2579

4 до 6—8 мес. От того, насколько пре-

образования нескольких (или одно-

обладают в этих процессах элементы

го) узких, чаще пристеночных кана-

реваскуляризации

тромбированного

лов, гемодинамическое значение ко-

участка или организации его с по-

торых невелико, зато и рефлюкс кро-

следующим

рубцеванием,

зависит

ви в вертикальной позиции тоже

развитие одной из трех форм пост-

небольшой.

тромбофлебитического синдрома.

Работа мышечно-венозной помпы

Что же происходит при этом с од-

при полной реканализации протекает

ним из основных факторов венозно-

в тех же условиях, что и при тоталь-

го возврата — мышечно-венозной

ном варикозном расширении вен:

помпой?

гидравлическая "бомбардировка" че-

Клинические и

рентгенологичес-

рез недостаточные коммуникантные

кие данные свидетельствуют о том,

вены во время сокращения икронож-

что при окклюзии на уровне берцо-

ных мышц, ретроградный сброс кро-

вых вен без тромбоза внутримышеч-

ви в направлении нижней трети го-

ных вен и синусов венозная помпа

лени и стопы в это же время, ретро-

обеспечивает

мышечную

деятель-

градный сброс крови из бедренного

ность достаточным оттоком. Поэто-

сегмента во время расслабления ик-

му последствия сурального тромбоза

роножных мышц. Наряду с этим

без реканализации могут быть впол-

уменьшение

просвета

магистраль-

не благоприятными, характеризуясь

ных вен ведет к перегрузке мышеч-

лишь небольшими отеками. При

но-венозной помпы.

распространенном тромбозе (все три

Патогенез

постфлебитического

пары магистральных вен, венозные

синдрома включает и другие немало-

синусы) мышечно-венозная помпа

важные звенья.

перестает обеспечивать работу собс-

Все

компенсаторные

механизмы,

твенных мышц, не говоря уже о магис-

работающие по принципу усиления

тральном венозном оттоке вообще. В

функционально-физиологических "ли-

этих случаях быстро прогрессируют

ний защиты", при достаточной силе

признаки венозной недостаточности

и долговременности повреждающего

(стойкие отеки, индурация и склероз

объекта начинают рано или поздно

клетчатки,

трофические

рас-

выполнять роль дополнительных па-

стройства).

тологических факторов.

При посттромботической

окклю-

В гораздо меньшей степени ска-

зии бедренного или подвздошного

занное относится к функционально-

сегмента и интактных венах голени

анатомическим способам

компенса-

мышечно-венозная помпа постоянно

ции (хорошее коллатеральное русло

работает с перегрузкой. Начинает

или, например, работа одного из

формировать себе путь ретроградный

парных органов).

поток крови — сначала через бескла-

Формирование

хронической ве-

панные коммуниканты, а затем через

нозной недостаточности также после-

недостаточные клапаны.

довательно включает в себя различ-

Специфичной для реканализован-

ные компенсаторные процессы. Пос-

ной формы посттромбофлебитическо-

ледние в свою очередь могут стать

го синдрома является девальвуляция

патологическими. Мы это уже виде-

основных пораженных магистралей с

ли на примере реканализации вен и

недостаточностью

коммуникантных

трансформации

работы

мышечно-

вен. Восстановление просвета тром-

венозной помпы.

бированной вены возможно в раз-

Сама

же

хроническая

венозная

личных вариантах — от формирова-

недостаточность не есть застывшее и

ния одного канала, соизмеримого с

стабильное

состояние.

Однажды

преморбидным, и превращения вены

сформировавшись, она

затрагивает

в жесткую бесклапанную трубку до

артериальную и лимфатическую сис-

811

темы, региональную иннервацию,

При более тяжелых формах веноз-

микроциркуляторное русло и сопро-

ной патологии присоединяются вос-

вождается в той или иной степени

палительные процессы, благоприят-

типовыми

необратимыми

анатоми-

ной почвой для которых является

ческими изменениями. От их коли-

пропитывание плазменными белками

чественной величины зависит и сте-

прелимфатических путей и лим-

пень успеха оперативного или кон-

фатических узлов. Начинаются ауто-

сервативного лечения.

аллергические реакции, появляются

Развитие венозной недостаточнос-

склерозирующие лимфангитты; лим-

ти тесно взаимосвязано с изменением

фатические сосуды теряют способ-

тканевого давления и лимфооттока.

ность к ритмической моторике, пре-

При начальных формах венозного

вращаясь в неподвижные трубки.

стаза, связанного с любым видом па-

Нарушение

проницаемости

лимфа-

тологии вен, возрастает сопротивле-

тической стенки приводит к проса-

ние на венозном конце капиллярного

чиванию богатой белком жидкости в

русла, повышается фильтрация и в

прелимфатические ткани, что ведет к

результате возрастает лимфонеобхо-

их фиброзу. Отек приобретает все

димая нагрузка. Лимфатические со-

более стойкий характер и может за-

суды (как правило, супрафасциаль-

кончиться веногенной слоновостью.

