2579

• реополиглюкин, реомакродекс, реоглюман 400—800 мл внутривенно капельно.

Препараты нейротрофического, метаболического действия:

•церебролизин 2,0—5,0 мл внутримышечно или внутривенно;

•ноотропил, пирацетам 0,2—0,4 г 2—3 раза или 20 % раствор для инъекций внутримышечно, внутривенно 5,0—10,0 мл в капельницах по 60 мл,

атакже 33 и 20 % растворы для перорального применения;

•пикамилон 0,02 или 0,05 г 3 раза в день;

•актовегин 5,0—10,0 мг внутримышечно или внутривенно на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 1—2 драже 3 раза в день;

•милдронат 10 % раствор 5,0 внутривенно капельно или внутримышечно, потом 0,25 г 2 раза в день.

12.2.3. Лечение больных, перенесших ТИА

Риск инсульта после ТИА выше в первый год — абсолютный риск инсульта составляет около 12 % при популяционных исследованиях и 7 % — в больничных сериях [Warlow et al., 1998]. При этом высокий риск инсульта — следствие наличия неустойчивых, "рыхлых" атеросклеротических бляшек. Наиболее частой локализацией инсульта — от 1/2 до 2/з случаев является тот же сосудистый бассейн, что и при предшествовавшем ТИА. Основными терапевтическими мероприятиями, предложенными Американской ассоциацией кар-

диологов (Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attaks,

1999), являются следующие схемы использования антитромботических препаратов.

• ТИА (атеротромботический генез):

—оптимально аспирин 50—325 мг в сут;

—варианты: аспирин 25 мг 2 раза + дипиридамол 200 мг;

—клопидогрель 75 мг/сут;

710

— тиклопидин 250 мг 2 раза в день.

• ТИА (атеротромботический генез при непереносимости аспирина):

—оптимально дипиридамол 200 мг в сочетании с аспирином 25 мг 2 раза день;

—варианты: тиклопидин 250 мг 2 раза в день.

• При продолжающихся на фоне аспирина ТИА:

—клопидогрель 75 мг/сут;

—варфарин (с соблюдением МНК — международного нормализационного коэффициента = 2—3).

• ТИА (кардиоэмболический генез):

—варфарин (МНК 2—3);

—в случае противопоказаний к приему варфарина — аспирин

50—325 мг/сут.

У больных с ТИА особое внимание следует уделять разрабатываемой в настоящее время концепции факторов риска развития. Основными рекомендациями в соответствии с указанной концепцией являются следующие.

• После тщательного исследования причин ТИА артериальное давление следует поддерживать на уровне менее 140/90 мм рт.ст. Для лиц с диабетом желательны цифры менее 130/85 мм рт.ст. Если при динамическом наблюдении у больного определяется АД не более 140/100 мм рт.ст., отсутствуют поражения наиболее уязвимых органов, рекомендуют проводить нефармакологические мероприятия (снижение массы тела при повышении возрастной нормы на 10 % и более, ограничение потребления алкоголя — не более 30 г этилового спирта, регулярная физическая активность, ограничение потребления хлорида натрия не более 6 г в сутки, отказ от курения), применять психорелаксирующие методы, акупунктуру.

• Мониторинг состояния сосудистой системы, включающий повторную УЗДГ и дуплексное сканирова-

ние МАГ, анализ аускультационных характеристик МАГ.

•Отказ от курения (заместительная терапия никотина, бупропион и др.).

•Тщательное лечение всех сердечных факторов (коронарная ишемия, аритмии, врожденная сердечная па-

тология и др.).

•Ограничение избыточного употребления алкоголя.

•Лечение гиперлипидемии (< 30 % калорий жирового происхождения, <7 % насыщенных жиров и <200 мг%

холестерина) в сочетании с поддержанием нормального веса и регулярной физической активностью.

