение сте-

тельной терапии клиницисты не мо-

пени повреждения органов или сис-

гут найти той единственной эффек-

тем организма с целью их коррекции,

тивной схемы лечения, способной

проведение

реабилитационных ме-

приостановить

воспалительную

аг-

роприятий и симптоматической те-

рессию. Очевидно, что применение

рапии.

группы

нестероидных

противовос-

Прежде всего следует быстро по-

палительных препаратов не спо-

давить иммунный ответ в дебюте за-

собствует купированию остроты за-

болевания или при его обострениях.

болевания. И только адекватная им-

Для достижения этой цели необходи-

муносупрессивная терапия позволяет

мо использовать высокие дозы глю-

добиться

временной

или

стойкой

кокортикостероидов, иммуносупрес-

ремиссии заболевания, а в отдельных

сантов цитостатического

действия

случаях

избежать

хирургической

(циклофосфан) и антиметаболичес-

коррекции.

кого действия (метотрексат, цикло-

Общепризнанным

средством

вы-

спорин А). Показаны повторные

бора в лечении данного заболевания

курсы пульс-терапии этими препа-

являются

глюкокортикостероиды

ратами (метилпреднизолон, цикло-

(ГКС), которые являются эффектив-

фосфан) в сочетании с экстракорпо-

ным средством у пациентов с актив-

ральными методами лечения (плаз-

ной стадией заболевания. Препараты

маферез, гемосорбция). Обязательно

способствуют

подавлению

ауто-

включение

в

комплексное

лечение

реактивного

фона через

угнетение

препаратов, улучшающих микроцир-

активности Т-хелперов (в большей

куляцию и влияющих на реологи-

степени) и супрессоров, оказывают

ческие свойства крови (гепарин,

противовоспалительное

действие,

фраксипарин, трентал, тиклид).

уменьшая выброс биологически ак-

На втором этапе важное значение

тивных веществ посредством стаби-

для лечения

больных

системными

лизации мембран лизосом. Глюко-

васкулитами имеет длительная (не

кортикоиды:

менее 0,5—2 лет) поддерживающая

• препятствует поступлению лей-

терапия иммуносупрессантами в до-

коцитов в зону воспаления за счет

зах, достаточных для достижения

подавления экспрессии молекул ад-

клинической и лабораторной ремис-

гезии эндотелиальных

клеток

и

сии заболевания. В этот период под-

транскрипции генов противовоспали-

бирают наиболее эффективные и на-

тельных цитокинов, к которым отно-

именее токсичные схемы применения

сятся интерлейкин-1, фактор некроза

иммуносупрессивных

препаратов,

опухоли — альфа, интерлейкин-8;

742

• изменяют функциональную ак-

ность лечения колеблется от 20 до

тивность лейкоцитов, эндотелиаль-

100 %; вместе с тем эффект этот был

ных клеток и фибробластов;

кратковременным, и при отмене

• ингибируют синтез и результи-

препаратов

рецидив

заболевания

рующую

эффективность

гумораль-

возникал более чем у 50 % пациен-

ных медиаторов воспаления;

тов. Wang и соавт. (1998) отмечали,

• стимулируют апоптоз Т- и В-

что из 20 больных, получавших ком-

лимфоцитов [Garry et al., 1992; Nieto

бинированную

консервативную

те-

et al., 1992].

рапию, лишь у 16 наблюдалось неко-

Общими эффектами терапии глю-

торое улучшение, у 3— ухудшение, у

кокортикоидами

являются

подавле-

1 больного смерть наступила от ост-

ние активности нейтрофилов и мо-

рой сердечно-сосудистой недоста-

ноцитов, способность вызывать лим-

точности.

фопению

и

депрессию

клеточных

По данным В.И.Юдина (1993), эф-

иммунологических реакций [Вошп-

фективность

применения

кортикос-

pas D.T. et al., 1991]. Тем самым до-

тероидов в режиме малых доз дости-

стигается снижение силы иммунного

гала не более 34,1 % при условии ее

ответа, но после отмены ГК актив-

длительного применения и приводи-

ность Т-хелперов быстро восстанав-

ла к нормализации только лабора-

ливается и возможны бурные реци-

торных

и

клинических

признаков

дивы.

воспаления.

Morooka и соавт. (1972) достигли

Проведенный

ретроспективный

хороших результатов в общей слож-

анализ

отдаленных результатов

в

ности у 23 (72 %) из 32 пациентов.

группе больных, подвергнутых стан-

Вместе с тем после окончания лечения

дартной

консервативной

терапии,

признаки активности вскоре рециди-

выявил неуклонное снижение выжи-

вировали практически у всех больных.

ваемости и снижение качества жизни

По данным Национального института

пациентов (рис. 12.6).

здравоохранения США (1995), на фо-

Длительная стероидная терапия не

не проводимого лечения преднизо-

ликвидировала

морфологическую

лоном в дозе 1 мг/кг/сут у 60 % паци-

активность процесса. В лучшем слу-

ентов удалось достигнуть

ремиссии

чае подобная схема терапии превра-

заболевания,

позволившей отменить

щала острую стадию воспаления в

дальнейшее

применение

препарата.

подострую, что не исключало даль-

Однако более чем у 50 % в последу-

нейшего

прогрессирования заболе-

ющем наступило обострение воспа-

вания и затушевывало клиническую

лительного процесса.

