2579

Рис. 13.11. Операция Husni при окклю-

зии v. femoralis superf. 820

Рис. 13.10. Операция Palma

(а-г).

зоне. Причина не только в том, что такие изолированные поражения вен относительно редки. Большее значение имеют другие факторы: малый диаметр вен, невысокий градиент давления, малая скорость кровотока. Эти факторы способствуют развитию тромботических осложнений.

Операция сафеноподколенного шун-

тирования предложена R. Warren, Т. Thayer (1954) для создания пути оттока в обход окклюзированной поверхностной бедренной вены. Для этого v.saphena magna после ее помещения в межмышечное пространство под глубокую фасцию анастомозировалась с подколенной веной. Е.Husni (1970) применил несколько другой вариант операции, оставляя большую подкожную вену in situ. После обнажения, мобилизации и пересечения ее в верхней трети голени свободный конец проводился между мышцами к подколенной вене и соединялся по типу конец в бок (рис. 13.11). Обязательным моментом вмешательства является широкая венотомия подколенной вены (на протяжении почти трех диамет-

вторичной клапанной несостоятельности) и стимуляция образования коллатералей. Дополнительными аргументами своевременного закрытия фистул являются прогрессирование гипертензии и венозного стаза в дистальных отделах, увеличение нагрузки на сердце.

Эндоскопическая диссекция пер-

форантных вен. Устранение патологического нижнего вено-венозного сброса при осложненных формах ХВН является одним из важных патогенетических моментов комбинированного хирургического вмешательства. Классическая операция субфасциального лигирования, описанная R. Linton в 1938 г., сопровождается почти в 24 % случаев гнойно-некро- тическими осложнениями со стороны послеоперационной раны. Поэтому неудивительно, что с середины 80-х годов, когда впервые под контролем оптики выполнена субфасциаль-ная диссекция недостаточных перфорантов [Hauer G., 1985], открытая операция Линтона стала заменяться эндоскопическими методиками. Если первые вмешательства выполнялись с использованием обычных медиастиноскопов или ригидных рек-

тоскопов (G. Hauer, R. Fischer), то в дальнейшем для лучшей визуализации операционного поля были раз-

822

работаны специальные инструменты

(G. Sattler). В 90-х годах эта методи-

ка стала широко использоваться американскими хирургами, и за ней утвердилась международная аббре-

виатура SEPS (Subfascial Endoscopic Perforants Surgery).

Показаниями к SEPS являются:

• осложненные формы хронической венозной недостаточности (варикозная болезнь, ПТФС) с выраженными трофическими расстройствами;

•мультиперфорантная недостаточность;

•лимфовенозная недостаточность для уменьшения травматичности доступа к перфорантам.

В классическом варианте SEPS

выполняется из одного доступа в зависимости от локализации "зоны интереса" — медиальный доступ в верхней трети голени для ревизии заднемедиального субфасциального пространства, из этого же разреза после ротации тубуса при необходимости выполняется и ревизия перфорантов Dodd. Латеральный доступ обеспечивает визуализацию перфорантов латеральной группы, задний доступ — ревизию всего субфасциального пространства в случае циркулярных трофических расстройств. Большинство авторов используют методику с од-

Рис. 13.13. Этап выполнения эндоскопической диссекции перфорантных вен голени с использованием двухпортовой техники

SEPS.

ним входом в субфасциальное пространство без подачи газа С02, не считая этот момент важным. O'Donnell предложил использовать два порта для манипуляций, выполняя два разреза, через один из которых вводится оптическая система, а через второй — манипуляторы (рис. 13.13). Этой методики придерживаются большинство хирургов Нового Света. Для обескровливания конечности во время вмешательства предпочтительным является использование манжетки Лофквиста. В американской технике SEPS для формирования субфасциального рабочего пространства применяются и специальные герметичные баллоны, раздуваемые сжатым воздухом (спейс-мэйке- ры), что позволяет за счет уплотнения жировой клетчатки снизить риск кровотечения.

При обнаружении крупных перфорантных вен (свыше 6 мм в диаметре) необходимо выполнять их клипирование. При меньшем диаметре предпочтительнее использовать биполярную коагуляцию. Эндоскопическое вмешательство заканчивается полной ревизией субфасциального пространства и диссекцией всех выявленных перфорантных вен до уровня медиальной лодыжки. Эндоскопическими критериями несостоятельности перфорантов считаются увеличение их диаметра более чем на 3 мм, извитость и напряженность стенок вены [Fischer R., 1992].

Общая частота интраоперационных осложнений SEPS не превышает по сводной статистике 10 %. Наиболее частое из них — кровотечение из

культи пересеченной после коагуляции перфорантной вены. В единичных случаях, когда не удается остановить кровотечение повторной коагуляцией, тугим тампонированием или наружной мануальной компрессией, это требует перехода на открытую ревизию субфасциального пространства. Среди других возможных осложнений эндоскопического вмешательства упоминаются перфорации язвы эндоскопом, электроожог кожно-фасциального лоскута, повреждение заднебольшеберцовых вен при разделении рубцово-спаечных сращений.

