2579

формационные изменения, способствующие связи участка молекулы ФВ с рецептором мембраны тромбоцита — гликопротеином lb. Таким образом осуществляется начальный (обратимый) процесс адгезии тромбоцитов. Сигнал от взаимодействия ФВ с рецептором lb мембраны тромбоцита передается внутрь клетки и приводит к экспрессии на мембране тромбоцита другого рецептора — гликопротеина IIb/IIIа. Затем осуществляется связь ФВ с рецептором IIb/IIIа и происходят необратимая адгезия и агрегация тромбоцитов. Связь ФВ только с гликопротеином lb недостаточна для полной адгезии тромбоцитов к субэндотелию. Для образования прочной связи, устойчивой к высоким скоростям сдвига, необходима связь ФВ с гликопроте-

ином IIb/IIIа.

После прикрепления тромбоцитов к поверхности поврежденного эндотелия они склеиваются друг с другом — так называемый процесс агрегации тромбоцитов. Стимулами к агрегации являются многочисленные агонисты, циркулирующие в кровотоке, содержащиеся в атеросклеретической бляшке, субэндотелии, выделяющиеся из тромбоцитов при адгезии и агрегации, а также нарушение текучести крови в стенозированных участках коронарных артерий.

Мощнейшими стимуляторами адгезии тромбоцитов являются коллаген субэндотелиального матрикса, а также тромбин. При активации тромбоцитов происходит изменение их формы и активация рецептора ПЬ/Ша. Среди множества стимуляторов активации тромбоцитов (агонистов) следует отметить тромбин, тромбоксан А2, фактор активации тромбоцитов, серотонин, АДФ, норадреналин. Помимо тромбоцитов, АДФ содержится в эритроцитах, которые и являются основным его источником. АДФ освобождается из эритроцитов при их разрушении в турбулентных потоках, возникающих в суженных атеросклеротическими бляшками артериях.

680

Каждый агонист, взаимодействуя со специфическим рецептором, образует комплекс и сигнал передается внутрь тромбоцитов при помощи так называемых вторичных мессенджеров. Считается, что большинство агонистов имеет общий путь передачи сигнала — гидролиз полифосфатидилинозитола в диацилглицерол и инозитолтрифосфат, что в последующем вызывает мобилизацию вторичного мессенджера — ионов кальция. Внутритромбоцитарное увеличение кальция способствует сокращению тромбоцитов, секреции АДФ и серотонина, активации мембранной фосфолипазы и арахидонового каскада с образованием ТХА2 — мощного индуктора активации тромбоцитов. Секреция из гранул тромбоцитов биологически активных веществ получила название реакции "освобождения", в результате которой в процесс агрегации вовлекаются новые тромбоциты, он становится самоподдерживающимся и завершается формированием первичного тромбоцитарного тромба. Агрегация тромбоцитов завершается формированием мостиков между адгезивными белками (фибриноген, ФВ) и активированными рецепторами IIb/IIIа тромбоцитов (рис. 12.3). Этот конечный этап агрегации тромбоцитов одинаков при всех возможных стимуляциях тромбоцитов.

Структура и функция рецепторов тромбоцитов. Рецепторы тромбоцитов представляют собой гликопротеины мембраны, большинство из которых относится к семейству так называемых интегринов [Hynes, 1987]. Интегрины представляют собой гетеродимерные молекулы, состоящие из семейства а- и b-субъединиц, комбинации которых и являются специфическими рецепторами для различных лиганд. Интегрины находят на поверхностях практически всех клеток, и они участвуют во многих физиологических реакциях. Известно несколько интегринов, участвующих в адгезии тромбоцитов: гликопротеин Ia/IIA (a2b2) — основной

тенией Гланцмана, проведенные Plow и соавт. в 1981 и 1985 гг. и Phillips и соавт. в 1988 г. показали, что IIIb/IIIа-рецепторы способны связываться не только с фибриногеном и тем самым осуществлять процесс агрегации тромбоцитов, но и с другими адгезивными гликопротеинами: фибронектином, фактором Виллебранда, витронектином, в большей степени отвечающими за адгезию тромбоцитов к субэндотелиальным структурам.

Механизм действия IIb/IIIа-рецеп- тора заключается в его способности узнавать 2 характерные аминокислотные последовательности. Первая состоит из аминокислот Арг-Гли-Асп, она обнаружена в фибронектине, фактора Виллебранда, витронектине, а также в а-цепях молекул фибриногена, причем на каждую половину молекулы фибриногена приходится по две ключевых последовательности Арг-Гли-Асп. Следует подчеркнуть, что "ключевая" последовательность Арг-Гли-Асп узнаваема большинством представителей семейства интегринов. Интимные механизмы взаимодействия IIb/IIIа-рецепторов с адгезивными молекулами до конца не изучены, но очевидно, что пептиды или мелкие молекулы, содержащие ключевую последовательность

682

Рис. 12.4. Структура Hb/IIIaрецептора тромбоцитов.

аминокислот Арг-Гли-Асп, могут быть потенциальными ингибиторами взаимодействия IIb/IIIа-рецепто-ров тромбоцитов с фибриногеном.