Исследование липидного спектра крови, а именно количественного и качественного соотношения атерогенных и антиатерогенных групп липопротеидов, имеет важное значение для разработки наиболее оптимальной тактики ведения больного, особенно при наличии относительных противопоказаний к операции. Основой терапии при умеренной и выраженной форме гиперлипидемии является диетотерапия с низкой калорийностью и низким содержанием холестерина в пище. Степень выраженности гиперхолестеринемии характеризуют следующими показателями сывороточного холестерина: умеренная — 5,2—6,5 ммоль/л; средняя — 6,6—7,8 ммоль/л, тяжелая — более 7,8 ммоль/л. Эффективность рекомендуемых диет определяют по динамике показателей холестерина, а также массе тела.

В случае безуспешности 6-месяч- ной диетотерапии (сохраняющийся повышенным уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП >130 мг%) следует начинать лечение гиполипидемическими препаратами (предпочтительно статинами) с конечной целью достижения ХС ЛПНП <100 мг%. В настоящее время используют 5 групп препаратов.

1) статины — мевакор (ловастатин), зокор (симвастатин), липитор (кальция аторвастатин) и др.;

2)никотиновая кислота и ее про-

изводные — ниацин, никопар, эндурацин, аципимокс;

3)фибраты, дериваты фиброевой кислоты — безафибрат, нормолип, нолипакс;

4)секвестранты жирных кислот —

холестирамин, колестид;

5)антиоксиданты липопротеидов —

пробуктол, липомал, использование

которых предполагает динамический мониторинг липидных и биохимических показателей крови, а также длительное, порой пожизненное их применение.

В последние годы для лечения семейных и тяжелых форм гиперлипидемии используют экстракорпоральные методы лечения — плазмаферез и иммуносорбцию атерогенных липопротеидов;

• поддержание уровня глюкозы в крови 120 мг% с помощью диетотерапии, оральных гипогликемических препаратов или инсулина;

•физическая активность (30—60 мин физических упражнений < 3—4 раз в неделю);

•не следует прекращать постменопаузальную заместительную терапию эстрогенами.

12.2.4.Лечение больных

сасимптомными поражениями МАГ

Предшествующие ТИА имеют место менее чем у 20 % больных с ишемическим инсультом. В большинстве случаев до момента развития симптомов инсульта стеноз может считаться "асимптомным". Очень часто выявление скрытого стеноза является случайной находкой при проведении дуплексного сканирования в результате скрининговых исследований относительно здоровых людей, у пациентов с поражением других сосудистых бассейнов (при стенокардии, перемежающейся хромоте), при подготовке к большому хирургическому вмешательству и др. После вы-

711

явления асимптомного стеноза перед врачами резонно встает несколько вопросов, ценой ответов на которые является здоровье пациента: каков риск развития инсульта, и в связи с этим какова тактика ведения больного; насколько риск оперативного вмешательства соотносится с преимуществами долговременной отсрочки развития инсульта?

Абсолютный риск инсульта при изолированном асимптомном стенозе достаточно низок по сравнению с симптомными его формами: ежегодная частота инсультов для пациентов с асимптомными гемодинамически значимыми стенозами составляет 2— 5 % в год [Bogousslavsky et al., 1986; European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group, 1995]. Частота случаев таких инсультов нарастает при увеличении степени стеноза и срока наблюдения: так, при проспективном наблюдении в течение 5 лет за пациентами с асимптомными стенозами частота "ТИА-инсульта" отмечена в 22 %, а у пациентов со сте-

нозами 70 % и более она возрастала до 33 % или до 36 % у пациентов с билатеральными стенозами более 50

% [Hertzeretal., 1986]. Появление признаков поражения того или иного сосудистого бассейна МАГ у пациентов с асимптомным стенозом в 89 % случаев было связано с прогрессированием стеноза выше 80 %, что способствовало развитию ТИА или инсульта в 46 % случаев в течение 12

мес [Roedorer et al., 1984].

У 50—70 % больных с асимптомными стенозами инсульт возникает внезапно, без предвестников [Джиб-

ладзе Д.Н., 1997].

У больных с асимптомным стенозом, равным или большим 60 %, целесообразна КЭ. По данным А.А.Томилина (2000), микроэмболия, стабильно регистрируемая методом транскраниального допплерографического мониторинга у лиц с асимптомным поражением сонной артерии, является безусловным показанием к профилактической операции КЭ.