Л и т е р а т у р а

Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Егоров СЮ. и

др. Эндовазальная реконструкция венозных клапанов при варикозной болезни // Анги-ол. сосуд, хир. - 1996. - № 3. - С. 109-119.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей: Стандарты диагностики и лечения. — М,

2000.

Веденский А. К Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. — Л.: Медицина, 1979.

Гавриленко А. В. Диагностика и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. — М., 1999.

Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Бо-

лезни магистральных вен. — М.: Медицина,

1972.

Флебология: Руководство для врачей / Под ред. B.C. Савельева. — М.: Медицина, 2001.

Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю.

Хроническая венозная недостаточность. — М., 1999.

Handbook of venous disorders: 2nd Ed. — Guidelines of American Venous Vorum, 2001.

RameletAA., Monti M. Phlebology: The guide. — Elsevier, 1999.

Ключевое место в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей и лимфатических отеков занимает компрессионная терапия. Данное направле-

с

ние представлено в настоящее время постоянной эластической и прерывистой пневматической эластической компрессией нижних конечностей. В механизме лечебного действия

823

компрессионной терапии можно выделить следующие факторы.

1. Значительное снижение патоло гической венозной "емкости" ниж них конечностей за счет компрессии межмышечных венозных сплетений

иперфорантных вен.

2.Улучшение функциональной

способности клапанного аппарата в случае его относительной недоста точности за счет уменьшения диа метра вены, увеличение скорости ве нозного возврата.

3. Возрастание резорбции тканевой жидкости в венозном колене капилляра за счет повышения тканевого давления в зоне отека.

4. Увеличение фибринолитической активности крови, связанное с интенсификацией выработки тканевого активатора плазминогена.

Показания к эластической компрес-

сии. В зависимости от целей лечения, характера патологии эластическую компрессию назначают на длительный или ограниченный срок. Пока-

(как венозные, так и артериовенозные формы);

• лимфедема, хроническая лимфовенозная недостаточность.

Эластическую компрессию на ограниченный промежуток времени назначают при:

•проведенном хирургическом вмешательстве по поводу варикозной болезни, склеротерапии;

•для профилактики хронической венозной недостаточности (ХВН) во время беременности;

•при профилактике и лечении острых тромбозов;

•в качестве предоперационной

подготовки у больных с трофическими расстройствами, венозными язвами.

Абсолютных противопоказаний к компрессионной терапии нет. Некоторые авторы считают, что использование компрессии исключает-

824

ся у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и снижении регионарного систолического давления на a.tibialis post, ниже 80 мм рт.ст. [Stemmer R.,

1986]. Ряд других авторов считают возможным в подобных ситуациях (при снижении лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,8) использование эластических изделий меньшего класса компрессии.

Для технической характеристики компрессионных изделий необходимо различать активную и пассивную компрессию. Пассивная компрессия обеспечивается малоэластичными изделиями и максимально проявляется во время мышечного сокращения (следует различать давление покоя и рабочее давление). В отличие от пассивной компрессии активная обеспечивается изделиями как во время отдыха, так и во время нагрузок. В практической деятельности иногда трудно провести разграничение между данными двумя типами. Например, бинты короткой растяжимости оказывают как активную, так и пассивную компрессию в зависимости от активности пациента

(рис. 13.14).

Классификациякомпрессионных медицинских изделий

1.Эластические бинты в зависимости от степени растяжимости подразделяют на три класса:

A)короткой растяжимости (удлинение бинта не более 70 % от первоначального размера);

Б) средней растяжимости (увеличение первоначальной длины в пределах 70—

140 %);

B)длинной растяжимости (140 % и выше).

2.Медицинские эластичные компрессионнные изделия (МЭКИ) с физиологичес ким распределением давления (лечебный трикотаж — колготки, чулки, гольфы).

Основные показания к использованию компрессионных бинтов в зависимости от степени растяжимости указаны в табл. 13.7.

Г

Рис. 13.14. Давление, обеспечиваемое при пассивной и активной компрессии при отдыхе и нагрузке.

При формировании компрессионного бандажа необходимо помнить следующие основные правила.

1.Наложенный эластичный бинт должен быть наложен плотно с це лью "нейтрализации" мышечного со кращения.

2.Непрерывность наложения эластичного бинта без пропусков.

3.Давление на мягкие ткани долж но уменьшаться в проксимальном направлении.

Таблица 13.7. Основные показания к использованию компрессионных бинтов в зависимости от степени растяжимости

4.Начало формирования эластичного бандажа — основание пальцев стопы. Первые наложенные туры бинта захватывают пятку в виде гамачка.