Вторая цепочка аминокислот, узнаваемая IIb/IIIа-рецепторами тромбоцитов, представляет собой Лиз- Глн-Ала-Гли-Асп-Вал, она находится в карбоксильном конце у-цепей фибриногена. В отличие от цепочки Арг-Гли-Асп цепочку Лиз-Глн-Ала- Гли-Асп-Вал обнаружили только в молекуле фибриногена и, вероятно, именно в этом месте фибриноген связывается с IIb/IIIа-рецепторами тромбоцитов. Взаимосвязь между двумя цепочками до конца неясна. Установлено, что пептиды из у-це- пей фибриногена ингибируют связывание фибронектина и фактора Виллебранда с тромбоцитами [Plow et al., 1984]. Это может быть связано с тем, что места на IIb/IIIа-рецепто- рах, узнающие как первую, так и вторую цепочки, частично перекрываются, или же с аллостерическим взаимодействием участков рецепторов, узнающих 2 упомянутые цепочки аминокислот [Plow et al, 1992; Calvete, 1994]. Предполагают, что обе цепочки аминокислот взаимодействуют с несколькими участками IIb/IIIа-ре- цептора.

артерии различные классы антитромботических средств: препараты, ингибирующие функцию тромбоцитов, а также образование и инактивацию ключевого фермента свертывания — тромбина.

Основные компоненты системы фибринолиза представлены на схеме 12.1. Ключевой фермент фибринолиза — плазмин, расщепляющий фибрин до мелких фрагментов (ПДФ), образуется из неактивной протеазы плазминогена под действием активаторов плазминогена тканевого (ТАП) и урокиназного (УАП) типов. Современные тромболитические препараты представляют собой активаторы плазминогена, способствующие переходу плазминогена в плазмин — активную протеазу, способную расщеплять фибрин до ПДФ, выводящихся из организма органами РЭС.

В настоящее время установлено, что эффективность тромболизиса зависит от быстроты его проведения по отношению к началу симптомов ИМ. Метаанализ 9 исследований,

выполненный в 1994 г. и включивший 58 600 больных, показал, что тромболизис, проведенный в первый час от начала ИМ, спасет 35 жизней, в первые 2—3 ч — 30 жизней, в первые 4—6 ч — 27 жизней и в первые 7—12 ч — 21 жизнь на 1000 пролеченных больных. Метаанализ Boersma (1996) продемонстрировал аналогичные тенденции — число спасенных жизней на 1000 пролеченных в первый час от начала ИМ составило 65, а при начале терапии в первые 7—12 ч всего 21. Таким образом, преимущества раннего тромболизиса безусловны, так как это способствует снижению смертности, а у 40 % обрывает процесс развития ИМ. Ранний тромболизис препятствует необратимому повреждению, развитию дисфункции миокарда и внезапной смерти, большая половина которой происходит в первые часы ИМ. Поэтому первый час от начала симптомов ИМ получил название "золотого" часа для проведения тромболизиса.

Эффективность тромболизиса в большей степени проявляется у на-

685

зии ИСА, II и III степень восстановлению проходимости ИСА, среди которых оптимальной является III степень, характеризующая наличием нормального антеградного кровотока в сегменте, расположенном за стенозом.

В исследовании GUSTO было установлено, что чем лучше восстанавливается проходимость ИСА, тем благоприятнее прогноз больных ИМ. В этом же исследовании было показано, что "ускоренное" введение ТАП с одновременным назначением гепарина и аспирина имеет преимущества перед стрептокиназой в отношении проходимости ИСА. Третья степень восстановления кровотока по TIMI (нормальный антеградный кровоток) за 90 мин была отмечена у 54 % больных, получивших ТАП, против 30 % больных, получивших стрептокиназу; р < 0,0001. По частоте реокклюзий за 5—7 дней наблюдения группы не различались.

Пути повышения эффективности тромболитической терапии. Известно,

что у 10—15 % больных ИМ тромбы в коронарных артериях устойчивы к действию тромболитиков, поэтому важным представляется поиск путей повышения эффективности тромболизиса при ИМ. Помимо применения тромболизиса, на догоспитальном этапе с целью более раннего его начала перспективным представляется поиск новых тромболитических агентов. После определения структуры молекулы ТАП и изучения функции ее различных доменов поиск новых препаратов был связан с созданием рекомбинантных молекул ТАП с отсутствием определенных доменов или с созданием мутантных молекул. Рекомбинантный активатор плазминогена (ретеплаза) отличается от ТАП отсутствием в молекуле трех доменов: Крингла-1, домена EGF и домена связывания с фибронектином, что, по мнению создателей, обеспечивает препарату меньшее сродство к фибрину на поверхности тромба и большую возможность проникать

688

внутрь тромба. Кроме того, у ретеплазы больше, чем у ТАП, период полужизни, что позволяет ввести препарат быстрее и в меньшей дозировке.

