2579

Рис. 13.5. Прирост объема вены при повышении давления.

а — нормальные вены; б — поверхностная вена при варикозной болезни.

мации. С течением времени это и приводит в поверхностных венах к известной всем картине варикозной болезни.

Суть варикозной болезни с точки зрения биомеханики заключается в том, что стенка сосуда, пораженная варикозным флебосклерозом, не в состоянии выдерживать нормальное гидростатическое давление.

Следует отметить, что описанные изменения биомеханических свойств стенки выявлены не только на отрезке варикозных вен, но и на участках глубоких вен с отсутствующими внешними признаками варикозной болезни. Гистологические исследования микроскопически измененных вен нижних конечностей при варикозной болезни часто выявляют те или иные виды дезорганизации внутренней и средней оболочек [Думпе Э.П. и др., 1982]. Это положение очень важно для понимания симптоматики, связанной с изолированным поражением глубоких вен (ортостатическая круралгия, отеки, судороги, боль в икроножных мышцах) без внешних признаков поверхностного ва-рикоза.

Прямым результатом поражения

790

стенки являются изменения клапанов как дериватов интимы. Это второе следствие варикозного флебосклероза.

Поражение венозной стенки с последующей несостоятельностью клапанов вызывает различные формы недостаточности мышечно-венозной помпы.

При варикозном расширении только поверхностных вен, недостаточности остеального и других клапанов системы большой и малой подкожных вен происходит переполнение поверхностного венозного русла избыточным количеством крови (ортостатическое депонирование может достигать 1 л и более). Эта кровь поступает затем по коммуникантным венам в зону действия мышечно-веноз- ной помпы, что приводит к перегрузке последней. Какое-то количество крови составляет балласт и, беспрерывно циркулируя по замкнутому кругу, не дает возможности осуществлять эффективную разгрузку на капиллярном уровне.

Варикозное расширение поверхностных вен и клапанная недостаточность коммуникантных вен более значительно нарушают работу мы- шечно-венозной помпы. Собственно, при этих формах, как и при патологии глубоких вен, происходят уже не количественные, а качественные изменения в работе помпы: появляется рефлюкс венозной крови из глубокой системы в поверхностную и в ткани. Теперь уже во время мышечной систолы повышенное давление в глубоких магистралях направляет кровоток не только в подколенную вену и выше, но и в оказавшиеся открытыми коммуникантные вены. Как известно, коммуникантные вены бывают трех типов: прямые, непрямые и вены Коккета, которые собирают кровь из тканей в нижней трети голени и впадают непосредственно в глубокие вены.

Ретроградный кровоток при систоле икроножных мышц по межсистемным коммуникантным венам

ным, но не всегда пульсирующим кровотоком от берцовых артерий по направлению к конгломерату подкожных вен.

В 1963 г. K.Haeger показал, что одна или две пульсирующие артериаль-

ные ветви (aa.gastrochnemii) сообща-

лись с надфасциальным венозным сплетением у 17 из 24 пациентов, оперированных по поводу варикозного расширения.

L.Schalin (1981) интраоперационно выделил пульсирующие артериальные сосуды малого диаметра, идущие по направлению к "горячим точкам" на коже. Диаметр этих АВшунтов составил 0,1—2 мм (большая часть — 0,2—0,8 мм). При ревизии подфасциального пространства автор обнаружил сообщения между этими артериями и подфасциальной частью перфорантных вен.

Кроме прямой визуализации во время оперативных вмешательств, существование АВ-соустий подтверждается во время проведения серийной артериографии. При оценке результатов различают следующие фазы контрастирования:

• артериальная — контрастирование артериального дерева, включая плангарные артерии;

•капиллярная фаза — минимальное или умеренное контрастирование тканей;

•венозная фаза — в интервале от 5 д о 1 1 с в 8 1 % случаев контрастируются вены стопы.

Ангиографическое подтверждение АВ-шунтирования является непрямым: контраст в данном случае быстро покидает артерии и преждевременно оказывается в венозных сосудах. Шунтирование, как было показано при анатомических и ангиографических исследованиях, наблюдается только в ветви подкожных вен, но не в магистральные стволы.