12.3.1. Влияние на факторы риска

Наряду с фундаментальным изучением биохимических, клеточных, генетических, гуморальных и прочих процессов, приводящих к развитию атеросклеротической бляшки, проводятся эпидемиологические исследования, в ходе которых определяют параметры, наличие которых у людей с большой степенью вероятности вызовет развитие и прогрессирование атеросклероза. Такие параметры известны как факторы риска коронарной болезни сердца. Современное общепринятое лечение и профилактика атеросклероза базируются на коррекции "модифицируемых" факторов риска.

712

Факторы риска

I. Немодифицируемые факторы риска:

•возраст;

•пол;

•наличие у близких родственников заболеваний, связанных с атеросклерозом (у мужчин моложе 55 лет, у женщин — моложе 65 лет);

•семейная гиперхолестерине-

мия.

П. Модифицируемые факторы риска

1. Образ жизни •

высококалорийное питание с повышенным содержанием животного жира и холестерина;

•курение;

•сниженная физическая активность.

2.Биохимические и физиологические параметры:

•повышенный уровень холестерина ЛПНП;

•низкий уровень холестерина ЛПВП;

•повышенное АД;

•повышенный уровень триглицеридов;

•гипергликемия, сахарный диабет;

•ожирение;

•тромбогенные факторы;

•повышенный уровень гомоцистеина;

•повышенный уровень С-ре- активного белка плазмы.

Очевидно, что отказ от курения для пациента, страдающего атеросклерозом, не менее эффективен, чем применение гиполипидемических либо гипотензивных препаратов. Но наилучший результат в профилактике и лечении атеросклероза может быть достигнут при снижении всех факторов риска, выявленных у больного.

Пути коррекции факторов риска.

Начинать профилактику и лечение атеросклероза необходимо с изменения образа жизни пациента.

▲ Следует объяснить больному недопустимость курения и настойчиво добиваться полного отказа от курения.

▲Предложить уменьшить употребление или исключить из пищи продукты, богатые холестерином и насыщенными жирными кислотами. Объяснить пользу полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), особенно ПНЖК п-3 семейства, содержащихся в большом количестве в мясе и жире рыб. Обогатить рацион питания клетчаткой, содержащейся в злаковых культурах, и продуктами, богатыми природными антиоксидантами: а-токоферолом, Р-каротином и витамином Е.

▲Для определения избыточной массы тела использовать индекс

Кетле. Индекс массы тела менее 25 соответствует норме. При индексе более 25 избыточная масса тела подлежит коррекции путем снижения калорийности пищи и увеличения физической активности.

▲ Независимо от того, страдает больной ожирением или нет, с учетом степени ишемических проявлений рекомендуется регулярное выполнение физических упражнений. Предпочтительными являются аэробные физические нагрузки на свежем воздухе: ходьба, плавание, велосипед, лыжи и пр.

Коррекция биохимических изменений:

•лечение гиперхолестеринемии;

•коррекция повышенного артериального давления.

На основании результатов, полученных в ходе проведения Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study,

оптимальным уровнем артериального давления, максимально уменьшающим риск сердечно-сосудистых заболеваний, считается систолическое АД менее 139 мм рт.ст. и диастолическое АД — менее 83 мм рт.ст. Лечение гипертонии начинают с общих рекомендаций, таких как нормализация массы тела, регулярные физические нагрузки, уменьшение употребления алкоголя, соли (менее 4 г в день), отказ от курения, употребление в пищу продуктов, богатых калием и витаминами. Лекарственная терапия гипертонии при атеросклерозе предполагает использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальция, а-блокаторов и антагонистов ангиотензина II. Тиазидовые диуретики и (3-блокаторы обладают атерогенным действием и неблагоприятно воздействуют на липидный профиль сыворотки крови, в связи с чем применение их ограничено.