картину [Юдин В.И., 1993].

Общепринятой

схемой

лечения

Сходные данные приводят Kerr и

острой и подострой стадий неспеци-

соавт. (1994). Исследовав образцы

фического аортоартериита до сегод-

биопсии, взятой во время операции у

няшнего дня остается терапия малы-

9 пациентов с клинически неактив-

ми дозами кортикостероидов: 30—

ной стадией заболевания, авторы об-

60 мг/сут, с постепенным снижением

наружили в 4 случаях воспалитель-

дозы препарата на фоне стихания

ную реакцию со стороны сосудов,

воспаления. Стандартная доза КС —

хотя при исследовании только у 2 из 9

1 мг/кг в течение 8—12 нед с после-

пациентов

наблюдалось

повышение

дующим ее снижением до полного

СОЭ. P.Lagneau (1987), исследовав

прекращения в течение 6—12 мес.

препараты, взятые у 12 пациентов,

Однако

результаты

применения

сообщает о гистологическом под-

данной методики далеки от опти-

тверждении

активного

воспаления

мальных. В работах, посвященных

как находке в почти 40 % интраопе-

применению ГКС у пациентов с

рационных биопсий при исходно от-

НАА, указывается, что эффектив-

сутствующих клинических и лабора-

743

ты и ее ветвей, подтвержденном ан-

пациентов; эффективность одно-

гиографически;

кратного курса составила 68,8 %.

• отсутствие эффекта от ежеднев-

В постановке показаний к приме-

ного применения ГКС более 1 мес в

нению метотрексата мы руководс-

дозе 1 мг/кг/день или невозможность

твовались данными иммунологичес-

снизить дозу ГКС альтернирующим

кого статуса, в ряде случаев ориен-

(через день) графиком приема в

тируясь

на

общевоспалительные

пределах 5 мес или прекращением

показатели. Девять больных оценены

ГКС после 1 года лечения;

как

стероидрезистентные,

трое

• рецидив заболевания после пос-

получали МТ исходно. I тип пораже-

тепенного снижения ГКС-терапии.

ния наблюдался у 4 больных, II тип —

K.K.Talwar и соавт. (1993) на фоне

у 3, III — у 5 пациентов. Первона-

данной комбинации препаратов в те-

чальная доза препарата устанавлива-

чение 52 нед отметили у 10 из 13 па-

лась на основании по его примене-

циентов с застойной сердечной недо-

нию при системных васкулитах [5—

статочностью улучшение с переходом

10 мкг/(м2 • нед)].

на 1-ю ступень выше по классифика-

Сроки

наблюдения

при

терапии

ции NYHA (ориентируясь при этом

МТ колебались от 8 до 26 мес (16,6 ±

на снижение давления в легочной ар-

3,8 мес). Лишь в одном случае

терии, остаточного давления в левом

проведенная схема лечения оказалась

желудочке, увеличение фракции вы-

неэффективной (8,3 %). Имелся один

броса). Не было отмечено прогресси-

побочный эффект, связанный с на-

рования первичных поражений арте-

личием

кожного васкулита

кистей

риального русла и вовлечения новых

рук. У 2 пациентов при самостоя-

сосудистых бассейнов.

тельном отказе от препарата диа-

Kerr и соавт. (1994) применяли ме-

гностирована в течение 2—3 мес оче-

тотрексат еженедельно в дозе 0,15—

редная атака заболевания. Повторное

0,35 мг/кг. Обычно стартовая доза

назначение

привело

к ремиссии

метотрексата составляла 15 мг/нед со

заболевания. Таким образом, при

снижением дозы каждые 2 нед на 2,5

длительном применении МТ ремис-

мг; максимально переносимая доза не

сия достигнута у 91,7 % пациентов.

должна превышать 25 мг. На фоне

Выработаны первичные критерии

проводимой терапии была достигнута

назначения

препарата:

отсутствие

ремиссия у 40 % пациентов, ранее

эффекта от одного курса пульс-тера-

резистентных к стероидной терапии,

пии, сохранение, по данным имму-

однако у 21 % в дальнейшем

нологического контроля, грубых на-

наблюдались повторные воспали-

рушений

гуморального

иммунитета

тельные атаки. G.S.Hoffman и соавт.

(при купировании воспаления по

(1994) из 17 пациентов, получавших

данным обычных лабораторных ме-

лечение метотрексатом, отмечали по-

тодов), короткий анамнез заболева-

вышение трансаминаз плазмы или

ния и молодой возраст пациента (рис.

диспепсические нарушения у 4 (24 %)

12.7).

пациентов. При уменьшении дозы у

Существуют два

стратегических

этих больных нарушения купиро-

подхода в попытках уменьшить риск

вались, что позволило продолжить

развития

дальнейшего

прогрессиро-

противовоспалительную терапию.

вания болезни и риск иммуносупрес-

С 1997 по 2000 г. под нашим на-

сивной терапии. Первый — попы-

блюдением находилось 18 больных, с

таться как можно раньше отменить

НАА (острая стадия у 10, под острая

иммуносупрессивные

препараты,

У 8).

сведя тем самым к минимуму их ток-

Первым этапом для быстрого и

сическое влияние, но при этом уве-

эффективного купирования воспале-

личивается риск прогрессии болезни,

ния являлся курс пульс-терапии у 16

при которой потребуется приме-

748