2579

На протяжении многих лет "краеугольным камнем" стратегии при лечении больных с хронической веноз-

830

ной недостаточностью (ХВН) является сочетание компрессионной терапии и патогенетически обоснованных

хирургических вмешательств, направленных на устранение вено-венозных сбросов и уменьшение патологической емкости венозного русла. С помощью современных высокоэффективных и безопасных склерозантов последнего поколения (этоксисклерол, фибро-вейн) при флебосклерозирующей терапии достигаются эти же цели.

Задачи, стоящие перед фармакотерапией при лечении больных с ХВН, несколько иные. Радикальная коррекция заболевания с помощью веноактивных лекарственных препаратов (венотоников) практически невозможна, принимая во внимание данные об этиологии и патогенезе как варикозной болезни, так и посттромбофлебитического синдрома. Поэтому основные цели, решаемые при назначении венотоников, следующие.

1. Улучшение качества жизни больных с ХВН в тех случаях, когда нет других более радикальных мето дов воздействия на венозную гемо динамику (оперативное лечение не показано или оно не может быть вы полнено по тем или иным причи нам).

2. Улучшение венозного и лимфатического оттока при назначении подобных препаратов в предоперационном периоде с целью "подготовки" конечности к оперативному вмешательству.

3. Назначение венотоников в послеоперационном периоде за счет тех же механизмов позволяет достичь более быстрой медико-социальной реабилитации больных.

При лечении больных с варикозной болезнью ни один из имеющихся в настоящее время лекарственных препаратов не показал клинически обоснованных положительных результатов в исчезновении варикознорасширенных вен (кроме тех, которые могут быть использованы в режиме склеротерапии). Это утверждение относится как к стволовому варикозу, так и телеангиэктазиям и ретикуляр-

ным венам. В то же время варикозная болезнь очень часто сочетается с клинической симптоматикой, определяемой, как "варикозный симптомокомплекс", включающий в себя объективные (отечность) и субъективные (чувство тяжести в ногах, ощущение дискомфорта, ночные судороги, парестезии) признаки.

Для дополнительного воздействия на данную клиническую симптоматику и были разработаны в 60—70-х годах XX в. и внедрены в клинику венотоники. Несмотря на то что научные исследования, предшествующие их появлению в лечебном арсенале, не отличались жесткими требованиями и их клинический эффект оценивался в большинстве случаев по субъективным показателям, в дальнейшем целесообразность и обоснованность медикаментозной терапии в качестве вспомогательного метода лечения ХВН была доказана многоцентровыми рандомизированными работами, проведенными за последнее десятилетие как за рубежом, так и нашей стране.

Препараты, применяемые при заболеваниях вен, можно разделить на три группы.

Классификация препаратов для лечения заболеваний вен

Препараты, применяемые при заболеваниях вен:

1)веноактивные средства, специфичные для заболеваний вен;

2)препараты, не относящиеся к венотоникам; целесообразность их использования при заболеваниях вен изучена;

3)местные средства для лечения тро-

фических язв.

13.10.1. Венотоники для системного применения

Классификация венотоников для системного применения, базирующаяся на литературных данных, представлена ниже.

831

Классификация веноактивных лекарственных препаратов

I. Препараты из натурального растительного сырья.

Бензопироны.

а-Бензопироны (кумарины) — в Россий-

ской Федерации не зарегистрированы. Кумарин, эскулетин, умбеллиферон. Дикумаролы — пероральные антикоа-

гулянты.

у-Бензопироны (флавоноиды). Флавоны и флавонолы.

Диосмин (в состве детралекса, диове-

нора 600), диосметин, кверцетин. Рутины и дериваты, рутозиды, гидрок-

сирутозиды (рутин, троксерутин, трок-

севазин).

Флаваны и флаванолы.

Гесперидин (в составе детралекса), катехин, метилхалькон, флавоноевая кислота и др.

Сапонины.

Эсцин, экстракт конского каштана

{аэсцин, эскузан, репарил)

Экстракт Ruscus aculeatus (рускозиды)

Другие растительные экстракты.

Ginkgo biloba (в составе гинкор-форта).

Производные спорыньи (дигидроэрготамин, дигидроэргокристин, дигидроэргокриптин) — в составе анавенола.

Пикногенолы — очищенный экстракт виноградных косточек (эндотелон).

Антоцианозиды — экстракты черники, голубики.

П. Синтетические лекарственные препараты.

