2579

носкопия желудка, ирригоскопия, гастроскопия, лапароскопия, ангиохромолапароскопия. Завершает диагностику ангиографическое исследование, которое можно считать одним из основных при острых нарушениях мезентериального кровообращения: с помощью ангиографии точно определяют вид нарушения, его локализацию, протяженность поражения, пути коллатерального кровообращения, что в значительной степени предопределяет хирургическую тактику. Ангиографическое исследование в первую очередь показано при неясных случаях заболевания, когда возникает подозрение на тромбоз мезентериальных сосудов, а также для определения локализации окклюзии. В послеоперационном периоде ангиографическое исследование показано в двух случаях: для исключения ретромбоза мезентериальных сосудов и при продолжающейся гангрене кишечника. В отдаленные сроки после операции исследования проводят для контроля за проходимостью сосудистого русла.

Диагностическая ценность ангиографического исследования определяется правильностью выбора методики. Считается, что при острых нарушениях мезентериального кровообращения необходимо применять как аортографию, так и селективную мезентерикографию. Аортография показана при окклюзии на протяжении I сегмента верхней брыжеечной артерии, пристеночных и восходящих тромбозах аорты с окклюзией устьев брыжеечных артерий, аневризмах аорты. Мезентерикография показана при окклюзиях II—III сегментов верхней брыжеечной артерии, а также при неокклюзионных нарушениях висцерального кровообращения и венозных тромбозах. Обычно ангиографию выполняют по методике Сельдингера. Исследование проводят как в переднезадней, так и левой боковой проекциях.

Лечение. Для успешного лечения больных с острыми нарушениями

640

мезентериального кровообращения необходимо соблюдение следующих принципов:

▲ранняя госпитализация больных в хирургический стационар;

▲использование специальных методов исследования, позволяющих своевременно поставить диагноз;

▲разработка и внедрение оперативных вмешательств, ведущими из которых должны стать реконструктивные сосудистые операции;

▲использование достижений современной анестезиологии и реаниматологии.

Оперативные вмешательства у больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения должны быть направлены на коррекцию мезентериального кровотока, удаление подвергшихся деструкции участков кишечника, борьбу с перитонитом.

Тактика лечения больных зависит от формы и стадии заболевания. При компенсации мезентериального кровообращения показано консервативное лечение спазмолитиками, антикоагулянтами, антиагрегантами и другими препаратами. При субкомпенсации висцерального кровообращения первым этапом показано проведение консервативной терапии. В последующем ставят показания к продолжению консервативного или хирургическому лечению в зависимости от клинической формы заболевания (angina abdominalis, ишемический энтероколит, стенозы кишечника и др.). При декомпенсации мезентериального кровообращения лечение только оперативное. При этом стадия ишемии является показанием к проведению только сосудистой реконструктивной операции, стадия инфаркта — операции на сосудах в сочетании с резекцией кишечника, стадия перитонита диктует необходимость выполнения операции на кишечнике в сочетании с лечением перитонита и сосудистыми реконструкциями.

Хирургический доступ — полная срединная лапаротомия.

В.С.Савельев и соавт. (1979) предложили пользоваться понятиями о хирургической и физиологической радикальности оперативных вмешательств. Физиологически радикальной операцией можно назвать, по мнению автора, вмешательство, при котором остается весь кишечник или вполне достаточная его часть для осуществления функции пищеварения. Хирургически радикальной считается операция, в результате которой остается часть кишечника, недостаточная для пищеварения. Хирургически радикальная операция направлена на спасение жизни больного.

Сосудистые вмешательства наиболее целесообразны, так как они направлены на сохранение всего кишечника. Резекция кишечника и резекция его в сочетании с сосудистым вмешательством могут быть или физиологически, или хирургически радикальными.

При нарушениях мезентериального кровообращения основными должны стать операции на брыжеечных сосудах, которые, если позволяет состояние больных, необходимо выполнять в любые сроки с момента начала заболевания. Ликвидация закупорки сосуда в первые 4—6 ч с момента окклюзии позволяет надеяться на полное восстановление кровообращения в кишечнике и его функции. В литературе приводятся и более поздние сроки успешной реваскуляризации без резекции кишечника [Лепэдат П.,

1983].

При необратимых изменениях кишечника операция на брыжеечных сосудах обусловлена необходимостью восстановления кровоснабжения его остающихся участков, надеждой на спасение петель кишечника сомнительной жизнеспособности. Кроме того, устранение закупорки препятствует прогрессированию внутрисосудистого тромбообразования.

