Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1271 вуз, 4669 предмет.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ижевская государственная медицинская академия
Предмет:
[НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Файл:

2579

.pdf
Скачиваний:
44
Добавлен:
01.06.2015
Размер:
26.28 Mб
Скачать
☆

В последние несколько лет опуб-

В группе аспирина частота реокклю-

ликованы результаты четырех иссле-

зий составила 30 %, в группе аспи-

дований, в которых изучалась эф-

рин + варфарин 18 %, снижение от-

фективность

оптимальных

терапев-

носительного риска составило 40 %;

тических доз варфарина (MHO = =

р = 0,02. Частота серьезных геморра-

2,0—3,0) у больных, перенесших

гии была соответственно 1 и 2 %. Та-

ОКС. В исследование ASPECT (Anti-

ким образом, данное исследование

coagulants in the Secondary Prevention

показало, что комбинация аспирина с

of Events in Coronary Thrombosis-2)

варфарином (MHO = 2—3) имеет

было включено 993 больных с ОКС:

преимущества перед монотерапией

у 43 % из них был крупноочаговый

аспирином в отношении возникно-

ИМ, у 41 % - ИМ без Q, у 14 % -НС.

вения реокклюзий ИСА у больных

В среднем на 7-й день от начала ОКС

ИМ после тромболизиса, при отсутс-

больные были рандомизирова-ны в

твии разницы в числе серьезных ге-

три группы: аспирин 80 мг, вар-

моррагических осложнений.

фарин (MHO = 3,0—4,0) и комбина-

Интересными представляются ре-

ция аспирин + варфарин (MHO = =

зультаты исследования OASIS-2, од-

2,0—2,5). Через 1 год наблюдения

ной из целей которого было оценить

суммарная частота смерти, ИМ и ин-

эффективность варфарина у больных

сульта

соответственно

составила

после ОКС без подъемов ST В тече-

9,2/5,1/5,2 %, т.е. снижение ОР в

ние 5 мес наблюдения. В исследова-

обеих группах больных, лечившихся

ние было включено 3703 больных,

варфарином, составило 45 %. Частота

которые после терапии ингибитора-

серьезных

геморрагических

ос-

ми тромбина были рандомизированы

ложнений соответственно

составила

в группу аспирина и комбинации

0,9/2,1/0,9 %; р > 0,05. Таким обра-

аспирина и варфарина (MHO = 2,0—

зом, добавление варфарина к аспи-

3,0). Результаты данного исследова-

рину (MHO = 2,0—2,5) и монотера-

ния отражают проблему терапии НА-

пия варфарином (MHO = 3—4) имели

КГ в целом, при анализе всех боль-

преимущества перед

монотерапией

ных оказалось, что снижение ОР

аспирином у больных, перенесших

смерти и ИМ составило всего 11 %, а

ОКС без статистически достоверного

смерти, ИМ и рефрактерной ишемии

увеличения частоты серьезных ге-

— 6 %, что было статистически

моррагии.

 

 

 

 

недостоверным, при этом привер-

Исследование apricot-2 (Antithrom-

женность терапии варфарином на

botics in the Prevention of Reocclusion

протяжении наблюдения в ряде стран

in Coronary Thrombolysis-2) было про-

была низкой. При отдельном анализе

ведено с целью изучения эффектив-

стран, в которых более 70 % больных

ности варфарина в отношении под-

в течение 5 мес продолжали получать

держания проходимости инфарктсвя-

варфарин, результаты оказались бо-

занной артерии (ИСА) у больных ИМ

лее впечатляющими: снижение ОР

после успешного тромболизиса. В

смерти и ИМ в группе варфарина со-

исследование

было

включено

306

ставило 31 %; р = 0,03, а смерти, ИМ

больных в возрасте до 76 лет с вос-

и рефрактерной ишемии — 26 %; р =

становлением кровотока в ИСА (III

0,01. Частота серьезных геморрагии в

степень по timi) после тромболизиса,

группе варфарина была невысокой и

проведенного в первые 6 ч ИМ.

составила 2,6 против 1 % в группе

Больные

были рандомизированы в

аспирина.

две группы: аспирин 80 мг в сутки и

2 сентября 2001 г. в Стокгольме на

аспирин + варфарин (MHO = 2—3).

XXIII конгрессе ЕОК были доложе-

Через 3 мес всем больным была пов-

ны результаты исследования WARIS,

торена КАГ и оценена частота реок-

организованного в Норвегии, целью

клюзий ИСА (0—1 степень по timi).