Эти данные позволили некоторым авторам [Haimovici Н., 1985; Large J.,

1985] утверждать, что АВШ является одним из важных механизмов в развитии варикозного расширения по-

792

верхностных вен. Данная теория подтверждает существование клинических форм варикозного расширения без наличия клапанной недостаточности магистральных поверхностных вен, что обусловливает стремление авторов выполнять стриппинг (удаление ствола подкожных вен) только по строгим показаниям, при четко доказанной несостоятельности сафенофеморального и сафенопоплитеального соустий. В ранних стадиях заболевания, по мнению Н.Haimovici, возможно выполнение флебэкто-мии варикозно-расширенных притоков или их склерозирование с сохранением основного ствола большой подкожной вены с компетентным клапанным аппаратом. Эта теория не соответствует наиболее распространенным в настоящее время взглядам на патогенез варикозной болезни, согласно которым основным фактором в развитии варикозной трансформации является клапанная недостаточность поверхностных и перфорантных вен. Однако роль артериовенозного шунтирования при венозной патологии еще не совсем ясна, и этот вопрос нуждается в дальнейшем пристальном изучении.

Клиническая картина варикозного расширения вен. Клинические проявления варикозной болезни многообразны, особенно у женщин. Они зависят гораздо больше от особенностей течения и формирования варикозного процесса, чем от его выраженности.

Начальные проявления заболевания часто более тягостны для больных, чем субъективные ощущения при развернутой картине варикоза.

У части женщин отчетливо выявляется так называемый предварикозный синдром. Возникает чувство тяжести в голенях, повышается утомляемость, усиливаются чувство беспокойства и напряжение в ногах. Симптомы нарастают перед менструацией. Реже отмечаются пастозность в области лодыжек и боль при длительном стоянии. После отдыха в горизонталь-

Экстренными мерами при кровотечениях являются поднятое положение конечности и давящая повязка, но никоим образом не жгут! Окончательная остановка происходит при выполнении операции или, если операция по каким-либо причинам невозможна, прошивании кровоточащего сосуда в язве или вне ее.

Тромбофлебит варикозного расширения вен встречается значительно реже, чем можно было бы ожидать, исходя из теоретических представлений. Действительно, два фактора из известной триады Вирхова являются постоянно действующими — нарушение венозной стенки и замедление тока крови. Однако тромбофлебит встречается лишь у 14 % варикозных больных, причем в большинстве случаев после травмы или инфекции.

Очевидно, играет роль снижение прокоагуляционных свойств крови в варикозных венах, что было в свое время показано в наших исследованиях [Швальб П.Г., 1970].

Реальную опасность представляет лишь восходящий тромбофлебит, требующий экстренной операции — перевязки большой подкожной вены. При этой операции у Уз больных приходится производить тромбэктомию из области сафенобедренного анастомоза и даже бедренной вены.

Существуют особые формы варикозной болезни:

•варикозное расширение латеральных вен бедра и голени;

•ретикулярный варикоз;

•варикозные телеангиэктазии.

Варикозное расширение латеральной группы вен бедра и голени может встречаться как изолированно, так и в сочетании с привычными формами варикозной болезни. Ретроградный сброс при этой форме происходит через глубокую вену бедра, через окружающие вены и через большую подкожную вену.

Ретикулярный варикоз и варикозные телеангиэктазии приводят только к косметическим расстройствам, хотя встречаются довольно часто —

794

по некоторым данным, у каждой четвертой женщины в возрасте 25— 35 лет. Многие годы хирурги избегали заниматься лечением таких больных. Ими занимались косметологи, применяя лазерную деструкцию или криодеструкцию этих вен.

Определенные успехи в лечении этой патологии достигнуты в результате применения микроинъекционной техники и склерозирующих препаратов (см. ниже).

В последние годы появляются сообщения о новой форме венозной патологии — идиопатической венозной недостаточности (C.Allegra). В отличие от начальных форм варикозной болезни (предварикозный синдром) при ИВН отмечается повышение венозного тонуса.

Клинические же проявления (гипотермия концевых отделов, периодические отеки, ощущение усталости и тяжести в ногах, уплотнение подкожной клетчатки и нарушение менструального цикла) специфических отличий от варикоза почти не имеют.