5.Наложение бинта выполняется при максимальном тыльном сгибании стопы.

6.При отсутствии патологических изменений на бедре (варикозные узлы, тромбофлебит) нет необходимости накладывать эластичный бандаж выше уровня коленного сустава.

7.Каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на Уг или

2/з-

8.Для лучшей фиксации туры бинта накладываются в восходящем

инисходящем направлении.

9.С целью более равномерного распределения давления на ткани необходимо стремиться моделировать конический профиль конечности, используя латексные подушечки

ивалики.

10.Верхний уровень компресси онного бандажа должен располагать ся на 5—10 см выше пораженного сегмента вены (рис. 13.15).

Компрессионные бандажи могут быть наложены на длительный срок (до 2 мес) или меняться ежедневно. Существует ряд повязок с использованием мазевых основ. Наиболее широко известен в флебологической практике "сапожок Унна". Ряд зарубежных фирм наладил производство специальных бинтов с пропиткой ле-

825

карственной субстанцией (обычно окись цинка).

Специальный лечебный трикотаж с программированным режимом физиологически распределенного давления (медицинские эластичные компрессионные изделия — МЭКИ) — это принципиально новый вид медицинской продукции, появившийся в России лишь в последнее десятилетие. В настоящее время подобные изделия в нашей стране представляют фирмы

"Sigvaris" (Швейцария), "Relaxan"

(Италия), "Medi Bayreth" (Германия). Основные преимущества данных изделий перед традиционными элас-

тичными бинтами:

•физиологическое распределение давления с максимальными цифрами

вдистальных отделах конечности обеспечивается в процессе изготовления изделий;

•более высокие эстетические свойства;

•возможность выбора изделия необходимого класса компрессии;

•данные изделия более практичны и удобны; помощи медицинского персонала в их ежедневном использовании не требуется;

•обеспечение адекватной компрессии на бедре;

826

•сохранение нормального температурного и водного баланса кожи;

•сохранение лечебных свойств изделий при правильном уходе в течение 6—8 мес.

Использование МЭКИ является более приемлемым для пациентов, хотя и требует определенной скрупулезности при их назначении. В настоящее время имеется большое разнообразие выпускаемых изделий и при назначении является недостаточным выбрать лишь класс компрессии

исоответственно теоретически создаваемого давления на конечность.

Учитывая тот факт, что основным действующим компонентом МЭКИ является эластичный материал, необходимо понимать основные физические аспекты эластичных волокон. Давление, создаваемое эластичными волокнами, зависит от их растяжимости, что подразумевает наличие зависимости между давлением и окружностью нити. Это соотношение количественно и определяет термин

коэффициент эластичности (КЭ),

который рассчитывается по формуле КЭ = ▲р/Ао (где Ар — разница в создаваемом давлении при измерении окружности на величину Ао). В зависимости от коэффициента эластич-

Г

ности существует широкий спектр изделий.

Изделия с высоким КЭ кажутся для пациентов неудобными при использовании. Однако именно они наилучшим образом подходят для профилактики отеков по сравнению с эластичными изделиями с низким КЭ. Типичное взаимоотношение между окружностью изделия и создаваемым ими давлением двух различных типов изделий (с высокими и низкими эластичными свойствами) показано на рис 13.16. Наклон кривой дает нам представление об эластичности МЭКИ. Тангенс угла наклона является синонимом коэффициента эластичности.

МЭКИ с высоким коэффициентом эластичности, как и эластичные бинты с низкой растяжимостью, производят высокое давление во время активации мышечно-венозной помпы, в то время как изделиям с низким КЭ свойственна высокая компрессионная эффективность.

Создаваемое МЭКИ давление изменяется во время ходьбы. Характе-

Рис. 13.16. Взаимосвязь между создаваемым МЭКИ давлением и окружностью конечности.

МЭКИ А — высокий коэффициент эластичности (КЭ); МЭКИ Б — низкий коэффициент эластичности; КЭ = tana = Ар/До (для каждого МЭКИ).

г

ристики материала и определяют параметры этих изменений. Разница давлений наиболее выражена у малоэластичных изделий. МЭКИ с большими показателями наклона кривой обеспечивают более выраженное повышение давления во время двигательной активности, способствуя лучшей работе мышечно-венозной помпы голени и обеспечивая высокий противоотечный эффект.

Для успешного проведения компрессионной терапии окончательный вывод должен быть сделан при рассмотрении широкого спектра МЭКИ различных производителей. Пациент должен быть информирован не только об основных аспектах действия компрессионных изделий, но и получить информацию об их различных марках. При назначении МЭКИ должны быть обязательно соблюдены принципы правильного подбора размера этих изделий.

