2579

это время хирург медленно извлекает катетер, вводя одновременно склерозирующий раствор. Бинтование заканчивают в момент полного удаления катетера. Всего вводят до 10 мл склерозанта (1 % раствор этоксисклерола или фибровейна).

На следующий день или через день повязку меняют. Эластичное бинтование проводят снизу вверх. При нормальном течении процесса развивается асептический флебит. Как правило, спадается не только основной ствол, но и притоки, иногда расположенные достаточно далеко. Введение склерозирующего вещества в основной ствол возможно и как замена операции Бебкокка при других формах варикозной болезни. Но тогда недостаточные коммуникантные вены должны быть резецированы или перевязаны из дополнительных разрезов.

Стволовое склерозирование без предварительной кроссэктомии, приустьевой перевязки большой подкожной вены и ее протоков является чрезвычайно опасным с учетом возможной эмболии легочной артерии и применяться не должно.

Уместно вспомнить, что в 60—70-е годы получил достаточно широкое распространение метод электрокоагуляции вен, по сути аналогичный склерохирургии. В вену вводили зонд с биполярным электродом, и по мере выведения возникал ожог стенки с последующим асептическим флебитом и "склеиванием" стенок. Метод просуществовал два десятилетия и сошел на нет.

Флебосклерозирующее лечение ва-

рикозной болезни проводится в настоящее время двумя препаратами — натрия тетрадицилсульфатом (сотрадекол — США, фибровейн — Англия, тромбовар — Франция), выпускающимся в виде 0,2 %, 0,5 %, 1 %, 2 % и 3 % растворов, полидоканолом (этоксисклерол — Швеция, Германия, Франция) в виде 0,5 %, 1 %, 2 % и 3 % растворов.

Существует три технических способа введения препарата:

802

•введение в проксимальные отделы — нисходящая, или французская, методика;

•введение в дистальные отделы вен — восходящая, или швейцарская, методика;

•введение препарата в горизонтальном положении с элевацией конечности и предварительным выдав-

ливанием крови — техника "пустой" вены (ирландская методика).

Рекомендуется также введение препарата в виде трехслойного раствора (воздух, пена, жидкость).

Эффективность всех способов примерно одинакова.

После сеанса склеротерапии рекомендуется ходьба в течение 40 мин для исключения возможности задержки каких-то количеств склерозанта в глубоких венах и повреждения их стенки.

Обязательны локальная компрессия и эластичный бандаж на конечность бинтами короткой растяжки.

Срок компрессии, по мнению сторонников ирландской и швейцарской техник, до 6—8 нед, а первое снятие бинтов производят не ранее 7 дней. Представители французской школы допускают снятие бандажа на 1—2-е сутки, а общий срок — не более 8 дней.

Склеротерапия может быть пункционной или катетерной. В настоящее время широкое распространение получает эхосклеротерапия, т.е. введение склерозанта под ультразвуковым контролем.

При телеангиэктазиях и ретикулярных варикозах применяют микросклеротерапию. Для этого используют низкие концентрации препаратов (0,2—0,5 %) и специальные катетеры с очень тонкими иглами.

Наиболее неприятными осложнениями при склерозирующей терапии являются паравазальные некрозы (при попадании под кожу концентрированных растворов тромбовара или фибровейна) и тромбозы — тромбофлебиты и внутрисосудистые гематомы. Тромботические осложне-

ния развиваются, как правило, при нарушении техники: введение препаратов в вертикальном положении пациента, недостаточной компрессии, раннем снятии бинтов. В этих случаях приходится через толстую иглу отсасывать тромботические массы или жидкую кровь. Очень редко возможны тромбоз глубоких вен голени и эмболия легочной артерии. Последние возникают при тромбофлебите стволовой вены. Поэтому большинство отечественных хирургов высказываются против стволовой облитерации без предварительного разъединения сафенобедренного или сафеноподколенного соустий.

Распространение ультразвуковых методов исследования венозной системы, мини-инвазивных способов лечения позволяет организовать оперативное лечение варикозной болезни у пациентов с незапущенными ее формами по принципу "хирургии одного дня".

Все виды обследования производят амбулаторно. Склерохирургические операции выполняют в операционной поликлиники, затем больного в эластичных бинтах отправляют домой (желательно на машине). Ходьбу разрешают с первого дня. На следующий день или через день производят перевязку или смену бинтов. Дальнейший период лечения — амбулаторный.

Если склерохирургическую или мини-инвазивную операцию выполняют в стационаре, то больной может быть отпущен (выписан) на следующий день, после перевязки.