Диагностика. Специфика варикозной болезни заключается прежде всего в ее широкой распространенности. Поэтому активное лечение варикозного расширения вен проводят в хирургических стационарах самого различного уровня. Половину типовых операций по поводу варикоза выполняют в центральных районных больницах или в общехирургических отделениях городских больниц, где чаще всего нет возможности осуществлять современные ультразвуковые исследования. Это не должно препятствовать необходимой санации населения. Тщательно собранный анамнез и пунктуальное выполнение функциональных проб всегда позволяет если не поставить точный топический диагноз, то надежно отобрать "сомнительных" больных и направить их для точного обследования в специализированное лечебное учреждение. Обычно у 70—80 % лиц с варикозной болезнью для определения

объема операции вполне достаточно клинических методов обследования. При сборе анамнеза следует выяснить время появления первых внешних признаков варикозной болезни (см. анамнестический алгоритм).

Это не обязательно участки расширенных вен. Первыми признаками, которые беспокоят больных, могут быть участок гемосидероза или отечность голени к концу дня. Далее следует обязательно проследить динамику этих проявлений и зависимость их от других факторов (или отсутствие такой зависимости). Следующий этап — выявление субъективных жалоб и сопоставление их во времени с внешними признаками болезни. Это очень важный момент, так как часто жалобы больного и наличие варикозного расширения вен являются просто совпадением. Болевые ощущения могут быть связаны с радикулитными проявлениями остеохондроза, отеки —- с артрозом коленных или голеностопных суставов, боль и усталость — с плоскостопием или пяточными шпорами, неприятные ощущения в ноге

— с синдромом Рота (невралгия кожной веточки бедренного нерва) и т.д. Ниже приведен анамнестический алгоритм.

Анамнестический алгоритм.

1.Внешние признаки:

•расширенные вены;

•варикозные вены;

•воспаление/отеки;

•кожные нарушения;

•трофические нарушения.

2.Субъективные ощущения:

•усталость, тяжесть;

•дискомфорт в ногах;

•ортостатическая круралгия;

•судороги;

•боль по ходу вен, в мышцах;

•зуд.

3.Предшествующие состояния:

•беременность;

•тромбофлебит или неясные заболевания, сопровождающиеся отеками ног;

•травмы;

•гинекологические заболевания;

•предварикозный синдром (усталость, судороги, флебодиния);

•легочные эпизоды.

4.Сведения о заболеваниях вен у родственников.

5.Сведения о сопутствующих заболеваниях (остеохондроз, артрозоартрит, пяточные шпоры, плоскостопие, синдром Рота и другие неврологические заболевания, малые коллагенозы и т.д.).

Сочетание варикозного расширения вен и сопутствующих заболеваний встречается достаточно часто. Приписывание различных жалоб на конкретные ощущения в нижних конечностях только обнаруженному варикозному расширению вен влечет за собой опрометчивые обещания врача больному и досадные сюрпризы для обоих после оперативного лечения.

Вопросы инструментальной диагностики при варикозной болезни рассматриваются ниже. Задача этих методов не в том, чтобы диагностировать варикозное расширение вен как заболевание (это может относиться только к изолированной патологии глубоких вен, которая встречается у 14 % больных), а в том, чтобы определить конкретную форму поражения венозного русла и его уровень. Основная проблема, стоящая перед клиницистом, — это дифференциация жалоб, зависящих от варикозной болезни, от жалоб, связанных с сопутствующими заболеваниями.

К заболеваниям, которые могут обусловить патологическую симптоматику при бессимптомном или малосимптомном варикозном расширении, относятся артрозоартриты коленных и тазобедренных суставов, пяточные шпоры, плоскостопие, киста Бейкера, остеохондроз, синдром Рота, различные дерматологические синдромы (локальная склеродермия, панникулит, васкулиты и т.д.).

Дифференциальная диагностика не трудна. Нужно только помнить об этих заболеваниях.

Варикозное расширение вен как заболевание иногда приходится дифференцировать от врожденной ангиодисплазии типа синдромов Клиппе-ля — Треноне и Паркса Вебера.

Анамнез и внешняя картина (пар-

795

циальный гигантизм, родимые пятна, нетипичная локализация и распространенность, наличие артериовенозных свищей), а также ультразвуковое или рентгеноконтрастное исследование, выявляющее патологию глубоких вен (или их аплазию), или раннее заполнение контрастным веществом вен при ангиографии позволяют поставить правильный диагноз.