которого было сравнительное изуче-

700

 

 

 

 

 

 

ние аспирина (160 мг), варфарина

больных, перенесших ОКС, следует

(MHO 2,8—4,2) и комбинации аспи-

подчеркнуть, что добавление варфа-

рин 75 мг + варфарин (MHO 2,0—2,5)

рина (умеренная антикоагуляция,

у больных, перенесших ОКС. Иссле-

MHO 2,0—2,5) к аспирину в суточной

дование было открытым, рандомиза-

дозе 80 мг уменьшает частоту сер-

ция больных проводилась при вы-

дечно-сосудистых эпизодов (aspect,

писке из стационара, срок наблюде-

oasis-2, waris-II), уменьшает риск

ния составил 4 года. Оценивалась

реокклюзий ИСА (apricot-2), и при

суммарная частота смерти от всех

этом не увеличивает частоты серьез-

причин, не фатального ИМ и ише-

ных геморрагии (aspect-2, oasis-2).

мического инсульта. Всего в иссле-

Монотерапия

варфарином

(MHO

дование было включено 3630 боль-

2,8—3,2) также в большей степени,

ных, средний возраст 60 лет, боль-

чем аспирин в дозе 80 мг, снижает

шинство (77 %) были мужского пола.

риск развития сердечно-сосудистых

У 59 % больных ОКС проявлялся

эпизодов (aspect-2, waris-II). Частота

крупноочаговым ИМ, по поводу ко-

серьезных геморрагии при умерен-

торого у 54 % была проведена тром-

ной антикоагуляции не столь высока,

болитическая терапия. Статины при

как это отмечалось в более ранних ис-

выписке были назначены 77 % боль-

следованиях с высокой степенью ан-

ным, b-блокаторы — 74 %. Ингиби-

тикоагуляции. В исследовании waris-

торы АПФ получали 29 %, нитраты —

II в группе аспирина она составила

22 %, антагонисты кальция — 13 %,

0,15 % за год, в группе аспирин +

диуретики — 14 % больных.

варфарин (MHO = 2,2) - 0,52 % за

Средний уровень MHO за период

год, в группе аспирин + варфарин

наблюдения в группе монотерапии

(MHO = 2,8) - 0,58 % за год, для

варфарином составил 2,8, в группе

сравнения интересны данные о час-

аспирин + варфарин — 2,2. Суммар-

тоте геморрагических осложнений в

ная частота смерти, ИМ и инсульта

исследовании сиге, которые состави-

за 4 года наблюдения составила в

ли 3,6 % за 9 мес наблюдения.

группе аспирина 20 %, в группе

Таким образом, результаты пос-

варфарина 16,7 %, а в группе аспи-

ледних исследований указывают, что

рин + варфарин 15 %. Снижение от-

достижение умеренной антикоагуля-

носительного риска событий в груп-

ции варфарином (MHO 2,2) усилива-

пе варфарина по сравнению с груп-

ет эффективность аспирина у боль-

пой аспирина составило 19 %, р =

ных, переживших ОКС. Вероятно,

0,028, а в группе комбинированной

эта комбинация особенно целесооб-

терапии по сравнению с группой

разна у больных высокого риска сер-

монотерапии аспирином — 29 %, р =

дечно-сосудистых осложнений в слу-

0,0005. Таким образом, наилучшие

чаях

невозможности

проведения

результаты в отношении влияния на

процедур реваскуляризации миокар-

частоту

конечных

точек были

да, неэффективности аспирина как

достигнуты в группе больных, полу-

средства вторичной профилактики.

чавших аспирин в дозе 75 мг в сутки

Стоимость варфарина

существенно

в комбинации с варфарином при

меньше стоимости клопидогреля, что

среднем MHO = 2,2. Частота серьез-

также

немаловажно

для

нашей

ных геморрагии в группах аспирин,

страны. Единственной проблемой,

варфарин, аспирин + варфарин соста-

ограничивающей широкое и без-

вила соответственно 0,15/0,58/0,52 %

опасное применение НАКГ в нашей

в год, что было меньше, чем в иссле-

стране, является то, что в большинс-

довании

CURE при

использовании

тве случаев лабораторный контроль

клопидогреля.

 

за терапией НАКГ осуществляется с

Резюмируя исследования, посвя-

помощью протромбинового индекса,

щенные использованию варфарина у

что снижает

безопасность

терапии

 

 

 

 

 

 

 

701

НАКГ и не должно применяться. Кроме того, терапия подобранной дозой НАКГ требует регулярного (не реже 1 раза в 3 нед) контроля MHO и при необходимости корректировки дозы. В настоящее время созданы портативные приборы индивидуального пользования, позволяющие из капли капиллярной крови определить протромбин и рассчитать MHO, что создает удобства для больного и позволяет повысить безопасность терапии НАКГ.

В последние годы созданы новые препараты, ингибирующие каскад коагуляции на разных этапах: ингибиторы комплекса VIIa/тканевый фактор, пентасахариды — синтетические аналоги пентозной последовательности НФГ и ГНМВ, а также прямой пероральный ингибитор тромбина — ксимелагатран. Эффективность пентасахаридов и ксимелагатрана в настоящее время изучается у больных с острым коронарным синдромом.

Литература

Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ/Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. — М., 2001. Приложение к журналу "Кардиология" № 10, 2001.

Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital management. The task force on the management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology //Europ. Heart. J. - 1996. - Vol.17. - P.43-63.

Ambrose J.A., Tannenbaum M.A., Alexopouluos D. et al. Angiographic progression of coronary artery disease and the development of myocardial infarction//J. Amer. Coll. Cardiol. — 1998. - Vol. 12. - P. 56-62.

Antman E.M., Cohen M., Radley A. et al. Assessment of the treatment effect of enoxaparin for unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction: TIMI UB-ESSENCE meta-analy- sis//Circulation. - 1999. - Vol. 100. -P. 1602-1608.

Arnesen H. WARIS-II (Warfarin-Aspirin ReInfarction Study) Presented at the 23d Congress of the European Society of Cardiology. — Stockholm, Sweden, September 2001.

Assessment of the Safety an Efficacy of a new Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators. Sin-

702

gle-bolus tenecteplase compared with frontloaded alteplase in acute myocardial infarction: The ASSENT-2 double blind randomised trial // Lancet. - 1999. - Vol. 354. - P. 716-722.

Badimon J.J., Lettino M., Toschi V. et al. Local inhibition of tissue factor reduces the thrombogenicity of disrupted human atherosclerotic plaques: Effects of TFPI on plaque thrombogenicity under flow condition//Circulation. — 1999. - Vol. 14. - P. 1780-1787.

Braunwald E., Jones R.H., Mark D.B. et al. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for health care policy and research//Circulation. - 1994. - Vol. 90. - P. 613-622.

Brouwer M. APRICOT-2 (Antithrombotics in the Prevention of Reocclusion in Coronary Thrombolysis)//Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology. — Amsterdam, The Netherlands. — September, 2000.

Brown B.G., Gallery C.A., Badger R.S. etal. Incomplete lysis of thrombus in the moderate underlying atherosclerotic lesion during intracoronary infusion of streptokinase for acute myocardial infarction. Quatitave angiographic observations//Circulation. — 1986. — Vol. 73. — P. 653-661.

Calvete J.J. Clues for understanding the structure and function of a prototypic human integrin: the platelet glycoprotein Ilb/IIIa complex//Thromb Hemost. - 1994. - Vol. 72. -P. 1-15.

Dangas G., Badimon J.J., Smith D.A. etal. Pravastatin therapy inhyperlipidemia: effects on thrombus formation and the systemic hemostatic profile//J.AC.G. - 1999. - Vol. 33, N 5. - P. 1294-1304.

Davies V.J., Bland J.M., Hangartner J.R.W. et al. Factors influencing the presence of absence of acute coronary thrombi in sudden ischaemic death//Europ. heart J. - 1989. - Vol. 10 -P. 203-208.

Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST elevation. The CURE trial investigators//N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. -P. 494-502.

Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfrationated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction//Lancet. — 2001. - Vol. 338. - P. 605-613.

Epilog investigators. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptor blockade and low dose heparin during percutaneous coronary revascularization. The EPILOG Investigators//N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 1689-1696.

Epistent Investigators. Randomised placebocontrolled and balloon-angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein Ilb/IIIa blockade.

The Epistent Investigators. Evaluation of platelet Ilb/IIIa inhibitor for stenting//Lancet. — 1998. - Vol. 352. - P. 87-92.

Falk E. Why do plaques rupture?//Circulation. — 1992. - Vol. 86. - Suppl. Ill: 111-30—111-42.

Farb A., Burke A.P., Tang A.L. et al. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death // Circulation. — 1996. - Vol. 93. - P. 1354-1363.

Flugelman M.V., Virmani R., Correct R. et al.

Smooth muscle cell abundance and fibroblast growth factors in coronary lesions of patients with nonfatal unstable angina. A clue to the mechanism if transformation from the stable to the unstable clinical state//Circulation. — 1993. - Vol. 88. - P. 2493-2500.

Fragmin and fast revascularization during instability in coronary artery disease (FRISC-II) investigators. Long-term low-molecular-mass heparin in unstable coronary artery disease: FRISC-II prospective randomized multicenter study//Lancet. - 1999. - Vol. 354. - P. 701— 707.

Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Low-molecular- weight heparin during instability in coronary artery disease//Lancet. — 1996. — Vol. 347. — P. 561-568.

Fraxis study group. Comparison of two treatment durations (6 days and 14 days) of a low molecular weight heparin with a 6-day treatment of unfractionated heparin in the initial management of unstable angina or non-Q wave myocardial infarction.—Fraxis//Europ. Heart J. - 1999. - Vol. 20. - P. 1553-1562.

Fuster V. Mechanisms leading to myocardial infarction: Insights from studies of vascular biology//Circulation. - 1994. - Vol. 90. -P. 2126-2146.

Ginsburg D., Sadler J.E. Von Willebrand disease: a data base of point mutation, insertions and deletions//Thromb Haemost. — 1993. — Vol. 69. - P. 177-184.