При гангрене кишечника и выявлении окклюзии крупного брыжеечного сосуда первоначально целесообразно

41 -4886

производить резекцию гангренозных петель кишечника с экономным иссечением брыжейки и оставлением участков кишки сомнительной жизнеспособности. Культи резецированной кишки прошивают аппаратами и укладывают в брюшную полость. Затем, после ликвидации закупорки сосуда, окончательно оценивают жизнеспособность кишечника, а также решают вопрос о необходимости дополнительной резекции кишки и наложения анастомоза.

Если по тем или иным причинам операция на брыжеечных сосудах не производится, то резекцию кишечника следует стремиться выполнять в пределах бассейна кровоснабжения окклюзированного сосуда. При высоких окклюзиях брыжеечных артерий считают недопустимыми небольшие по протяженности резекции кишечника. Определяют направление распространения гангрены кишечника и удаляют от 0,5 до 1 ми более макроскопически не измененного кишечника. При ограниченных его поражениях вследствие тромбирования сосудов стенки кишки или мелких сосудов брыжейки граница резекции может быть проведена ближе к видимым изменениям кишки, примерно на расстоянии 20—25 см от них. В тех случаях, когда мезентериальный кровоток восстанавливают оперативным путем, удалению подлежат только явные гангренозные участки кишечника, граница резекции может проходить ближе к некротизированным тканям.

Целесообразно также выполнять релапаротомию через 12—24 ч после операции по поводу инфаркта кишечника с целью ревизии брюшной полости и выявления необходимости своевременной дополнительной резекции кишечника.

После вскрытия брюшной полости перед хирургом встают следующие задачи: определить вид нарушения кровотока, найти место окклюзии, выявить протяженность поражения кишечника, более точно установить

641

стадию заболевания [Савельев B.C., Спиридонов И.В., 1979].

Ревизию сосудов начинают с поисков пульсации прямых сосудов и аркад. Затем определяют пульсацию сосудов брыжейки, верхней и нижней брыжеечных артерий, оценивают состояние воротной и верхней брыжеечной вен. В диагностически неясных случаях выполняют интраоперационную ультразвуковую допплерографию и ангиографию, хромоскопию, трансиллюминационную ангиоскопию, термометрию.

Оперативные вмешательства на брыжеечных сосудах. Обнажение вер-

хней брыжеечной артерии возможно выполнить из двух доступов — переднего и заднего. При переднем доступе (справа по отношению к корню брыжейки тонкой кишки) в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают ее брыжейку. Брыжейку тонкой кишки расправляют, петли кишок отодвигают влево и книзу. Брюшину рассекают от трейтцевой связки по линии, соединяющей эту связку с илеоцекальным углом. Дли-

642

на разреза 8—10 см. Более точно найти ствол верхней брыжеечной артерии помогает пальпация сосуда. Мобилизуют стволы системы верхней брыжеечной вены, лежащие над артерией. Ствол и ветви верхней брыжеечной артерии обнажают на протяжении 6—8 см (рис. 11.40, а).

При заднем доступе к верхней брыжеечной артерии (слева по отношению к корню брыжейки тонкой кишки) в рану также выводят поперечную ободочную кишку и натягивают ее брыжейку. Петли кишок перемещают вправо и вниз. Натягивают трейтцеву связку подтягиванием за начальный отдел тощей кишки. Затем связку рассекают и мобилизуют этот отдел тощей кишки вплоть до двенадцатиперстной кишки. Рассекают брюшину над аортой. Обнажают аорту, затем левую почечную вену, которую мобилизуют и отводят книзу. Кверху от вены обнаруживают устье верхней брыжеечной артерии

(рис. 11.40, б).

Эмболэктомия. Первую успешную эмболэктомию из верхней брыжееч-

Рис. 11.41. Непрямая (а) и прямая (б) эмболэктомия из I сегмента верхней брыжеечной артерии (по B.C. Савельеву и И.В.Спиридонову).

ной артерии при остром мезентериальном тромбозе выполнил Steward (1951). В России первая успешная эмболэктомия произведена А.С. Люб-

ским (1961).

Выделяют прямую и непрямую эмболэктомию (рис. 11.41). При поражении I сегмента верхней брыжеечной артерии возможна как прямая, так и непрямая эмболэктомия. При окклюзии II и III сегментов предпочтение отдают прямой эмболэктомии. При любой локализации эмбола показан передний доступ к артерии.