Коррекция тромбогенных факторов риска: рекомендуемая доза ацетилсалициловой кислоты составляет 75—160 мг в день. Больным, перенесшим операции на сосудах, рекомен-

713

дуется аспирин в комбинации с дипиридамолом. Эту комбинацию может заменить тиклопидин в дозе 250 мг 2 раза в день. Кроме того, таким больным наряду с ацетилсалициловой кислотой, может быть рекомендован солудексид, который является производным гепарина и обладает выраженным гиполипидемическим действием.

• Гормонозаместительная тера пия у женщин в менопаузальный пе риод не только уменьшает риск раз вития атеросклероза, но также пре дотвращает развитие остеопороза и улучшает качество жизни.

В последние годы делаются попытки разработать прямую терапию атеросклероза. Основываясь на современных представлениях о клеточных механизмах атеросклероза и исходя из ключевой роли накопления внутриклеточных липидов, вызванного модифицированными ЛПНП, можно представить несколько возможных способов патогенетического воздействия на атерогенез:

•препятствовать процессу образования модифицированных ЛПНП из нативных ЛПНП;

•извлечь модифицированные ЛПНП и аутоантитела из плазменной

циркуляции;

• предотвратить процесс накопления внутриклеточного холестерина, вызванного модифицированными ЛПНП.

В настоящее время не существует способов, предотвращающих десиалирование ЛПНП.

Разработан метод экстракорпорального удаления из крови больных аутоантител против модифицированных ЛПНП. Метод основан на применении сорбента, содержащего аутологичные ЛПНП больного. При регулярном и длительном применении процедуры удаления аутоантител резко снижается способность сыворотки крови больного вызывать накопление липидов в клетках интимы.

714

На основе использования первичной культуры клеток интимы аорты человека выявлены различные соединения, способные предотвращать внутриклеточное накопление липидов, подавлять клеточную пролиферацию и ингибировать синтез компонентов внеклеточного матрикса, т.е. проявлять антиатерогенное действие. Эти свойства, выявленные в клеточной культуре, возможно, будут проявляться в сосудистой стенке. Следует также отметить, что часть веществ, испытанных на этой модели, стимулировала атеросклеротические проявления. Так как атерогенной активностью обладали препараты, которые применяются для лечения гипертонии и сахарного диабета, данные эти следует учитывать при коррекции факторов риска атеросклероза.

Вещества, проявляющие антиатеросклеротические/антиатерогенные эффекты в культуре клеток:

•стимуляторы циклического АМФ;

•антагонисты кальция;

•простациклин, простагландин Е2;

•искусственные липопротеиды высокой плотности;

•трапидил;

•ингибиторы липоксигеназы;

•ловастатин, ингибиторы АХАТ;

•эйкозапентаеновая кислота;

•липостабил;

•экстракты чеснока;

•экстракты съедобных грибов.

Вещества, проявляющие атероген-

ные эффекты в культуре клеток: b-

блокаторы;

•пероральные гипогликемические препараты;

•тромбоксан А2;

•фенотиазиды.

Вещества, не проявляющие эффектов в культуре клеток:

•нитраты;

•холестирамин;

•ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Облитерирующие заболевания артерий, раз возникнув, сопровождают человека в течение всей его жизни.

В связи с этим консервативное лечение — лекарственное и нелекарственное — должно проводиться периодически или перманентно, независимо от того, произведено или нет оперативное вмешательство.

Можно выделить 2 главные цели консервативного лечения: перевод заболевания на более низкую стадию или стабилизация стадии заболевания, если оно не дошло до критической ишемии.

Эти цели достигают как курсовой интенсивной терапией по конкретным показаниям, так и универсальной базисной терапией, направленной на возможно более длительную ремиссию.

Учитывая многокомпонентность сформировавшейся патологической системы, лечение должно быть направлено на различные звенья процесса, поэтому лекарственные средства можно разделить на несколько основных групп, которые подробнее рассмотрены ниже:

▲спазмолитики (периферические

ицентральные, среди которых в свою очередь выделяют пре- и постганглионарные);

▲дезагреганты;

▲антиатеросклеротические средства;

▲антикоагулянты;

▲препараты, действующие на обменные процессы;

▲ангиопротекторы;

▲противовоспалительные средства;

▲антибиотики;

▲средства, улучшающие центральную гемодинамику.