Кальция добезилат (доксиум) Трибенозид (гливенол)

Гептаминол (в составе гинкор-форта).

Экстракт конского каштана. В сов-

ременной литературе имеется незначительное количество работ, показывающих эффективность препаратов данной группы, хотя они являются широко известными как среди пациентов, так и среди врачей. В работе

F.Zuccarelli и др. (1993) у 125 жен-

щин с ХВН ни при применении венотоника данной группы, ни плацебо не было достигнуто значимого уменьшения окружности лодыжки. При оценке субъективных признаков (чувство тяжести) частота положительных результатов также не отлича-

832

лась в этих двух группах. Публикаций, подтверждающих положительное влияние препаратов данной группы у больных с осложненными формами ХВН (трофические язвы), в настоящее время нет.

Кальция добезилат. Данный син-

тетический препарат хорошо зарекомендовал себя при назначении больным с отечным синдромом при ХВН. По данным рандомизированных клинических исследований у 275 больных применение добезилата кальция обеспечивало уменьшение объема голени на 3,8 % по сравнению с 1,3 % в группе плацебо (р < 0,001) [Widmer L. et al., 1990]. Показатель "маллеолярного индекса", который использовался при оценке динамики клинической симптоматики по аналоговой шкале (от —3, что соответствовало полному регрессу, до +1, обозначавшему ухудшению состояния), был значимо лучше в группе добезилата кальция (—1,70), чем в контрольной группе (—0,48). Данный венотоник показал сопоставимые эффекты при влиянии на другие клинические симптомы, имеющие отношение к ХВН.

Гидроксирутозиды представляют

широко распространенный класс флавоноидов, получаемых из растительного сырья. Они были внедрены в клиническую практику около 30 лет назад, когда была выявлена их способность в эксперименте уменьшать проницаемость капилляров у собак после ожогов. Большинство проведенных впоследствии исследований доказало эффективность применения гидроксирутозидов по влиянию на большинство клинических симптомов, характеризующих симптомокомплекс ХВН.

Диосмин. Одним из самых интересных представителей флавоноидов является микронизированный диосмин (препарат детралекс, лаборатория Servie, Франция). В его состав, помимо диосмина, входит 10 % другого флавоноида — гесперидина. Гесперидин отличается от диосмина дополнительной двойной связью меж-

ду двумя атомами углерода в его ядре. В результате высокотехнологического процесса микронизации производителям удалось достичь уменьшения размеров активных частиц с 60 до 2 мкм и менее, что позволило значительно увеличить абсорбцию препарата из кишечника и соответственно его биодоступность.

Достаточно большое число проведенных научных исследований показало эффективность данного препарата в редукции клинической симптоматики ХВН.

R.Laurent и др. (1988) изучили эффективность микронизированного диосмина на протяжении 2 мес у 200 пациентов в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании. Результаты оценивались по визуальной аналоговой шкале, позволявшей представить динамику субъективных клинических жалоб. При назначении детралекса отмечалась регрессия клинической симптоматики у 71 % больных с функциональной (отсутствие значимых венозных рефлюксов) и 66 % органической ХВН, в группе плацебо эти показатели составили соответственно 36 и 38 %.

За счет выраженного венотонического и лимфотропного действия с детралекс пособствует значительному уменьшению маллеолярного объема голени.

Работы последних лет показали еще одну важную точку приложения действия препарата — протективное действие на систему микроциркуляции за счет ингибирования адгезии и миграции лейкоцитов в перивазальное пространство, что позволило обоснованно применить данный препарат у категории больных с венозными трофическими язвами. В эксперименте было установлено, что он надежно блокирует синтез медиаторов воспаления — простагландинов PGE2, PGE2a и тромбоксана В2 и обладает антиоксидантным эффектом, предотвращая появление свободных радикалов.

Большим достоинством препарата

53 - 4886

служит его длительная эффективность — уменьшение выраженности объективных симптомов на фоне приема детралекса происходит непрерывно в течение года при практически полном отсутствии побочных эффектов.

13.10.2. Препараты, не оказывающие системного действия на вены

Диуретики. Большинство зарубежных и отечественных авторов убеждены в том, что назначение диуретиков при ХВН в качестве обязательного средства для купирования отечного синдрома не является рациональным. Отек, как и язвообразование, — следствие одних и тех же причинных факторов, ведущих к венозному стазу, и поэтому терапия, не ведущая к улучшению венозного оттока, чаще всего обречена на неудачу.