Gruppo Italiano per lo Studio Delia Sopravvivenza NeU'Infarto Miocardico. GISSI-2: A factorial randomised trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus no heparin among 12,490 patients with acute myocardial infarction//Lancet. - 1990. - Vol. 336. -P. 65-71.

Lefkovits J., Plow E.F., Topol E.J. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptors in cardiovascular medicine//N. Engl. J. Med. - 1995. -Vol. 332. - P. 1553-1559.

Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation//Eur. Heart J. — 2000. — Vol. 21. - P. 1406-1432.

Meta-analysis by the FTT collaborative group//Lancet. — 1994. - Vol. 343. — P. 311-322.

Meyr D., Girma J. P. Von Willebrand factor: structure and function//Thromb. Haemost. — 1993. - Vol. 70, N 1. - P. 99-104.

Neri Serneri G.G., Modesti P.A., Gensini G.F. et al. Randomised comparison of subcutaneous heparin, intravenous heparin, and aspirin in unstable angina//Lancet. — 1995. — Vol. 345. — P. 1201-1204.

OlerA., Whooley M., OlerJ., Grady D. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina. A meta-analysis//J.A.M.A. — 1996. - Vol. 276. - P. 811-815.

Paragon investigators. International, randomized controlled trial of lamifiban, heparin, or both in unstable angina. The PARAGON investigators//Circulation. — 1998. — Vol. 97. — P. 2386-2395.

Plow E.F., D'Souza S.E., Ginsberg M.H. Ligand Binding to GPIIb-IIIa: a status report//Semin. Thromb. Hemost. - 1992. - Vol. 18. - P. 324-332.

Prism-plus study investigators. Inhibition of platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptor with torofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Platelet receptor inhibition in ischemic syndrome management in patients limited by unstable signs and symptoms (PRISM-PLUS) study investigators//N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338. - P. 1488-1497.

Pursuit Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein Ilb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. The PURSUIT trial investigators. Platelet Glycoprotein Ilb/IIIa in Unstable angina: receptor suppression using Integrilin therapy//N. Engl. J. Med. — 1998. - Vol. 339. - P. 436-443.

Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE study//Lancet. - 1997. - Vol. 349. -P. 14291435.

Randomised placebo-controlled trial of effect of eptifibatide on complications of percutaneous coronary intervention: IMPACT-II//Lancet. — 1997. - Vol. 349. - P. 1422-1428.

Ruggeri Z.M., Ware J. The structure and function of von Willebrand factor//Thromb. Haemost. - 1992. - Vol. 67. - P. 594-599.

The EPIC Investigators. Use of A Monoclonal Antibody Directed Against The Platelet Glycoprotein Ilb/IIIa Receptor In High-Risk Coronary Angioplasty//N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 330. - P. 956-961.

The Global Use Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (gusto III) Investigators. A

703

comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction//N. Engl. J. Med. — 1997. - Vol. 337. - P. 1118-1123.

The Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes (OASIS) investigators. Effects of long-term, moderate-intensity oral anticoagulation in addition to aspirin in unstable angina// J. Amer. Coll. Cardiol. — 2001. — Vol. 37. - P. 475-484.

The Restore Investigators. Effects of platelet glycoprotein Ilb/IIIa blokade with tirofiban on

adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty//Circulation. — 1997. - Vol. 96. - P. 1445-1453.

Van Belle et a/.//Circulation. — 1998. -Vol. 97. - P. 26-33.

Van Es RF ASPECT (Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis-2) Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology. — Amsterdam, The Netherlands. — September 2000.

12.2. Лечение ишемических нарушений мозгового кровообращения

Среди сосудистых заболеваний мозга, имеющих большое медико-соци- альное значение, ишемические нарушения мозгового кровообращения (НМК), ишемический инсульт — наиболее тяжелые и распространенные формы.

Рассматривая проблемы стратегии в отношении больных с ишемическими НМК, надо четко выделять больных, перенесших НМК, и лиц с асимптомными поражениями МАГ. Если в отношении первых необходимо последовательное проведение лечебных мероприятий, направленных на регресс неврологического дефицита, возникшего после первого НМК, и предотвращение повторных острых НМК (вторичная профилактика), то пациенты с асимптомными формами нуждаются в мерах, направленных на предупреждение развития первого инсульта (первичная профилактика).

Успешное консервативное лечение больного и профилактика повторных НМК во многом зависят от подтипа ишемического НМК. В последние годы установлена патогенетическая гетерогенность ишемичес-ких НМК, обусловленная не только поражением сосудов, но и нарушениями кровотока различной природы.

Ишемия мозга вызывает патобиохимический, "ишемический" каскад, представленный несколькими этапа-

704

ми: снижение мозгового кровотока, глутаматная "эксайтотоксичность", внутриклеточное накопление ионов кальция, активация внутриклеточных ферментов, повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса, экспрессия генов, "отдаленные" последствия ишемии в форме местного воспаления, микроваскулярных нарушений и повреждения гематоэнцефалического барьера [Гусев Е.И.,

1997].