При переднем доступе к артерии обычно не обнажают первые 2—3 см ствола и ее устье. При локализации эмбола в проксимальном участке I сегмента ствола артерии его извлекают зондом Фогарти из поперечной артериотомии. Если эмбол располагается ниже, на уровне отхождения

41*

первых интестинальных артерии, можно произвести прямую эмболэктомию.

При обоих видах операции обнажают устье средней ободочной артерии, ствол верхней брыжеечной артерии выше и ниже устья средней ободочной артерии примерно на протяжении 2 см и все интестинальные артерии. На ствол и на ветви верхней брыжеечной артерии накладывают турникеты. Затем, после перекрытия ствола и ветвей верхней брыжеечной артерии, производят артериотомию. Целесообразнее рассекать артерию в поперечном направлении, так как в этой ситуации после наложения швов не наступает ее сужения. Артериотомию обычно выполняют в месте чуть выше отхождения устья средней ободочной артерии.

При непрямой эмболэктомии ис643

после хирургического лечения наступает у 32,7 % больных, по данным В.Д.Федорова (1965) — у 42 % пациентов. М.И.Лыткин и соавт. (1974) на основании сборной статистики сообщают о 40 % выздоровлений. Более сдержанную оценку оперативному лечению больных с острыми мезентериальными тромбозами дают другие хирурги, в статистике которых летальность от этого заболевания остается крайне высокой — 92,4-100 % [Гагушин В.А. и др., 1968; Шабанов А.Н. и др., 1973; Лыт-

кин М.И. и др., 1974; Pierce et al., 1970; Havia et al., 1975].

Вместе с тем В.С.Савельеву и И.В.Спиридонову (1979) удалось значительно снизить послеоперационную летальность и довести ее до 64 %. Авторы считают, что успех оперативного вмешательства всецело определяется радикализмом оперативных вмешательств, ибо пробные лапаротомии и паллиативные вмешательства сопровождаются обычно 100 % смертностью. Наиболее высокие показатели были получены авторами при изолированных сосудистых операциях (66,6 % выздоровлений). При этом анализ летальности радикально оперированных больных показал, что у 33,9 % больных она была обусловлена продолжающейся гангреной кишечника и перитонитом, у 28,4 % пациентов — сердечно-сосудистой недостаточностью и другими причинами.

В заключение можно подчеркнуть, что за последние годы констатируется значительный прогресс в проблеме реконструктивной сосудистой хирургии, в частности при остром мезентериальном тромбозе. Значительно расширились показания к выполнению в остром периоде реконструкции верхней брыжеечной артерии, а также к превентивным сосудистым вмешательствам при последствиях острого мезентериального тромбоза (angina abdominalis). Этот прогресс, к сожалению, умаляется еще высоким процентом летальности как при естественном течении, так и после выполнения сосудистых реконструкций, а также обширных резекций кишечника, что диктует настоятельную необходимость дальнейшего изучения указанной сложной и противоречивой проблемы.

Л и т е р а т у р а

Витебский ЯД. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника.—М.: Медицина,

1973.

Норенберг-Чарквиани А.Е. Тромбозы и эм-

болии брыжеечных сосудов.—М.: Медицина,

1967.

Руководство по ангиографии/Под ред.И.Х.Рабкина.—М.: Медицина, 1977.

Дробни Ш. Хирургия кишечника.—Буда-

пешт, 1983.

Лепэдат П. Инфаркт кишечника.—Бухарест,

1975.

В мировой литературе намного чаще обсуждаются вопросы стенозирующих и окклюзионных поражений почечных сосудов, чем случаи острой патологии (тромбозы и эмболии), хотя последние являются такой же важной проблемой ангиологии. Эффективность лечения этой группы больных во многом определяется своевременностью и точностью диагностики, а специфика острых заболеваний нередко диктует необходимость в

короткое время выбрать оптимальную тактику оказания помощи больному.

11.7.1. Тромбоз почечной артерии

Gilbert и соавт. (1997) отмечают, что наиболее высокий риск развития тромбоза возникает у больных с тяжелыми атеросклеротическими поражениями брюшной аорты в сочетании со стенозами устьев почечных

645

артерий или при наличии фибромышечной дисплазии. Клиническое течение заболевания может протекать по-разному у больных с развитой системой коллатерального кровоснабжения в системах надпочечниковых, капсулярных, поясничных артерий и больных с единственной функционирующей почкой. В одном случае явлений острого тромбоза может и не быть, в то время как у пациентов с острым тромбозом и плохим коллатеральным кровообращением почки проявляются синдром вазоренальной гипертензии и явлениями почечной недостаточности. В современной литературе описываются случаи острого тромбоза почечных артерий как результата транслюминарной баллонной ангиопластики при атеросклеротическом стенозе

[Komeyama, 1993].