Около 10 лет назад Европейский комитет по стандартизации (CEN) решил разработать стандарты МЭКИ, получивший кодовое обозначение CEN/TC205, где эластичные компрессионные Изделия получили спе-

цификацию CEN/TC205/WG2. В ка-

честве общеевропейского ориентира в середине 90-х годов был рекомендован германский стандарт RAL-GZ 387 — один из самых строгих и обеспечивавший почти в течение 30 лет стандартизацию МЭКИ только в ФРГ. Он не содержит рекомендаций прямым производителям МЭКИ. Его предназначение — помочь осуществлению идеи правильного назначения компрессионных изделий для достижения наибольшего лечебного эффекта.

Данный стандарт в настоящее время является обязательным для основных производителей МЭКИ

(табл. 13.8).

Учитывая тот факт, что в ряде стран (например, во Франции) к МЭКИ относят изделия и с меньшими показателями давления, в Европейском стандарте CEN/TC205/WG2 в I ком-

827

Таблица 13.8. Классы компрессионных

изделий (по новому стандарту RAL-GZ 387)

*1 мм рт.ст. = 1,333 ГПа (гектопаскаль).

прессионном классе нижний уровень лечебного давления взят за 15 мм рт.ст. Пока это нововведение оспаривается рядом специалистов и поэтому еще не стало повсеместно используемым.

Давление, производимое МЭКИ, должно уменьшаться от дистальных отделов к проксимальным. Остаточное давление на различных уровнях показано на рис. 13.17.

Профилактический трикотаж (величина компрессии до 18 мм рт.ст.) имеет маркировку в денах (денье), являющейся чисто технической характеристикой плотности изделия и не коррелирующей со степенью производимого давления. В отличие от декоративных изделий профилактический трикотаж изготавливается по технологии, обеспечивающей создание градуированного давления на голени.

В настоящее время в некоторых европейских странах можно встретить и другие стандарты компрессионных изделий, отличающиеся от приведенных данных (табл. 13.9).

Основные показания к применению компрессионных изделий в зависимости от класса компрессии в табл. 13.10.

Лечебный эффект компрессионных изделий при ХВН подтвержден многочисленными зарубежными исследованиями. На основании дан-

828

Рис. 13.17. Профиль должного градиента медицинских компрессионных изделий по европейскому стандарту CEN.

Уровни: В — лодыжки; В! — средней трети голени; С — верхней трети голени; D — коленного сустава; F — верхней трети бедра; G — нижней ягодичной складки.

Таблица 13.9. Классификация компрессионных изделий в европейских странах

Таблица 13.10. Основные показания к

применению компрессионных изделий

ных окклюзионной плетизмографии [Zuder D., 1998] было доказано, что применение компрессионных изделий II класса (25—32 мм рт.ст.) при варикозной болезни гемодинамически эквивалентно удалению большой подкожной вены. Многие экспериментальные работы отчетливо показали возможность нивелирования гемодинамических проявлений первичной клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей при использовании компрессионных изделий III класса.

K.Burnard и соавт. (1980) отметили сокращение площади индурированной подкожной клетчатки в 1,5 раза при длительном (в течение 3 мес) использовании лечебных гольф II компрессионного класса.

Одним из дискуссионных и спорных вопросов является применение

с

лечебного трикотажа при ХВН, осложненной трофическими язвами. Многие исследователи считают язву абсолютным противопоказанием к назначению данных изделий. В то же время имеется ряд сообщений о хороших результатах сочетанного использования бандажей из абсорбирующих повязок и компрессионных гольф I—III классов.

Одной из распространенных в Европе техник при лечении венозных трофических язв является 4-уровне- вая система формирования бандажа

(Profore):

•1-й слой — компрессионные подушечки;

•2-й слой — повязка из хлопка;

•3-й слой — компрессия с использованием бинтов короткой рас-

тяжимости или эластичных гольф 17

ммрт.ст.;

•4-й слой — адгезивная повязка, накладываемая сверху для стабили-

зации данного комбинированного бандажа на срок до 1 нед (создаваемое давление около 23 мм рт.ст.). В этом случае за счет умелого сочетания двух данных направлений достигается максимальный эффект компрессионной терапии.

Индивидуальный подбор лечебного трикотажа. Определение степени необходимой компрессии — прерогатива врача. Выбор лечебного изделия (гольфы, чулки, колготки) зависит от локализации патологических изменений в венозной системе (табл. 13.11).

Адекватную компрессию обеспечивает только правильно подобранный по размеру трикотаж. Изделия большего размера не создают необходимой компрессии, меньшего — вызывают существенный дискомфорт при использовании. Учитывая это, подбор трикотажа по размеру должен происходить с участием врача или специально обученной медицинской сестры. В настоящее время расширяются возможности изготовления лечебного трикотажа на заказ с учетом индивидуальных особенностей пациента.

829