Основной целью терапии ишемического НМК является максимальное ограничение зоны ишемии мозга. Для достижения этой цели необходимы восстановление мозгового кровообращения, а также поддержание метаболизма и защита вещества мозга.

Первичное обследование больных с ишемическими НМК позволяет выделить следующие категории:

•нуждающиеся в экстренной интенсивной терапии;

•не нуждающиеся в интенсивной терапии.

12.2.1 Терапия в остром периоде ишемических нарушений мозгового кровообращения

Алгоритм терапии при острых ишемических НМК:

▲ экстренная коррекция нарушений жизненно важных функций;

▲ регуляция водно-электролитно-

требуют различных методов и средств

го баланса и борьба с отеком мозга

защиты мозга. В широком смысле к

или его профилактика;

 

нейропротективным относят мероп-

▲ улучшение мозгового кровооб-

риятия по коррекции функции раз-

ращения и

метаболическая защита

личных органов и систем организма.

мозга.

 

 

 

На сегодняшний день известно более

Поскольку окончательный диагноз

35 наименований препаратов: анта-

ишемического НМК в большинстве

гонисты глутамата и глутаматных ре-

случаев ставят ретроспективно (ТИА

цепторов (рилузол, лубелузол, глицин,

после 24 ч, "малый" инсульт через

ламотриджин), антагонисты кальция

3—4 нед, что во многом зависит от

(нимодипин), антиоксиданты (кар-

тактики врача — разовьется ли

нозин, ацетилцистеин, эмоксипин),

обширный инсульт или заболевание

ингибиторы ферментов (аллопури-

ограничится ТИА), то лечение

нол, депринил), ноотропы, церебро-

больных как с ТИА, так и с инсуль-

лизин и препараты, влияющие на

том оказывается одинаковым.

процесс тканевого дыхания (рибок-

Основные направления

терапии

син, цитохром, актовегин).

обусловлены ведущим патогенетичес-

Особое внимание следует уделять

ким механизмом развития НМК. Ба-

проблеме нормализации АД. Арте-

зисную терапию проводят препарата-

риальная гипертония, которая может

ми вазоактивного [кавинтон, сермион

быть фоновым

заболеванием или

(ницерголин), стугерон (циннари-

физиологической реакцией на ги-

зин), пикамилон, инстенон], антиаг-

поксию мозга, повышение внутриче-

регантного [аспирин, тиклид, пен-

репного давления, боль, стресс, у

токсифиллин (трентал)], антикоагу-

большинства больных с ишемичес-

лянтного (фраксипарин, фенилин,

кими НМК не нуждается в экстрен-

варфарин), тромболитического, фиб-

ной коррекции и снижении АД. Об-

ринолитического (урокиназа, ткане-

щепринята концепция управляемой

вый активатор плазминогена), ней-

гипотонии, предполагающая основ-

ротрофического (церебролизин, ноот-

ной целью антигипертензивной те-

ропил, пирацетам, актовегин, милдро-

рапии оптимальное снижение АД до

нат) и гемокорректорного действия

уровня, при котором уменьшается

(реополиглюкин, реомакродекс).

риск развития осложнений и не ухуд-

При гемодинамическом

инсульте

шается кровоснабжение мозга, серд-

наиболее значимы препараты, под-

ца и почек. Гипотензивные средства

держивающие системную гемодина-

следует назначать при тяжелой ги-

мику (вазопрессорные средства), в то

пертонии, а также при подозрении на

время как при окклюзирующем по-

геморрагическую

трансформацию

ражении МАГ (атеротромботичес-

инфаркта. Если артериальная гипер-

кий инсульт) показана тромболити-

тония сочетается со стенозами МАГ,

ческая терапия, эффективная в пре-

то чрезмерное снижение АД может

делах 3 ч с начала развития первых

привести к локальной церебральной

симптомов. При лакунарных инфар-

ишемии, в связи с чем АД необходи-

ктах назначают средства, нормализу-

мо снижать постепенно на 20—25 %

ющие АД и микроциркуляцию (гипо-

от исходного уровня [Ощепкова Е.В.

тензивные и антиагрегантные сред-

и др., 1999]. В настоящее время при-

ства). При развитии инсульта по типу

нят индивидуальный подход к лече-

гемореологической

микроокклюзии

нию больных с артериальной гипер-

применяют реополиглюкин, аспирин,

тонией (ВОЗ, 1996) 7 основными

трентал,

тиклид,

клопидогрель,

группами препаратов:

плавике.