Среди инструментальных методов исследования, которые могут подтвердить у больного тромбоз почечной артерии, основное значение имеют цветное дуплексное сканирование, ангиография, компьютерная томография в сочетании с изотопной ренографией и сцинтиграфией. При ангиографии у больных с развитой коллатеральной системой дистальное русло обычно сохранено, может быть проходимым и поэтому контрастируется.

Стойкое устранение ишемии органа или гипертензии с восстановлением магистрального кровотока без реконструктивной операции невозможно. Хирургическое лечение включает в себя аортопочечное, подвздошнопочечное шунтирование, а в случаях тяжелого атеросклеротического поражения этих сегментов целесообразно выполнение спленоренально-го шунтирования. В качестве пластического материала используются большая подкожная аутовена, внутренняя подвздошная аутоартерия или синтетические протезы. Сообщения об успехе тромболитической терапии с последующим стентированием

646

единичны, а отдаленные результаты неизвестны.

Следует воздерживаться от проведения ангиографического исследования интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде ввиду нефротоксического действия контрастных веществ непосредственно после периода ишемии. Контрольное цветное дуплексное сканирование позволяет получить полноценную информацию о техническом успехе операции.

11.7.2. Эмболия почечных артерий

Значительное число эмболии происходит спонтанно из левых отделов сердца. Этому способствует наличие нарушений ритма, поражения клапанного аппарата сердца или наличия эндокардита или постинфарктной аневризмы, состояний после протезирования митрального и/или аортального клапанов. Реже эмболии имеют артериальное происхождение: атероматозные и старые тромботические массы из зоны аневризмы супраренального отдела аорты или изъязвленной атеросклеротической бляшки. Введение в клиническую практику рентгенэндохирургических вмешательств привело к появлению ятрогенных эмболии атероматозными частицами во время катетерных манипуляций. В 70 % случаев эмболия происходит в почечную артерию с одной стороны, а в 30 % билатерально. Как правило, эмболии предшествует нарушение ритма сердца. Клиническая симптоматика эмболии остается скудной или может отсутствовать полностью пока не наступит инфаркт почки. Симптоматика инфаркта почки является неспецифичной и проявляется субфебрильной температурой, болями во всех отделах живота, тошнотой, рвотой, гематурией. Больные отмечают головную боль, головокружения, сердцебиение, ноющие боли в области сердца. При одновременной эмболии в другие артериальные бассейны могут присоеди-

графия, которая позволяет определить характер поражения, возможности и объем оперативного вмешательства, а также изотопная ренография, последняя может быть полезной в оценке степени ишемии почки. Дуплексное сканирование при данной патологии является менее ценным методом, так как часто не позволяет дифференцировать расслоение и ранее имевшуюся патологию.

Лечение выбирается индивидуально на основании тяжести клинических симптомов и характера поражения сосудов. При расслоении артерии, распространяющемся до ветвей первого порядка, целесообразно выполнение реконструкции сосуда in situ, если расслоение распространяется на ветви второго порядка, то наиболее приемлемым вариантом является методика ex vivo. В случае неуспеха реконструктивной операции показана нефрэктомия.

В связи с широким применением рентгенэндоваскулярных вмешательств на почечных артериях, возросло количество ятрогенных расслоений. Каждая дилатация вызывает локальное расслоение стенки артерии, которое корригируется последующим стентированием. Если расслоение основного ствола протяженное и сопровождается окклюзией основного ствола или крупной ветви, то необходимо прибегнуть к экстренному открытому оперативному вмешательству.

11.7.4. Травма почечной артерии

Изолированная травма почечной артерии встречается редко. Механизм повреждения артерии при проникающем ранении очевиден. При тупой травме живота возможен надрыв интимы или разрыв сосудов при растяжении почечной ножки вследствие резкого смещения органа или придавливание почечной артерии к позвоночнику при резкой компрессии передней брюшной стенки. Эти состояния могут приводить к тромбозу,

648

а также расслоению почечной артерии с полной или частичной обструкцией магистрального кровотока.