Единственное условие — знание хирургами поликлиники, в которую попадает больной после стационара, современных принципов ведения таких больных (сроки эластичной компрессии, оценка склерозирующего эффекта, лечение гематом в склерозированных венах, сроки нетрудоспособности). Такой комплексный подход к лечению одного из самых распространенных заболеваний позволяет значительно снизить расходы

51*

на каждого больного и высвободить большое количество коек.

Влияние оперативного лечения варикозной болезни на качество жизни бесспорно, хотя и неоднозначно. Все дело в том, что, по нашим данным, у 28 % больных (у мужчин — до 38 %) варикозное расширение вен жалоб не вызывает. Медленное развитие заболевания обусловливает привыкание пациента к умеренному дискомфорту, который становится, особенно у мужчин, нормой. Поэтому объективизировать улучшение качества жизни по результатам факторного анализа жалоб пациентов не всегда удается. Тем не менее использование схемы Лануа (или аналогичных вопросников) позволяет составить впечатление об улучшении качества жизни на основании мнений самих пациентов (схема 13.4).

Осложнения оперативного лечения варикозной болезни. Осложнения при операциях по поводу варикозной болезни можно разделить на две группы: общехирургические и специфические. К первым относятся нагноения, краевые некрозы, инфильтраты. Их частота зависит от хирургического уровня учреждения и техники оператора.

Варикозное расширение вен — массовое заболевание. Операции по поводу варикозной болезни проводят практически во всех хирургических стационарах, однако опыт и квалификация хирургов, выполняющих операции, далеко не одинаковы: это могут быть и специалисты — профессионалы высокого класса в профильных учреждениях, и молодые хирурги центральных районных больниц. Поэтому количество и процент осложнений имеют значительные различия.

Нагноения осложняют течение раневого процесса как при наличии инфекционного очага (как правило, это трофическая язва), так и без него, причем частота в обоих случаях практически одинакова. Флора, высеваемая из раны (чаще всего St. aureus), в 43 % случаев не совпадает

803

с флорой, высеваемой из трофической язвы. Очевидно, нет разницы между осложнениями после "чистых" и "условно чистых" операций. Однако такое соотношение имело место лишь на фоне некоторых мероприятий, проводимых у больных с трофической язвой. К ним относятся:

•выделение гнойного сектора в специализированном сосудистом от делении;

•двухмоментные операции при выраженных трофических расстройст вах.

Исследование отделяемого язвы на

флору и ее чувствительность к антибиотикам имеет практическое значение лишь в случае применения экспресс-методов. При обычных же сроках выполнения анализов их результаты важны лишь для последующих научных разработок.

Некрозы кожи в операционной зоне связаны обычно с тремя причина-

804

ми: тугими кожными швами на голени, ожогом от злектрокоагуляции, массивным отслоением вен от кожи при их удалении.

Воспалительные послеоперационные инфильтраты являются в основном результатом излишней травматизации тканей, например длительных поисков большой подкожной вены на бедре или массивных разрезов на голени при перевязке коммуникантных вен.

Гематомы обычно возникают на бедре после удаления вен по Бебкокку. Их выраженность можно уменьшить применением марлевого тампона, который протаскивается вслед за зондом, и предварительной перевязкой коммуникантной вены в нижней трети бедра.

Специфические осложнения — повреждение кожных нервов при удалении вен по Бебкокку, лимфатические отеки при повреждении лим-

Рис. 13.8. Различные варианты стриппинга v. saphena magma в зависи-

мости от протяженности.

фатических путей на голени и коллекторов на бедре, кровотечение из культи большой подкожной вены при соскальзывании лигатуры, гематомы после удаления вен, тромбозы глубоких вен и длинной культи большой подкожной вены с возможностью тромбоэмболии легочной артерии и, наконец, повреждение крупных артерий и вен во время операции.

Получающий все большее распространение метод склерохирургии, или удаление подкожной вены только на бедре (short stripping), позволяет из-

бежать неприятных парестезии и онемений в послеоперационном периоде (рис. 13.8).

Избежать повреждения лимфатических путей иногда невозможно, но отеки обычно хорошо поддаются компрессионной терапии.

Лимфорея после операции наблюдается редко (0,5—0,7 % случаев) — как правило, после расширенных и длительных хирургических процедур в области овальной ямки.

Наличие увеличенных лимфатических узлов в паховой области, которые всегда бывают при давних трофических расстройствах, немного затрудняет кроссэктомию, однако мы рекомендуем максимально избегать контакта с ними. Во всяком случае специальное удаление крупных коллекторов нецелесообразно.

Залогом успешной профилактики тромботических осложнений после

операции являются раннее вставание, ходьба в эластичных бинтах и короткие послеоперационные курсы терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.