Функциональные пробы. Задачи,

которые ставят при проведении функциональных проб, достаточно просты:

▲выявление клапанной недостаточности поверхностных вен;

▲выявление проходимости глубоких вен;

▲выявление и локализация недостаточных коммуникантных вен.

Для ответа на первый вопрос проводят пробу Броди — Троянова — Тренделенбурга. Больной находится в горизонтальном положении с поднятой ногой. После опорожнения вен пережимают пальцем или жгутом большую подкожную вену в верхней трети бедра. Больного переводят в вертикальное положение. При снятии жгута или ослаблении пальца в случае недостаточности клапанов отчетливо видна распространяющаяся в дистальном направлении волна крови.

На второй вопрос отвечает несколько проб.

Проба Иванова. В положении лежа пациент медленно поднимает ногу вверх. При достижении определенного угла (> 45°) вены спадают. После этого в вертикальной позиции при заполненных венах накладывают жгут, пережимают поверхностные вены в верхней трети бедра, больной ложится и снова медленно поднимает ногу (можно проводить легкое поглаживание). При проходимости глубоких вен спадение поверхностных вен происходит при том же или близком значении угла подъема.

Проба Дельбе — Пертеса. В верти-

кальной позиции накладывается жгут или манжета в верхней трети бедра,

796

после чего больной марширует на месте или ходит по комнате. При проходимости глубоких вен и состоятельности коммуникантных расширенные вены спадаются.

Проба Мэйо — Пратта — ходьба в течение 30 мин при плотно наложенном эластичном бинте. Отсутствие боли, распирания и отека свидетельствует о проходимости глубоких вен.

Третий вопрос решают выполнением трехжгутовой пробы В.И.Шейниса. На поднятую ногу накладывают три жгута — в верхней и средней трети бедра, а также под коленом. Ходьба и последовательное снятие жгутов позволяют судить о наличии недостаточных коммуникантов по выбуханию вен ниже жгутов.

Надо сказать, что место выхода крупных недостаточных коммуникантых вен часто определяется пальпаторно по дефекту фасции голени.

В сомнительных случаях, как уже указывалось, необходимы более точные методы исследования.

Инструментальная диагностика.

Ультразвуковая диагностика. Уль-

тразвуковая диагностика венозной патологии существует в двух инструментальных вариантах: допплерофлебография и дуплексное сканирование. Имеются фундаментальные работы, посвященные этим методам исследования, опубликована масса статей в периодической печати, поэтому подробное описание ультразвуковой семиотики, различных методик и их трактовки не входит в нашу задачу. Тем не менее роль хирурга в постановке вопросов перед специалистом и клинической трактовке результатов, особенно в свете предстоящей операции, чрезвычайно велика.

Перед ультразвуковым исследованием необходимо выяснить:

•проходимы ли глубокие вены;

•состоятельны ли клапаны глубоких вен;

•имеются ли недостаточные коммуникантные вены и где их локализация.

На эти три вопроса ответ может быть получен применением доппле-

рофлебографии.

Наличие ретроградного сброса по поверхностной вене и недостаточность остиального клапана также можно определить этим методом.

Принципиальная тактика следующая. Сначала определяют спонтанный кровоток по венам в горизонтальном положении. Следует помнить, что в 100 % случаев спонтанный кровоток определяется лишь в подвздошнобедренном сегменте. В подколенной вене он определяется реже, а в берцовых венах — лишь в 20 % исследований. Поэтому постоянно применяют мануальную стимуляцию кровотока — дистальную и проксимальную компрессию и декомпрессию. После определения спонтанного кровотока производят модификацию пробы Вальсальвы. Это дает возможность выявить ретроградный кровоток по бедренной и подколенной венам. При этом важным показателем считают не только наличие ретроградной волны, но и ее время. Поскольку короткий рефлюкс в бедренной вене может быть у совершенно здоровых людей, за патологию принимают время появления рефлюкса выше 1,5 с. . Компрессия икроножных мышц, имитирующая "систолу" мышечновенозной помпы, позволяет довольно точно выявить недостаточные коммуникантные вены.

Таким образом, допплерофлебографии в подавляющем большинстве случаев достаточно для принятия оптимального решения об объеме операции. Обычно при варикозной болезни ограничиваются этим исследованием.