Антибиотики. Очень часто при осложненных формах ХВН назначают антибиотики, что объясняется представлением о том, что бактериальная "загрязненность" может препятствовать заживлению язв. Однако клинические исследования не обнаружили статистически значимых различий по скорости заживления язв или изменениям микрофлоры у больных, получавших постоянно антибактериальные препараты, и у тех пациентов, в лечении которых использовались лишь компрессионные средства. В связи с этим наиболее важным воздействием с целью ускорения заживления трофических язв является устранение отека и улучшение микро- и макрогемодинамики. Антибактериальные препараты назначают, как правило, коротким курсом по строго обоснованным показаниям (воспалительные осложнения ХВН — целлюлит, лимфангоит, инфицированные трофические язвы), желателен контроль микрофлоры и ее чувствительности к назначаемым препаратам.

Средства, влияющие на обмен ве-

ществ в тканях. К этой группе препаратов, назначаемых при ХВН с тро-

833

фическими нарушениями, относятся актовегин (депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и производными нуклеиновых кислот) и солкосерил (стандартный депротеинизированный экстракт из крови телят с высокой активностью ретикулоэндотелиальной системы). Данные препараты улучшают течение энергетически зависимых процессов обмена веществ в организме, улучшают снабжение клеток кислородом

иглюкозой, нормализуют рН клеток.

13.10.3.Топические средства

Данная группа препаратов очень популярна среди пациентов, принимая во внимание удобство и простоту применения. Однако необходимо помнить, что "клиническая эффективность" препаратов данной группы обусловлена, как правило, отвлекающим (местнораздражающим) действием и не более того. Поэтому применение топических средств должно обязательно сочетаться с назначением препаратов системной фармакотерапии.

Еще один момент, который необходимо учитывать при использовании топических средств — это наличие высокой аллергенности или раздражающего действия у ряда из них (троксевазин, солкосерил, актовегин, индовазин). Поэтому их применение у пациентов с высокой степенью сенсибилизации кожных покровов (при трофических расстройствах) должно быть крайне осторожным.

Наиболее часто в качестве топических средств при различных формах и стадиях ХВН используется группа гепаринсодержащих мазей и гелей (гепариновая мазь, лиотон-гель 1000, эссавен-гель, гепароид). Наибольшей эффективностью за счет повышенного содержания гепарина на 1 г мази (1000 МБ) отличается лиотон-гель. Назначение препаратов данной группы рекомендуется с целью устранения местных воспа-

834

лительных реакций, уменьшения выраженности индурации, для ускорения рассасывания гематом и воспалительных инфильтратов после хирургических вмешательств.

Мазевые формы — аналоги одноименных лекарственных препаратов для системного применения (цикло- 3-крем, гинкго-гель, венитан, репа- рил-гель, доксивенил, венорутон, троксевазин) — как правило, применяются в сочетании со своими пероральными предшественниками.

Основными показаниями для назначения кортикостероидных мазей и кремов являются дерматит и венозная экзема. Ряд зарубежных авторов отмечают возможность повышенной сенсибилизации как к самим стероидам, так и к компонентам данных кремов при лечении экземы на фоне трофических язв.

Среди группы вазодилататоров научно документированный положительный эффект был достигнут при внутривенном применении простагландина Е1 и пентоксифиллина.

Раневые покрытия представляют группу перевязочных средств, включающих в свой состав естественные или синтетические компоненты. Их назначением ставят цель очищения язвенной поверхности; выбор определяется фазой раневого процесса.

В первой фазе раневого процесса применяются перевязочные средства, обладающие выраженной сорбционной способностью с целью обеспечения оттока раневого отделяемого со дна раны, снятия отека, противовоспалительного, антимикробного, протеолитического действия (дренирующие сорбенты гелевин, аниловин, анилолиотевин, колласорб). Для лечения трофических язв с умеренной экссудацией в стадии перехода во вторую фазу раневого процесса используются биологически активные гелевые повязки апполоПАК, апполоПАА.

Во второй фазе раневого процесса, характеризующегося развитием грануляционной ткани с постепенным

заполнением язвенного дефекта, перевязочные средства должны обеспечивать условия для нормального течения репаративных процессов. Наибольшее распространение для стимуляции процессов регенерации в ране получили перевязочные средства на основе производных белков и полисахаридов — альгината натрия и хитозана (дигиспон, анишиспон, альгикол).