ные) расширяются, и объем оттека-

Следует отметить, что повышен-

ющей в единицу времени лимфы

ное тканевое давление, создавая

возрастает. Нарушение транскапил-

внутренний бандаж для капилляров и

лярной

фильтрации — абсорбции

препятствуя

проникновению

плаз-

компенсируется на несколько более

мопротеинов, способствует тем са-

высоком уровне.

мым нарушению питания тканей, их

При нарушении работы мышечно-

разрешению и замещению грубово-

венозной помпы и наличии постоян-

локнистой соединительной тканью.

ной гиперволемии в венозной систе-

При деструкции тканей могут воз-

ме с воздействием на микроциркуля-

никать участки и с низким тканевым

торную

зону ретроградных потоков

давлением.

крови капиллярное давление повы-

Венозный стаз ведет к пропотева-

шается. Старлинговские соотноше-

нию в окружающие ткани не только

ния стойко смещаются в сторону

белков, но и эритроцитов. Все это

преобладания фильтрации, и лим-

распадается, денатурируется и пре-

фатическая система уже не может

вращается в элементы, вызывающие

обеспечить

достаточный

дополни-

потребность в их эвакуации и, следо-

тельный дренаж. Тканевое давление

вательно, асептическую воспалитель-

нарастает

пропорционально

отеку

ную реакцию. Естественный компо-

(особенно при острых венозных ок-

нент этой реакции — фагоцитоз, а

клюзиях).

следовательно, и так называемая

Венозный стаз оказывает влияние

лейкоцитарная агрессия, которая, по

на давление посредством увеличения

данным

последних

исследований,

количества внеклеточной жидкости и

вызывает ряд патологических изме-

изменения физических свойств ткани

нений вплоть до трофической язвы.

за счет нарушения ее питания. В

В артериальной системе конечнос-

определенных границах стаз

может

тей изменения возникают не только

повышать резистентность ткани, так

при остром стазе и последующем

как возрастает жесткость

венозных

развитии

посттромбофлебитическо-

стволов, являющихся основой ткане-

го синдрома, но и при длительной

вой архитектоники. При таких фор-

венозной недостаточности на почве

мах отек обратим. Для этого доста-

варикозной

болезни.

Начальный

точно разгрузить венозную систему

спазм в артериях мышечного типа в

хотя бы постуральным дренажем.

дальнейшем сопровождается гипер-

812

Контрастное

рентгеновское ис-

Если при варикозной болезни фле-

следование вен у больных с хрони-

бографические исследования

можно

ческой

венной

недостаточностью

считать устаревшими, то при ПТФС

было не только методом диагности-

они еще прочно сохраняют свою нишу.

ки. Широкое распространение его

Дифференциальную

диагностику

практически

создало

современную

посттромбофлебитического

синдро-

флебологию. Особенно это относит-

ма проводят с различнымизаболева-

ся к диагностике и хирургии пост-

ниями:

варикозным

расширением

флебитического синдрома.

вен (sui generis), заболеваниями лим-

Принципиально технические мето-

фатической системы,

эндокринными

ды флебографического исследования

заболеваниями,

эритроцианозом,

при ПТФС не отличаются от описан-

сердечной недостаточностью, заболе-

ных в разделе "Варикозная болезнь":

ваниями связочно-суставного аппа-

это восходящая внутривенная флебо-

рата. В большинстве случаев основ-

графия и ретроградно-тазовая фле-

ным поводом для дифференциальной

бография. При распространенных по-

диагностики является отечный синд-

ражениях, включающих подвздошные

ром. Отеки нижних конечностей мо-

вены, возможно выполнение ретро-

гут быть как общего, так и местного

градной илиокавографии.

происхождения.

Флебография

дает

возможность

Общие отеки обусловливаются па-

видеть в реальном масштабе архи-

тологией сердца, печени, почек, сни-

тектонику вен, что позволяет плани-

женным содержанием белка и при-

ровать

оптимальное

хирургическое

емом лекарственных средств. Они

вмешательство.

отличаются

от

постфлебитических

В основных

рентгенологических

отеков симметричным поражением и

руководствах [Petterson, 1995] восхо-

наличием тяжелого общего заболева-

дящую и тазовую флебографии реко-

ния. Однако в некоторых случаях ис-

мендуется производить вручную.

тинный

характер

поражения может

При

восходящей

внутривенной

быть установлен только ультразвуко-

флебографии

контрастное вещество

вой допплерографией.

вводят в ретроградном направлении

К местным отекам прежде всего

в одну из вен стопы путем пункции

относятся лимфатические отеки. Их

или катетеризации. В крайних случа-

причины — воспалительные заболе-

ях (при выраженном стеке) может

вания (рожистые воспаления), спе-

быть произведена венесекция боль-

цифическая

обструкция

лимфати-

шой подкожной вены впереди ло-

ческих путей, чаще всего при онко-

дыжки или краевой вены стопы.