Более детальное изучение анатомических и функциональных особенностей венозного русла возможно при применении дуплексного ска-

нирования, которое позволяет получить информацию о состоянии и форме клапанов бедренной вены и их точной локализации. Выявляют также изменения самой стенки бедрен-

ной вены и ее просвета, наличие тромбов в вене. Однако общую картину, свидетельствующую о варикозном поражении глубоких вен, может дать только традиционная флебография.

При дуплексном сканировании получают целый ряд данных, касающихся гемодинамики: это линейная и объемная скорость кровотока, скорость ретроградной волны, продолжительность ретроградного кровотока. Путем несложных математических операций с этими данными получают различные показатели, используемые для оценки некоторых функций венозной системы. Так, например, при подозрении на клапанную недостаточность подколенной вены можно измерять рефлюкс — индекс по Николайди:

где А и Ар — максимальные значения антеградного и ретроградного кровотоков (см/с); Т и Тр — продолжительность антеградной и ретроградной волны (с).

Недостаточность считается значимой при величине индекса выше 0,4.

Радионуклидная флебография. В ка-

честве дополнительного метода, позволяющего получить данные о венозном оттоке, используют радионуклидную флебографию. Исследования проводят на гамма-камере. В вертикальной позиции в вену тыла стопы вводят радиофармпрепарат и детектором определяют его прохождение по венозным сегментам. Это позволяет визуализировать глубокие и подкожные венозные магистрали, а также несостоятельные коммуникантные вены.

Метод, как правило, не дает никаких новых сведений о венозном оттоке по сравнению с флебографией или ультразвуковой диагностикой, хотя в организационном плане гораздо более сложен.

Флебография. В последние годы роль флебографической диагностики

797

мере — профилактика поражения новых участков венозной системы.

Оперативное лечение варикозной болезни включает два обязательных этапа и два этапа по показаниям. К первым двум относятся ликвидация высокого вено-венозного сброса и ликвидация патологической емкости венозной сети, т.е. удаление вари- козно-расширенных вен на нижней конечности. К двум другим этапам относятся ликвидация низкого веновенозного сброса и коррекция оттока по глубоким венам.

Техника резекции и удаления большой подкожной вены подробнейшим образом описана в различных руководствах. Наиболее распространен доступ к устью большой подкожной вены в области овальной ямки сразу же под паховой складкой. Он может быть косопродольным или параллельным складке. Начинают разрез, отступя на 1,5—2 см кнутри от места пальпируемой пульсации бедренной артерии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По стволу большой подкожной вены находят область соустья, перевязывают все впадающие ветви и производят приустьевую резекцию большой подкожной вены. Культю (не более 2—3 см) рекомендуется прошивать перед перевязкой. Этот этап операции иногда называют кроссэктомией (рис. 13.6).

Стремление повысить косметический результат операции при минимуме повреждения лимфатических коллекторов на бедре привело к использованию надпахового доступа (на 2 см выше паховой складки и параллельно ей). К устью большой подкожной вены ведет поверхностная надчревная вена. При этом доступе большую подкожную вену резецируют с перевязкой и прошиванием у места впадения. Однако для начинающих этот доступ таит определенные опасности, прежде всего возможность резекции подвздошной вены вместо расширенной большой подкожной.

Рис. 13.6. Доступы к сафенофеморальному соустью (по Е.Г. Яблочкову).

1 — косопродольный; 2 — паховый; 3 — надпаховый.

Перевязку устья малой подкожной вены обычно производят из стандартного подколенного доступа. Следует, однако, прислушаться к рекомендациям (Е.Г.Яблоков и др.) предварительно идентифицировать сафеноподколенные сосуды ультразвуковым методом в связи с гораздо большей по сравнению с сафенобедренным соустьем вариабельностью его нахождения (иногда на 8—10 см проксимальнее коленного сустава).

Наиболее часто основной ствол большой подкожной вены удаляют по Бебкокку. При выполнении этого этапа следует иметь в виду (и определять до операции) возможность наличия крупных коммуникантных вен в нижней трети бедра, которые лучше резецировать до удаления ствола. Проведение зонда в дистальном направлении часто не удается — мешают сохранившиеся остатки клапанов. В этих случаях рекомендуется провести зонд в проксимальном направлении, выделив большую подкожную вену у лодыжки. В последнее время появляются сообщения о возможности оставления большой подкожной вены на бедре, учитывая региональнную компетентность кла-

799