Интересное новое направление представляет применение синтетических гормонов роста для стимуляции заживления хронических венозных язв.

Физиотерапия, лечебная физкуль-

тура. Наибольшее распространение в нашей стране среди физиотерапевтических методов лечения у больных с ХВН получила магнитотерапия полями низкой частоты (синусоидальные модулированные токи с частотой 100 Гц, чередование импульсов 1—2 с), оказывающее противоотечное действие и незначительный анальгезирующий эффект за счет улучшения микроциркуляции. Необходимо использовать электрофорез с ферментами (трипсин, террилитин, лидаза) по общепринятой методике.

Эффективным является использование ванн с различными активными компонентами (например, радоновые ванны), обеспечивающих противовоспалительное действие и стимуляцию адаптационных возможностей организма.

Для стимуляции репаративных процессов у больных с трофическими язвами используется ультрафиолетовое и лазерное облучение. Однако для более широкого внедрения физиотерапевтических методик в клиническую практику необходимы научные хорошо проведенные исследования с доказательной базой.

Относительно лечебной физической культуры при ХВН у всех специалистов существует полное взаимопонимание — правильно подобранный курс физических упражнений мобилизует суставной и мышечные насосы, приводя к повышению ве-

53*

нозного возврата. Патогенетически оправданными являются упражнения, выполняемые в положении лежа с горизонтальным или приподнятым положением ног, а также упражнения

вплавательном бассейне.

13.10.4.Фармакотерапия тяжелых форм хронической венозной недостаточности

Особую сложность консервативное лечение приобретает при осложненных формах ХВН, как правило, сочетающихся с такими осложнениями, как липодерматосклероз, цел-люлит, венозная экзема, рожистое воспаление, вторичный лимфостаз, трофические язвы. Необходимо понимать, что лечение у подобной категории больных, учитывая патогенез заболевания, должно быть достаточно длительным и, как правило, курсовым. Все больные с такой патологией подлежат диспансерному наблюдению с целью своевременного назначения и коррекции повторных курсов лечения. В зависимости от клинических проявлений рассчитывать на достижение эффекта при назначении одного препарата, даже высокоэффективного, было бы недостаточно правильным. Здесь необходимо идти по пути индивидуального подбора комбинации различных по механизму действия лекарственных средств. Достижение положительного результата невозможно и без активного участия пациента в лечебном процессе. Для этой цели пациент должен понимать суть своего заболевания, возможные последствия нарушений врачебных рекомендаций и быть готовым К длительному сотрудничеству с лечащим врачом.

Лечебная схема при консервативном лечении ХВН включает несколько этапов (табл. 13.12).

I. Начальный этап. На этом этапе с целью более быстрого купирования клинических симптомов используется парентеральное введение лекарственных препаратов (дезагреганты, реопо-

835

лиглюкин, пентоксифиллин), анти биотики, антиоксиданты, нестеро идные противовоспалительные средства (НПВС).

П. Консолидирующий этап. Для достижения необходимого клинического результата (после завершения курса антибактериальной терапии и НПВС) пациент продолжает принимать антиоксиданты, дополнительно подключаются препараты с венотоническим действием.

III. Поддерживающий этап. На

данном этапе при курсовом приеме флебопротекторов ставится задача длительной стабилизации достигнутого положительного эффекта с купированием наиболее выраженных проявлений ХВН, улучшения "качества жизни" пациентов. Как правило, число рекомендуемых пациенту подобных курсов — 3—4 раза в год.

Подытоживая изложенный материал о роли и месте фармакотерапии в лечении больных ХВН, необходимо еще раз напомнить, что в настоящий момент не существует лекарственных средств, позволяющих избавиться от варикозных вен или даже уменьшить их размеры. Исключение — склерозанты, применя-

836

емые с целью флебосклерозирующей терапии. С целью купирования симптомов ХВН наиболее эффективной является компрессионная терапия. В летнее время года в регионах с жарким климатом с целью еще большего уменьшения степени отека конечности и других клинических жалоб назначаются препараты венотонического действия. Наиболее эффективными среди них являются гидроксирутозиды и флавоноиды, содержащие комбинацию диосмин + + гесперидин. Благодаря применению современных лекарственных средств можно улучшить результаты лечения больных с ХВН, повысить их качество жизни, вернуть их к активному образу жизни (табл. 13.13).