Диагностика повреждения почечной артерии при тупой травме основывается на характерном анамнезе. Проведение ангиографических методов является самым надежным диагностическим критерием. Внутривенная пиелография позволяет судить о состоянии контралатеральной почки. Если исключены сочетанные повреждения, то показано шунтирование почечной артерии по классической методике. Чаще всего больные такого профиля поступают в стационар в тяжелом состоянии, что не позволяет провести необходимые диагностические мероприятия и восстановительную реконструктивную операцию. Обычно у таких пациентов выполняется нефрэктомия. В мировой практике успешное экстренное хирургическое лечение при тупой травме почечной артерии является редким. Stables и соавт. сообщили только о 2 из 26 повреждений почечной артерии, при тупом механизме травмы, закончившихся хорошим результатом.

11.7.5. Тромбоз почечной вены

Основным фактором, приводящим к тромбозу почечной вены, являются опухолевый процесс в почке, нарушение коагуляционного статуса больного при дегидратации вследствие рвоты, диареи, повышенного диуреза при гипергликемии, септического состояния у новорожденных, и потеря организмом низкомолекулярных белков с мочой при нефротическом синдроме у взрослых.

У младенцев клиника тромбоза протекает в виде болей в животе, гематурии, протеинурии, возможно наличие опухолевидного образования в поясничной области. При двустороннем тромбозе быстро прогрессирует острая почечная недостаточность. У взрослых тромбоз проявляется в виде болей в боковых отделах живота

и пояснице, протеинурии, микро-и макрогематурии. Количество мочи и ее концентрация резко снижаются, значительно возрастает содержание креатинина и мочевины в крови [Савельев B.C. и др., 2001]. Ввиду выраженного венозного стаза возможны развитие инфаркта и разрыв почки.

Основным диагностическим методом является дуплексное сканирование, при необходимости в сочетании с магнитно-резонансной томографией, которой отдается предпочтение, так как при этом не требуется введения нефротоксичного контрастного вещества.

При лечении тромбоза почечной вены редко требуются оперативные

вмешательства. Хороший эффект достигается антикоагулянтной терапией с одновременной коррекцией метаболических нарушений. Возможна инфузия тромболитического препарата непосредственно в почечную артерию и вену. При неэффективности консервативного лечения или наличии противопоказаний к тромболитической терапии, быстром прогрессировании почечной недостаточности показана тромбэктомия из почечной вены. Учитывая возможность тромбоэмболических осложнений у данной категории больных, целесообразна их профилактика путем установки кава-фильтра в супраренальный отдел нижней полой вены.

11.8. Атероэмболизм

Окклюзии артерий фрагментами атеросклеротической бляшки в литературе встречаются под различными терминами: атероматозная эмболизация, острая локальная ишемия, синдром "голубого пальца", периферический атероэмболизм.

Хорошо известно, что атероматозные бляшки неоднородны по своей структуре, склонны к изъязвлению и фрагментации. Фрагменты атеросклеротической бляшки, тромботические массы, холестериновые кристаллы, фибриновые агрегаты, а также микроагрегаты тромбоцитов в зависимости от их диаметра могут вызывать окклюзию артерий с последующим развитием ишемического синдрома различной степени выраженности.

Термин "атероэмболизм" впервые предложил Раnum в 1862 г. при описании смертельного случая окклюзии левой коронарной артерии фрагментом атеросклеротической бляшки. В 1945 г. Flory описал холестериновые "тромбы" в висцеральных и мышечных артериях. Автор связал эти находки с распространенным атеросклеротическим процессом в аорте и

заключил, что эти поражения являются следствием эмболии фрагментами атеросклеротических бляшек. Первый прижизненно диагностированный случай эмболии в сосуды нижних конечностей, связанный с распадом атеросклеротической бляшки, был описан Venet в 1952 г.

Thurlbeck и Castleman (1957) обра-

тили внимание на риск ятрогенного атероэмболизма, который нередко сопровождает хирургические вмешательства на аорте.

Периферическую гангрену, вызванную холестериновыми эмболами, — "синдром голубого пальца" — впервые описали Ноуе и соавт.

(1959).

Таким образом, термин "атероэмболизм" подразумевает дистальную эмболию артерий фрагментами атеросклеротической бляшки, которая может располагаться в любом сегменте аорты и магистральных артерий.

Наиболее часто встречаются арте- рио-артериальные эмболии. Они наблюдаются также при фибромускулярной дисплазии, могут сопровождать травматические повреждения артерий.

649