Данные о повреждении бедренной вены или бедренной артерии при операциях по поводу варикозной болезни содержатся в любой достаточно крупной статистике. Можно сказать, что одно из таких повреждений имел почти каждый начинающий хирург. Очевидно, что этого не избежать и впредь. Некоторые случаи до того казуистичны, что это даже представить трудно (например, проведение зонда Бебкокка в бедренную артерию и попытка ее выдернуть). Повреждения бедренной вены встречаются более часто; их причины — плохое знание топографической анатомии сосудов в паховой области и стремление к чрезмерному радикализму.

При повреждении бедренной вены возникает тяжелая стрессовая ситуация, когда не предвещавшая никаких опасностей операция вдруг выходит из-под контроля, рана мгновенно заливается кровью, которую, кажется, невозможно остановить. Хирург начинает зажимать и зашивать все подряд, в результате размеры травмы увеличиваются. Поэтому при ранении бедренной вены или ее пересечении следует использовать пальцевое прижатие, затем наложить мягкие (сосудистые) зажимы и определить

805

содержащей нормальный клапан, в поверхностную бедренную вену больному с посттромбофлебитическим синдромом. Результаты операции оказались обнадеживающими. S.A.Tahery, предложивший эту операцию, подчеркивал, что ее необходимо выполнять по строгим показаниям: при выраженной клапанной недостаточности бедренно-подколенно- го венозного сегмента (III и IV степень клапанной недостаточности)*; больным, которым не помогает консервативное лечение, когда выраженность рефлюкса, помимо флебографии, подтверждена повышением давления в венах стопы при пробе Вальсальвы и выявляются атрофические изменения в мышцах голени.

Технически операцию выполняют следующим способом. Продольный разрез проводят по переднемедиальной поверхности бедра в проекции выступающего аддуктора бедра с таким расчетом, чтобы можно было выделить проксимальную часть подколенной вены. Если стенка подколенной вены не изменена, приступают к выделению плечевой вены через разрез на плече не менее 4 см, который выполняют в ее проекции, начиная от края подкрыльцовой впадины. Функционирующий клапан определяют с помощью сдаивания крови в дистальном направлении. Для пластики иссекают фрагмент плечевой вены в зоне клапана длиной 2 см. Подколенную вену рассекают в поперечном направлении, вену на протяжении 1 см иссекают и в образовавшийся диастаз вшивают сегмент плечевой вены. Анастомозы накла-

*Автор пользовался принятой классификацией степени выраженности клапанной недостаточности, определяемой с помощью нисходящей флебографии: степень О — отсутствие рефлюкса, степень I — рефлюкс дистальнее первого клапана, расположенного ниже места введения контрастного раствора; степень II — рефлюкс в пределах проксимальной трети бедра; степень III — рефлюкс до уровня коленного сустава; степень IV — рефлюкс ниже коленного сустава.

дывают конец в конец, используя монофиламентную нить 7/0. Артериовенозной фистулы при данной операции не требуется. Результаты операции контролируют с помощью ретроградной флебографии и ДС.

Для профилактики тромбоза после операции используют пневмомассаж

[Tahery S.A. et al., 1986]. Отдаленные результаты (5 лет) были опубликованы автором в 1985 г. Всего обследованы 48 больных, клиническое улучшение отмечено у 36 оперированных. Язвы зажили у 17 из 18 больных. Улучшение функции мышечно-венозной помпы зарегистрировано у 20 больных. Автор не указал число больных, которым наряду с пересадкой клапана в подколенную вену производили флебэктомию и перевязку перфорантных вен.

Позднее было установлено, что по мере удлинения сроков наблюдения функция пересаженного клапана все более ухудшается в связи с эктазией пересаженной вены. А.Н.Веденский предлагал укреплять венозный аутотрансплантат окутыванием его спиралью.

Таким образом, теоретические и клинические вопросы реконструкции глубоких вен в целом не решены. Тем не менее есть основания полагать, что дальнейшие исследования данной проблемы, учитывая уже накопленный опыт, принципиально оправданы.

Литература

Веденский А.Н. Варикозная болезнь. — Л.: Медицина, 1983.

Cotton L.T. Varicose veins // Brit. J. Surg. — 1961. - Vol. 48. - P. 589-598.

Eiseman В., Malette W. An operative technique for the construction of venous valves // Surg. Gynec. Obstet. - 1953. - Vol. 97. - P. 731-734.

Eriksson I. Vein valve surgery for deep valvular incompetance // Ekloiif В., Gjoiires J.E. et al., eds. Controversies in the Management of venous disorders. — London: Butterworth, 1989.

Ferris E.B., Kistner R. Femoral vein reconstruction in the management of chronic venous insuficiency // Arch. Surg. - 1982. - Vol. 117. - P. 1571-1579.

809