Лечение облитерирующего атеро-

склероза I—II стадии значительно отличается от терапии в стадии критической ишемии. Имеют свои особенности и терапевтические усилия при облитерирующем тромбангиите, диабетической ангиопатии и вазо-

моторных синдромах. Тем не менее основные группы лекарственных средств, которые рассмотрены ниже, общие для всех видов патологии. После их разбора остановимся и на специфике лечения отдельных форм.

12.4.1. Спазмолитики

До настоящего времени, несмотря на все разговоры о нежелательном эффекте спазмолитической терапии, эта группа лекарственных средств наиболее многочисленна.

По конечному эффекту сюда входят чисто периферические миолитики (папаверин, но-шпа, галидор, дувадилан), препараты, блокирующие a-адренорецепторы или преганглионарную передачу импульса (празозин, редергин, дузодрил, вазобрал), центральные н-холиномиолитики (мидокалм, баклофен) и вещества с разносторонним действием, до конца еще не выясненным (танакан, абана), которые наряду с расширением периферических артерий активизируют процессы фибринолиза, уменьшают вязкость и агрегацию и т.д.

При начальных стадиях заболевания, когда выражен спастический компонент, показаны периферические миолитики. Наиболее широко распространены папаверин по 2 мл 2 раза в сутки; дротаверин (но-шпа) по 2 мл 2—3 раза в сутки или 0,4 г

3 раза в сутки per os; никошпан, в состав которого входят 0,08 г дротаверина и 0,02 г никотиновой кислоты в таблетках и 0,009 г никотиновой кислоты, 0,03 г дротаверина и 0,04 г азафена в 1 мл в ампулах (прием:

1 таблетка 3 раза в день или 1—2 мл

2 раза внутримышечно). Курс лечения 2—3 нед, как правило, в комбинации с другими средствами.

Из периферических вазодилататоров за рубежом, особенно в Германии, широко применяют дузодрил.

715

Дузодрил выпускают в виде драже по 0,06 г (ретард — 0,1 г) и в растворе для инъекций по 0,2 г в ампуле. Препарат блокирует серотониновые рецепторы 5-НТ2, вызывает умеренную вазодилатацию, препятствует агрегации тромбоцитов, активизирует метаболизм в регионах с нарушенным кровообращением. Под влиянием дузодрила значительно увеличивается безболезненно проходимое больным расстояние.

В последние годы как периферический вазодилататор получил распространение буфломедил, оказывающий папавериноподобное действие и в небольшой степени блокирующий a-адренорецепторы. Применяют в дозе 300—600 мг в сутки не менее

12 нед.

Из а-адреноблокаторов чаще используют гидрированные алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин и дигидроэрготоксин) и их синтетические аналоги, а также празозин (селективный a1-адреноблокатор).

Дигидроэрготамин выпускают в виде раствора (2 мг в 1 мл), таблеток по 2,5 мг и в ампулах по 1 мг в 1 мл. Принимают по 10—20 капель 3 раза в день или по 1 таблетке 2—3 раза в день, в основном при тромбангии-те и рейноподобных синдромах. При выраженном атеросклерозе противопоказан.

Дигидроэрготоксин (редергин) по 1,5 мг в таблетках назначают при тромбангиите и болезни Рейно (по 1 таблетке 3 раза в день в течение 6—

8 нед). При тяжелых формах воз можно парентеральное или внутриартериальное введение по 1—2 мл в день.

Синтетический ницерголин (сермион) является аналогом алкалоидов спорыньи с остатком никотиновой кислоты. Обладает выраженной спазмолитической активностью. Принимают перед едой по 10 мг 3 раза в день длительно (2—3 мес). Можно применять внутримышечно (2—4 мг 2 раза в день) или внутривенно капельно (4—8 мг в 100 мл изотоничес-

716

кого раствора натрия хлорида). При выраженных периферических спазмах показано внутриартериальное введение по 4 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 2 мин.