 

 

 

• диуретики (арифон 2,5 мг 1 раз в

Особенности повреждения ткани

день, фуросемид 40 мг 1 раз в день,

мозга при

ишемическом

инсульте

триамтерен 25—100 мг 1 раз в день);

 

 

 

 

 

705

45 - 4886

 

 

 

 

 

•b-блокаторы (атенолол 25— 100 мг 1 раз в день пропранолол 40 мг 2—4 раза в день, надолол 40— 240 мг

1раз в день);

•антагонисты кальция (никардипин, нифедипин 10 мг 2—4 раза в день, верапамил 40 мг 2—4 раза в

день, изоптин-ретард 120—240 мг 1— 2 раза в день);

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл 25— 150 мг 3—4 раза в день, эналаприл 5—40 мг 1 раз в день);

• блокаторы a1-адренергических рецепторов (празозин, доксазозин, тонокардин);

•антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан 25—100 мг 1 раз

вдень);

•препараты центрального действия (раувольфия, клонидин, метилдопа, цинт), а также нитропруссид натрия при необходимости управляемого снижения АД.

Артериальная гипотония у больных с ишемическими НМК обычно связана с гиповолемией либо со снижением сердечного выброса. В этом случае наряду с мерами, направленными на устранение причин острого падения АД, применяют вазопрессорные средства (кофеин — 1 мг 10 % раствора подкожно, мезатон — 1—2 мл 1 % раствора подкожно или внутривенно; эфедрин — 0,5—1,05% раствора подкожно), дофамин (50—100 мг в 200—400 мл изотонического раствора натрия хлорида через инфузо-мат со скоростью введения 3—6 капель в 1 мин), глюкокортикоиды (преднизолон однократно внутривенно струйно 120 мг или дексаметазон 16 мг также однократно внутривенно струйно), вазотоник гутрон (2,5 г или 7 капель 2 раза в день внутривенно, или внутримышечно по 5 мг 2 раза в день) и внутривенные инфузии жидкости под контролем центрального венозного давления.

Судороги, которые могут ухудшать течение НМК, купируют бензодиазепинами (диазепам, лоразепам), являющимися препаратами первого

706

выбора, а при неэффективности — длительно действующими препаратами (фенитоин, фосфенитоин и фенобарбитал).

При выраженной вегетативно-со- судистой дисфункции необходимо снижать возбудимость вегетативных центров и уменьшать сопутствующую ангиодистонию седативными препаратами и транквилизаторами: бром, валериана, пассит, сибазон, мезапам, нозепам. В некоторых случаях эффективны комбинации антигистаминных препаратов в инъекциях (димедрол, пипольфен) с малыми транквилизаторами. Особое внимание должно быть уделено купированию мигренозных (или подобных) приступов (беллоид, беллатаминал, бетасерк, торекан, сандомигран, нарамиг, суматриптан, ризатриптан).

Изменения реологических, свертывающих, противосвертывающих и фибринолитических свойств крови в той или иной степени присущи всем подтипам ишемических НМК. Поэтому базисную антиагрегантную (аспирин, трентал, дипиридамол, тиклид, плавикc), антикоагуляционную (фраксипарин, пелентан, синкумар, фенилин, варфарин) и улучшающую фибринолитические свойства крови (никотиновая кислота, ксантинола никотинат) терапию следует проводить при всех видах ишемических НМК. Особое внимание необходимо уделять восстановлению нарушенных антитромботических — антиагрегационных, антикоагуляционных и фибринолитических свойств эндотелия сосудистой стенки, учитывая то, что нескорригированные функциональные изменения могут привести к возникновению или усугублению имеющихся морфологических поражений МАГ (ангинин, продектин 250—500 мг 3 раза в день, венорутон 5,0 внутримышечно или внутривенно 1—3 раза в день, сулодексид — 1—2 капсулы 1 раз после еды). Преимущества антитромбоцитарной терапии после ишемических НМК как у лиц старшего возраста,

так и у более молодых, показаны в

Клопидогрель, хотя и обладает не-

большом

количестве

наблюдений и

значительным по сравнению с аспи-

заключаются

в

снижении

числа

рином преимуществом в виде 0,5 %

эпизодов

сосудистых

нарушений за

уменьшения абсолютного риска пов-

трехлетний период наблюдения с 22

торных нарушений кровообращения

до 18 %, в связи с чем средняя доза

(инсульт, инфаркт миокарда, сосу-

аспирина 75—300 мг/сут (в интерва-

дистая смерть) при атеротромботи-

лах от 25 мг 2 раза в день до 325 мг 4

ческих ишемических НМК, также

раза в день) рекомендуется боль-

является средством выбора в случае

шинству

пациентов

 

пожизненно

аспириновой

непереносимости или

[Antiplatelet

Trialists'

Collaboration,

неэффективности

[CAPRIE, 1996].

1994; Guidelines for the Management

Перспективно

применение препара-

of TIA, 1999]. В зависимости от сте-

тов,

специфически

блокирующих

пени

ишемии

активируется

цикл

ИВ/ША-рецепторы

 

тромбоцитов,

арахидоновой кислоты с вторичным

ответственных за первичный процесс

накоплением ее продуктов, в част-

агрегации тромбоцитов и не на-

ности простациклина и тромбоксана.