логических

процессах, гипоплазия

Желательно получить полную кар-

лимфатических путей (врожденная),

тину состояния берцовых вен. Сле-

системные воспалительные процессы

дует всегда помнить, что отсутствие

суставов. К этой же группе следует

вен на флебограмме отнюдь не зна-

отнести жировые отеки и отеки го-

чит, что они полностью окклюзиро-

леней при кисте Бейкера.

ваны. При проведении флебографии

Лимфатические отеки обычно ма-

в горизонтальной позиции возмож-

лоболезненны, стойки, не сопро-

ность ошибки повышается.

вождаются

симптомами

хроничес-

Тазовую и ретроградно-тазовую

кого венозного стаза. Область отеков

флебографию выполняют путем пунк-

плотная, кожа утолщенная. Процесс

ционной катетеризации бедренных

медленно прогрессирует.

Причины

вен. В сочетании с восходящей она да-

чаще всего можно выявить из тща-

ет полное представление о состоянии

тельно собранного анамнеза.

и функции бедренной вены, а также о

При хронической патологии круп-

поражении подвздошных вен.

ных суставов отеки стоп могут быть

52 - 4886

Расширение диагностических воз-

на при использовании субфасциаль-

можностей

за

счет

современного

ного доступа. Не следует называть та-

дуплексного сканирования и появле-

кое вмешательство операцией Лин-

ние прецизионной техники породили

тона, так как Линтон (1953) считал,

ряд оперативных методик, на-

что предложенное им вмешательство

правленных на улучшение венозного

должно включать, помимо удаления

оттока, которые мы рассмотрим ни-

подкожных вен и разъединения ком-

же. Однако даже в направленных ис-

муникантов, еще и перерыв реканали-

следованиях, выполненных в высо-

зованной и бесклапанной венозной

коспециализированных

учреждени-

системы на бедре (резекция бедрен-

ях, основным вмешательством при

ной вены под контролем давления) и

ПТФС (от 58 до 96 %) являются уда-

восстановление лимфооттока через

ление варикозно-расширенных вен и

мышечную ткань за счет фенестра-

перевязка коммуникантных вен тем

ции фасции по Кондолеону.

или иным способом.

При окклюзии подвздошной вены

Техника этих вмешательств хоро-

широкое распространение получили

шо известна. Однако необходимо ос-

операции перекрестного шунтирова-

тановиться на некоторых моментах.

ния. К таким операциям относятся

При

посттромбофлебитическом

классическая методика Palma — ис-

синдроме поверхностные вены с те-

пользование большой подкожной ве-

чением

времени претерпевают

ряд

ны здоровой конечности "на ножке"

изменений. Функция их должна быть

и различные варианты: применение

оценена в каждом конкретном случае

большой подкожной вены больной

с помощью функциональных проб и

конечности ("на ножке") с разрушени-

ультразвуковых исследований. Опыт

ем клапанов, использование свобод-

показывает,

что

при

всех

ного венозного трансплантата и даже

реканализованных

формах

ПТФС,

синтетических протезов (рис. 13.10).

сопровождающихся варикозным по-

Помимо правильного выполнения

ражением

поверхностной

венозной

операции, залогом успеха является

сети, последняя не выполняет ком-

два фактора: диаметр трансплантата

пенсирующей роли.

должен быть не меньше 6 мм (кстати,

При окклюзионных формах по-

можно использовать и варикозно-

верхностные вены могут долго сохра-

расширенную вену), а градиент дав-

нять свою форму и быть достаточны-

ления — не меньше 50 см вод.ст. При

ми для компенсаций оттока крови.

меньшем градиенте давления воз-

Цилиндрическое их

расширение

не

можно наложение временного (по

может служить показанием к удале-

данным некоторых авторов, и посто-

нию.

янного) артериовенозного шунта.

Варикозная деформация и наличие

По данным А.Н.Веденского, если

вертикального

рефлюкса,

как

шунт функционирует более 10 сут, в

правило, свидетельствуют о прекра-

дальнейшем он практически не тром-

щении компенсирующей роли. Тем

бируется.

не менее в этих случаях функцио-

Операция достаточно проста и мо-

нальная и допплерографическая про-

жет быть рекомендована как метод

верка обязательны.

выбора при хирургическом лечении

Возможно

локальное

удаление

односторонних окклюзии подвздош-

значительно измененных вен в зоне

ных вен. Следует только помнить, что

трофических расстройств без осу-

неудовлетворительный результат мо-

ществления кроссэктомии и опера-

жет быть связан с патологическими

ции Бебкокка. То же относится к

изменениями в венах голени и бедра.

Меньшее распространение полу-

Перевязка коммуникантных вен на

чили шунтирующие операции при

голени наиболее эффективна и надеж-

окклюзиях в бедренно-подколенной

819

52*