Синтетические a-адреноблокато- ры типа фентанола, тропафена и пирроксана при лечении периферических сосудистых заболеваний назначают редко.

Из селективных a1-адреноблока- торов незаслуженно мало внимания уделяют празозину.

Празозин (адверзутен, мини-пресс)

— периферический вазодилататор, вызывающий расширение как артерий, так и вен. При длительном приеме понижает атерогенность плазмы и агрегацию эритроцитов. Начальная доза 0,5 мг со строгим контролем АД. При хорошей переносимости назначают от 1 до 5 мг 3—4 раза в день

втечение 4—8 нед.

Кэтой группе с некоторой "натяжкой" можно отнести и дувадилан — препарат, малоизвестный в России.

Дувадилан (активное вещество — изоксуприн) выпускают в таблетках по 0,02 г и ампулах по 2 мл (0,01 г). Понижает тонус гладкой мускулатуры кровеносных сосудов, устраняет спазм сосудов. Назначают по 1 таблетке 4 раза в день или внутривенно капельно (4 мл на 100 мл 5 % раствора глюкозы) с малой скоростью (1,5 мл/мин) 2 раза в день. Противопоказания: гипотония, стенокардия; может вызывать тахикардию, приливы крови к верхней половине туловища.

Мидокалм — миорелаксант, механизм действия которого — блокада полисинаптических спинномозговых рефлексов, угнетение каудаль-ной части ретикулярной формации, Н- холинолическое действие. Препарат применяли долгое время как противосудорожное средство. В настоящее время выявлено его спазмолитическое и сосудорасширяющее действие, но главный эффект мидокалма — это снижение потребности

Пентоксифиллин назначают в таблетках от 600 до 1200 мг в сутки. Дозы меньше 600 мг, как правило, недостаточно эффективны.

Внутривенно препарат лучше вводить капельно по 100—200 мг в 250— 500 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 1,5—3 ч. Можно вводить и струйно, но не более 100 мг в течение 5—10 мин, обязательно при горизонтальном положении пациента.

Курс лечения — до 4—6 нед. Поддерживающую терапию в дозе 600 мг можно проводить достаточно долго.

Основные противопоказания — острый инфаркт миокарда, геморрагический инсульт.

При приеме внутрь относительно часто возникают диспепсические явления.

К пуриновым производным относится также ксантинола никотинат.

Ксантинола никотинат (компла-

мин, теоникол) сочетает в себе свойства веществ группы теофиллина и никотиновой кислоты (см. выше). Благодаря такому сочетанию он не только расширяет периферические сосуды, но и уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и обладает гемокинетическим эффектом.

При приеме внутрь назначают вначале по 0,15 г (1 таблетка) 3 раза в день. При необходимости дозу можно увеличить до 3 таблеток 3 раза в день. Затем дозировку снижают. Курс лечения — 2 мес.

Препарат можно вводить внутривенно капельно. Для этого разводят 10 мл 15 % раствора ксантинола никотината в 200 мл или 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Вводят в течение 1—3 ч до 4 раз в сутки. Длительность лечения 5—10 дней.

Забегая вперед, следует отметить, что лечение "капельницами", помимо достижения более быстрого эффекта, оказывает положительное психологическое воздействие на пациента. Это относится ко всем препаратам,

718

которые можно вводить капельно внутривенно.

Мощным дезагрегантным средством является тиклопидин (тиклид). Тиклид тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, препятствуя образованию фибриногеновых мостиков между тромбоцитами и снижая выработку фактора Виллебранда сосудистым эндотелием, повышая синтез антиагрегантных простагландинов II, D2, Е1.

Тиклид надежно профилактирует тромботические осложнения. Профилактика тромбозов сосудистых протезов после реконструктивных операций тиклидом позволяет в 2,7 раза снизить риск ампутаций по сравнению с комбинацией препаратов аспирин—дипиридамол. Препарат назначают по 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день во время приема пищи. В первые 3 мес лечения рекомендуется периодический (1 раз в 2 нед) контроль периферической крови.

Аналогичным образом действует и плавикc.

Широкое распространение в качестве дезагреганта неожиданно получил давным-давно известный аспирин.