рушающих метаболизм тромбоцита.

Поданным З.А.Суслиной (1990), на-

Тромболитики последнего поколения

иболее

оптимальной

является

доза

(рекомбинантный тканевый активатор

аспирина в расчете 75 мг/сут, которая

плазминогена rt-PA, проуроки-наза)

обеспечивает

стойкое

снижение

обладают

меньшим

системным

степени

агрегации

 

тромбоцитов

тромболитическим и антикоагулянт-

вследствие почти трехкратного сни-

ным

действием,

преимущественно

жения концентрации тромбоксана в

действуют на свежий тромб, не ина-

крови независимо от пола больного и

ктивируя V и VII факторы свертыва-

вида ишемического инсульта. При

ния крови.

 

 

 

 

этом наряду с ингибицией повышен-

Реологические свойства крови оп-

ной агрегации тромбоцитов показано

ределяются

также

интегративными

повышение антитромботического по-

показателями вязкости крови, гема-

тенциала сосудистой стенки при ма-

токрита, фибриногена, что обуслов-

лых дозах аспирина [Танашян М.М.,

ливает применение гемодилюции в

1996]. В настоящее время существу-

терапии ишемического инсульта. В

ют формы этого препарата, лишен-

настоящее время в основном ис-

ные побочных воздействий (аспирин-

пользуется изоволемическая гемоди-

кардио, АСС, асколонг). Альтерна-

люция с применением низкомолеку-

тивным

вариантом для

небольшого

лярных декстранов (реополиглюкин,

количества больных с истинной не-

реомакродекс, реоглюман) и опти-

переносимостью аспирина являются

мальным снижением уровня гема-

тиклид

(тиклопидин),

клопидогрель

токрита на 15 % от исходного или до

(плавике), эффективность которых

30—35 % больным, у которых не про-

изучается. В результате 57-месячного

водилась тромболитическая терапия.

наблюдения за сравнительной эф-

Использование

дефибринирующих

фективностью аспирина и тиклопи-

препаратов типа анкрод, дефибротид

дина (250 мг 1—2 раза в день) было

не нашло широкого применения в

установлено, что частота геморраги-

клинической практике.

 

ческих осложнений при приеме ти-

Антикоагулянты препятствуют пре-

клопидина была в 6 раз меньше —

вращению фибриногена в фибрин и

соответственно 0,2 и 1,2 %, а повтор-

могут быть рекомендованы многим

ные эпизоды НМК также были в 1,3

больным с недавними ишемически-

раза меньше при приеме тиклопи-

ми НМК и аритмией, если нет про-

дина [Tanahashi et al, 1995]. В системе

тивопоказаний (отсутствие измене-

профилактики тиклопидин назначают

ний при КТили МРТ-исследовании

на длительное время (2—3 мес).

 

головного мозга, инфекционный эн-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

707

45*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

докардит, неконтролируемая гипертензия, патология печени и др.). Антикоагулянты нельзя сочетать с аспирином и тиклопидином. Однако эффективность антикоагулянтной терапии намного меньше, чем антитромбоцитарной, ввиду более выраженных геморрагических осложнений, а также необходимости частого контроля показателей гемостаза (общий анализ крови, количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время и индекс, международный нормализационный коэффициент. Начальные дозы пелентана 600 мг, синкумара 10—12 мг, фенилина 100 мг, варфарина 10 мг. Уровень протромбинового индекса или МНК определяют со 2-го по 7-й день для подбора оптимальной эффективной лечебной или профилактической дозы. При необходимости отмены антикоагулянтов (например, плановая операция, передозировка и снижение протромбинового индекса до уровня 50—60 %) следует назначать витамин K1 — фитомендандион (канавит, канакион, мефитон, монодион) 5—15 мг внутривенно (в случае большей дозировки 25—30 мг и более наступает резистентность к последующей терапии в течение последующих 2 нед). При неэффективности этих препаратов показано внутривенное капельное введение плазмы крови или тиамина сульфата (5,0 внутривенно) или 12,5 % раствора дицинона (по 4 мл 2—3 раза в день внутривенно).

При развитии отека мозга при ишемическом инсульте не доказана эффективность кортикостероидов. Неоправданно назначение диуретиков типа фуросемида, ухудшающих антикоагуляционный потенциал сосудистой стенки, особенно у больных с тенденцией к гиповолемии. Для купирования отека мозга применяют гипервентиляцию, действие которой начинается мгновенно, причем уменьшение рС02 на 5—10 мм

708

рт.ст. снижает внутричерепное давление на 25—30 %.

Целесообразно назначать средства венотонизирующего действия (троксевазин, эскузан, гливенол).