При лечении трофических венозных язв назначение таких известных препаратов системной терапии, как антибиотики, гидроксирутозиды, как правило, является малоэффективным. Антибиотики в основном применяются коротким курсом по строго обоснованным показаниям для купирования воспалительных изменений. Положительную активность при длительном курсовом приеме в многоцентровых исследованиях показа-

Таблица 13.13. Основные группы лекарственных препаратов при различных классах хронической венозной недостаточности по СЕАР

ли пентоксифиллин и микронизированный диосмин. Именно поэтому необходимо помнить о том, что фармакотерапия при венозных язвах не должна быть изолированной, а долж-

на составлять часть комплексной лечебной программы, включающей компрессию и по определенным показаниям хирургическое лечение.

Л и т е р а т у р а

Варикозная болезнь вен нижних конечностей: Стандарты диагностики и лечения. —

М., 2000.

Гавриленко А.В. Диагностика и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. — М., 1999.

Средства, применяемые для лечения заболеваний вен: Пособие для врачей/Под ред. В.С.Савельева. - М., 1999.

Флебология: Руководство для врачей/Под ред. В.С.Савельева. — М.: Медицина, 2001.

Laurent R., Gilly Я., Frileux С. Clinical evaluation of venotropic drug in man. Example of Daflon 500® mg//Int. Angiol. - 1988. -Vol. 7 (Suppl. to no. 2). - P. 39-43.

The management of chronic venous disordes of the leg: an evidence-based report of an International Task Forse//Phlebology. — 1999. — Vol. 14. - Suppl. 1.

Zuccarelli F., Ducros J.J., Egal G. et al.

Efficacite clinique du Veinotonyl 75® dans l'insuffisance veineuse des membres inferieurs//Arteres Veines. — 1993. — Vol. XII. — P. 375-379.

Widmer L., Biland L., Barras J.P. Doxium 500® in chronic venous insufficiency: a double-blind placebo. Controlled multicenture study// Int. Angiol. - 1990. - Vol. 9. - P. 105-110.

Рис. 13.18. Гемодинамические варианты варикоцеле по Coolsaet.

I — реносперматический рефлюкс; II — илиосперматический рефлюкс; III — смешанный рефлюкс (сочетание I и II).

бо соответствие между степенью расширения вен и нарушением оплодотворяющей способности спермы.

Варикоцеле — результат обратного тока венозной крови, направленного из почечной вены по яичковой в гроздьевидное сплетение. Основные причины его развития:

•врожденное (первичное) отсутствие клапанов в яичковой вене;

•вторичная клапанная несостоятельность яичковой вены в результате гипертензии в венозной системе почки (застойная венозная гипертензия);

•гипертензия в системе почечных вен при артериовенозных фистулах.

При наличии повышенного давления в системе левой почечной вены гроздьевидное сплетение становится частью обходного пути для почечного венозного кровотока, компенсаторного ренокавального анастомоза. Ва-

838

рикоцеле при этом имеет тенденцию к постоянному прогрессированию.

До настоящего времени результаты исследований, посвященных причинам развития варикоцеле, весьма разноречивы. Не отрицая значения влияния множественных факторов в генезе варикоцеле, многие авторы подчеркивают влияние регионарной венозной почечной гипертензии (РВПГ) в левой почечной вене (ЛПВ) на повышение давления в левой яичковой вене и соответственно развитие варикозного расширения вен семенного канатика при слабости венозной стенки. Основные причины, ведущие к РВПГ:

•врожденная аномалия ЛПВ;

•патологическая подвижность почек (нефроптоз и нефроторсия);

•аортомезентериальная компрессия ЛПВ.

Согласно классификации Coolsaet, различают несколько типов варикоцеле по гемодинамическим наруше-

ниям (рис. 13.18):

•I тип — реносперматический рефлюкс вследствие аортомезентериальной компрессии ("пинцета") или клапанной недостаточности тестикулярной вены (наиболее часто встречающийся вариант);

•II тип — илиосперматический рефлюкс, направленный из подвздошного венозного сегмента в вены гроздьевидного сплетения;

•III тип — смешанный (сочетание двух вышеназванных вариантов) (рис. 13.19).

Следует обратить внимание на II тип рефлюкса, анатомической основой которого могут являться нарушения оттока по левой подвздошной вене (экстравазальная компрессия, сдавление подвздошной артерией — нижний nutcracker-синдром, нередуцированные перегородки и мембраны общей подвздошной вены). Диагностика данных состояний достаточно сложна в общехирургической практике, но помнить и думать об этом необходимо.