Работы по изучению антитромботического и антиатеросклеротического действия ацетилсалициловой кислоты находятся в тесной связи с выявлением роли тромбоксана как субстанции, оказывающей проагрегационное и вазоконстрикторное действие, и простациклина как антиагреганта и вазодилататора. В результате ацетилирования циклооксигеназы в тромбоцитах после приема аспирина тромбоксан не синтезируется вообще или синтезируется значительно меньше. Этот процесс необратим, так что однократное назначение аспирина эффективно до тех пор, пока часть циркулирующих тромбоцитов не заменят новообразованные. Одновременно в клетках эндотелия тормозится и синтез простациклина. Последнее характерно и для всех нестероидных противовоспалительных

препаратов. Однако связь эта непрочная, и процесс обратим. В связи с этим при малых дозах (0,125 г) аспирина в полной мере проявляется его антитромботический эффект. По некоторым данным, для этих же целей можно применять по 0,3—0,5 г ацетилсалициловой кислоты через день.

Аспирин также применяют в качестве препарата базисной терапии при повышенном риске тромбоэмболических осложнений в течение неопределенно длительного времени.

При приеме аспирина возможны раздражения желудочно-кишечного тракта и изменения периферической крови.

Широко применявшийся ранее дипиридамол (курантил) в качестве дезагреганта в настоящее время используют реже. Курантил выпускают в таблетках по 0,025 и 0,075 г (ретардкапсулы — по 0,15 г) и в 0,5 % растворе по 2 мл. Препарат тормозит агрегацию тромбоцитов, блокирует фосфодиэстеразу. Суточная доза — от 75 до 450 мг за 3—6 приемов. Имеет относительно много противопоказаний и оказывает выраженные побочные действия (головная боль, тахикардия и др.).

Наиболее распространенным препаратом для коротких курсов интенсивной антиагрегационной терапии является низкомолекулярный декстран (реополиглюкин) с относительной молекулярной массой 30 000—40 000. Сюда же относятся реомакродекс, реоглюман.

В основе действия низкомолекулярного декстрана лежат следующие механизмы:

▲сохранение стабильности суспензионных свойств крови;

▲изменение структуры фибрина, повышающее растворимость тромбов; ▲предотвращение агрегации и сни-

жение адгезивности тромбоцитов.

Фармакологический эффект достигается при дозировке 10 мг/кг. Вводят капельно. Курс — 10—14 вливаний внутривенно. У больных с сердечной патологией в связи с возмож-

ностью сердечной астмы в результате гиперволемии (количество реополиглюкина + количество перемещенной из тканей жидкости) следует соблюдать особую осторожность.

При введении реополиглюкина возможны аллергические реакции вплоть до тяжелых.

В последние годы широко применяют препарат из группы простагландинов — алпростадил (проставазин, вазопростан).

Как известно, простагландины относятся к биогенным физиологически активным веществам, содержащимся в органах и тканях. Вазопростан оказывает выраженное периферическое сосудорасширяющее действие, улучшает микроциркуляцию, тормозит агрегацию тромбоцитов.

Внутривенно вводят 40 мкг препарата (2 ампулы) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в сутки. Можно вводить 60 мкг 1 раз. Курс лечения — от 15 до 25 дней.

12.4.3. Антиатеросклеротические средства

Кажется логичным, что поражение сосудистой стенки при облитерирующем атеросклерозе, как и при атеросклерозе вообще, связано с гиперлипопротеинемией — повышением концентрации липопротеидов, носителей холестерина и триглицеридов.

Однако эта связь, выраженная при коронарной патологии, очень слабо прослеживается при периферическом атеросклерозе. Гиперлипидемию в разных вариантах при облитерирующем атеросклерозе обнаруживают только в 15 % случаев. Тем не менее снижение уровня холестерина, особенно липопротеидов низкой плотности, оказывает профилактическое действие после реконструктивных операций, а снижение холестерина до 3—4 ммоль/л, по некоторым данным, — лечебный эффект.

Так или иначе, но антигиперлипопротеинемические препараты имеют

719