Исследование GUSTO-III (The Global Use of Strategies To Open Occluded coronary arteries-III), включив-

шее более 15 000 больных в первые 6 ч ИМ, было специально спланировано для сравнения эффективности альтеплазы (ТАП) и ретеплазы. В этом исследовании ретеплаза не обнаружила преимуществ перед альтеплазой в отношении смертности за 30 дней наблюдения, которая соответственно составила 7,47 и 7,24 %; р=0,61. Никаких преимуществ ретеплазы не было обнаружено при отдельном рассмотрении больных в зависимости от локализации ИМ и начала терапии. В группе ретеплазы с началом терапии через 4—6 ч от появления симптомов ИМ отмечалась тенденция к увеличению смертности за 30 дней наблюдения — 9,7 % против 7,9 % в группе альтеплазы; р = 0,07. Таким образом, единственным преимуществом ретеплазы оказался способ ее введения в виде двух внутривенных болюсов по 10 ЕД с интервалом в 30 мин по сравнению с 90-минутной инфузией альтеплазы.

Тенектеплаза — мутантная форма ТАП с заменой трех аминокислот в различных доменах, приведшей к 8- кратному увеличению периода полужизни по сравнению с ТАП и увеличению специфичности к фибрину и устойчивости к естественному ингибитору тканевого активатора плазминогена (ИТАП-1); последняя у тенектеплазы в 200 раз выше, чем у ТАП.

Сравнение эффективности тенектеплазы с "золотым" стандартом тромболитической терапии — тканевым активатором плазминогена у больных ИМ проводилось в исследо-

вании ASSENT-2 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen-2), включив-

шем почти 17 000 больных в первые

6 ч ОИМ. Тенектеплаза вводилась однократным болюсом в дозе 0,5 мг/кг за 5—10 с, альтеплаза по ускоренной схеме. Все больные получали аспирин и гепарин. По частоте первичной конечной точки, включавшей все случаи смерти за 30 дней, группы полностью совпали, кривые выживаемости тенектеплазы и альтеплазы за 30 дней наблюдения практически наложились друг на друга. Таким образом, и в случае тенектеплазы единственным преимуществом, вопреки ожиданиям, по сравнению с альтеплазой оказалось удобство введения препарата.

Среди путей повышения эффективности тромболизиса важным представляется поиск оптимальных комбинаций тромболитиков с препаратами антитромбоцитарного действия, такими как аспирин, ингибиторы IIb/IIIа-рецепторов тромбоцитов, клопидогрель, а также с ингибиторами тромбина: гирудин, гирулог, гепарины с низким молекулярным весом (ГНМВ).

После успешного тромболизиса и восстановления кровотока в коронарной артерии остается бляшка со скоплениями тромбоцитов на ее поверхности. Тромбоциты находятся в активированном состоянии (с экспонированными IIb/IIIа-рецепторами на поверхности) и создают условия для формирования ретромбоза. Поэтому идея "закрыть" активированные IIb/IIIа-рецепторы с помощью антител или ингибиторов другой природы представляется крайне привлекательной. Назначение антитромбоцитарных препаратов и ингибиторов тромбина одновременно с тромболитиками направлено прежде всего на ограничение роста тромба, а также на создание атромбогенной поверхности после растворения тромба с помощью тромболитического препарата.

Эффективность аспирина в лечении больных ОИМ доказана в исследовании ISIS-2 (1988). Монотерапия аспирином, начатая сразу же при подозрении на наличие у больного

44 - 4886

ОИМ, на 23 % уменьшала показатели смертности, при этом риск развития геморрагических инсультов не увеличивался, а риск развития ишемических инсультов даже снижался. Наиболее оптимальным было сочетание аспирина с тромболитиком, снижавшее показатели смертности по сравнению с группой плацебо на 42 %.

В 2001 г. были опубликованы результаты исследования GUSTO-V, в которое было включено 16 588 больных ИМ в первые 6 ч от начала болевого приступа. Все больные получали аспирин. Целью исследования было сравнение стандартной дозы ретеплазы, назначаемой вместе с НФГ (5000 ЕД болюсом с дальнейшей инфузией 1000 ЕД в час) и комбинации половинной дозы ретеплазы и абсиксимаба (РеоПро), назначенных вместе с НФГ в дозе 60 ЕД/кг. Разницы в показателях смертности за 30 дней наблюдения в группах ретеплазы и комбинации ретеплазы с абсиксимабом обнаружено не было, соответственно 5,9 и 5,6 %; р = НЗ. Однако частота рецидивов ИМ за 30 дней наблюдения была меньше в группе больных, получивших ретеплазу вместе с абсиксимабом, чем стандартную дозу ретеплазы, соответственно 2,3 и 3,5 %; р < 0,001. Более выраженных геморрагии было больше в группе больных, лечившихся ретеплазой в комбинации с абсиксимабом — 1,1 % против 0,5 % в группе больных, получивших стандартную дозу ретепла-

зы; р < 0,05.

Объединенный анализ исследований по изучению эффективности гепарина при ИМ, проведенных до появления доказательств эффективности тромболитических препаратов при ИМ, показал, что назначение гепарина при ИМ на 10—30 % уменьшает смертность, в особенности в отношении нарушений мозгового кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии и других тромбоэмболических осложнений. Было также установлено, что назначение гепарина

689