Подводя итоги основным мероприятиям по лечению больных с острыми ишемическими НМК, приводим краткий перечень основных лекарственных средств — препаратов выбора для проведения базисной терапии.

Основные лекарственные препараты для ведения больных с ТИА.

Вазоактивные средства:

•кавинтон (винпоцетин) внутривенно капельно — 0,5 % раствор по 2,0—4,0 мл на 250,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или перорально по 5 мг 2 раза в день;

•сермион (ницерголин) внутривенно капельно 4 мг на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или перорально;

•стугерон (циннаризин) — 0,025 г 3 раза в день или 0,075 г 1 раз в день; 8 капель 3 раза в день;

•пикамилон — 0,02 или 0,05 г 3 раза в день;

•инстенон 2,0—4,0 мл внутривенно капельно на 250,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или 2,0—4,0 мл внутримышечно медлен-

но, а также перорально по 1—2 драже 3 раза в день.

Антиагреганты:

•аспирин 75—100 мг/сут однократно утром;

•пентоксифиллин (трентал, агапурин) — 2 % раствор внутривенно капельно 5,0-10,0 мл на 250,0-400,0

мл изотонического раствора натрия хлорида или перорально по 0,1 г 4 раза в день;

•тиклид 0,25 г 1—2 раза в день;

•курантил (дипиридамол) 0,025 г 3 раза в день или 0,075 г 1 раз в день;

•плавике (клопидогрель) 0,075 г 1 раз в день.

Антикоагулянты (обычно при кар-

диогенном генезе заболевания):

• фраксипарин (7500 ME = 0,3), надропарин, фрагмин;

•фенилин 0,015—0,045 мг 1—3—4

раза в день (под контролем индекса протромбина);

•синкумар 0,002 или 0,004 г 1—8—

9 раз в день (под контролем индекса протромбина);

•варфарин 0,01 г 2 раза в неделю.

Препараты, улучшающие реологические свойства крови:

• реополиглюкин, реомакродекс, реоглюман по 400,0—800,0 мл внут ривенно капельно.

Препараты нейротрофического, метаболического действия:

•церебролизин 2,0—5,0 мл внутримышечно или внутривенно;

•ноотропил, пирацетам 0,2—0,4 г 2—3 раза или 20 % раствор внутримышечно, внутривенно — 5,0—10,0 мл 2—3 раза в день;

•пикамилон 0,02 или 0,05 г 3 раза

вдень;

•актовегин 5,0—10,0 г внутримышечно или внутривенно на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 1—2 драже 3 раза в день;

•милдронат 10 % раствор 5,0 мл внутривенно капельно или внутримышечно, потом 0,25 г 2 раза в день.

12.2.2 Основные лекарственные препараты для лечения больных ишемическим инсультом

При инсульте тромботического генеза в течение первых 3 ч с момента развития неврологической симптоматики (при отсутствии противопоказаний, основными из которых являются большие размеры инфаркта, диффузный отек, стойкая гипертензия, расширение церебральных борозд на 33 % территории бассейна кровоснабжения из СМА, формирование гиподенсивного очага) следует вводить препараты тромболитического действия:

•урокиназа;

•тканевый активатор плазминогена 0,9—1,1 мг/кг внутривенно или внутриартериально.

Вазоактивные средства:

•кавинтон внутривенно капельно 2,0—4,0 мл 0,5 % раствора на 250,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или перорально по 5 мг 2 раза в день;

•сермион (ницерголин) внутривенно капельно 4 мг на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или перорально;

•стугерон (циннаризин) 0,025 г 3 раза или 0,075 г 1 раз в день; 8 капель 3 раза в день;

•пикамилон 0,02 г или 0,05 г 3 раза в день;

•инстенон 2,0—4,0 мл внутривенно капельно на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 2,0—4,0 мл внутримышечно медленно, а также перорально 1—2 драже 3 раза в день.

Антиагреганты:

•аспирин 75—100 мг/сут однократно утром;

•пентоксифиллин (трентал, агапурин) 2 % раствор внутривенно ка-

пельно 5,0—10,0 мл на 250—400 мл изотонического раствора натрия хлорида или перорально по 0,1 г 4 раза в день;

•тиклид 0,25 г 1—2 раза в день;

•курантил (дипиридамол) 0,025 г 3 раза или 0,075 г 1 раз в день;

•плавике (клопидогрель) 0,075 г 1 раз в день;

Антикоагулянты — обычно при кардиогенных тромбоэмболиях или ДВС-синдроме:

•гепарин обычно 5000-10 000 ЕД 4 раза в день подкожно;

•фраксипарин, надропарин, фрагмин;

•гирудин;

•фенилин 0,015-0,045 г 1-3-4 раза

вдень (под контролем индекса протромбина);

•синкумар 0,002 или 0,004 г 1—8—

9 раз в день (под контролем индекса протромбина);

• варфарин 0,01 г 2 раза в неделю.

Препараты, улучшающие реологи ческие свойства крови:

709

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности