сборник ДСТ_3 выпуск_2013

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

3.переразгибание в локтевом суставе более 10°;

4.переразгибание в коленном суставе более 10°;

5.передний наклон туловища с касанием ладонями пола при прямых ногах.

Гипермобильность оценивают в баллах: 1 балл – избыточное разгибание в одном суставе на одной стороне. Максимальная величина показателя – 9 баллов. Показатель от 4 до 9 баллов расценивается как гипермобильность суставов [6].

Критерии Бейтона являются точным методом диагностики, однако не учитывают возрастных особенностей, т.о. гипермобильность суставов у детей оценивают по критериям, предназначенным для взрослой популяции, а об амплитуде подвижности суставов судят на основании общего осмотра. Отсутствие специфичной шкалы для детей стало причиной ряда исследований, которые показали, что критерии Бейтона могут быть применены у детей, однако не являются точным методом для диагностики генерализованной гипермобильности в детском возрасте [7].

Кроме того, до сегодняшнего дня сохраняется не решенным вопрос: представляет ли гипермобильность суставов верхний предел варианта нормы амплитуды движений суставов, в детском возрасте или же он является одним из признаков нарушения соединительной ткани?

Цель исследования: определить признаки (критерии) гипермобильности суставов для детей.

Материалы и методы: проведено одномоментное исследование в двух независимых группах.

Первая группа включала взрослых – 40 человек в возрасте 18-30 лет. Вторая группа включала детей – 40 человек в возрасте 3-17 лет. В ходе исследования проведено сравнение амплитуды движений суставов у детей и взрослых с последующим выделением возрастных особенностей гипермобильности суставов. Избыточная подвижность суставов устанавливалась на основании способа диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике (табл. 1).

Таблица 1

Способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике (модификация Викторовой И.А., Киселевой Д.С.) [8]

71

суставов

Примечание: * тест считается положительным при выполнении одного из пунктов А или Б.

При оценке достоверности различий количественных признаков применялись критерий Шапиро-Уилка, критерий Манна-Уитни [9]. Расчеты выполнены с применением программы Statistica 6.

Результаты и их обсуждение: в ходе исследования было выделено две группы суставов. Первая группа характеризовалась тем, что различия амплитуды суставов в у взрослых и детей были значимы (р <0,05), и включала (рис. 1):

1.разгибание в лучезапястном суставе (р=0,001);

2.разгибание пястно-фаланговых суставов (р=0,010);

3.внешнюю ротацию плеча (р=0,027);

4.разгибание в плюснефаланговом суставе (р=0,001).

Увсех детей в этой группе суставов отмечалась большая амплитуда движений по сравнению с взрослыми. Повышенный объем движений в этих суставах может расцениваться в качестве признака физиологической гипермобильности суставов у детей.

Вторая группа суставов характеризовалась тем, что различия амплитуды движений в двух возрастных группах были статистически не значимы (p>0,05) и включала (рис. 2):

72

Рисунок 1. Сравнительная характеристика амплитуды движений суставов у детей и взрослых (первая группа суставов).

1.сгибание в лучезапястном суставе (>90°);

2.переразгибание локтевых суставов (>10°);

3.переразгибание коленных суставов (>10°);

4.разгибание в V пястно-фаланговом суставе (>90°).

73

Рисунок 2. Сравнительная характеристика амплитуды движений суставов у детей и взрослых (вторая группа суставов).

В этой группе суставов имеется большой разброс амплитуды движений у взрослых и детей, нет тенденции к уменьшению подвижности в этих суставах с возрастом. Три последних критерия совпадают с критериями гипермобильности суставов Бейтона. Гипермобильность в этой группе суставов может быть расценена как проявление истинной гипермобильности, не связанной с возрастом.

Таким образом, было выделено две группы тестов на гипермобильность суставов. Тесты первой группы с легкостью выполняли чаще дети, чем взрослые. Тесты второй группы выполняли с одинаковой частотой как дети, так и взрослые.

Выводы:

1.У детей отмечается большая амплитуда движений в суставах по сравнению с взрослыми и больший разброс амплитуды движений.

2.Разгибание лучезапястного сустава > 90°, разгибание пястнофаланговых суставов > 90°, внешняя ротация плеча > 90°, разгибание в плюснефаланговом суставе > 90° c большей частотой встречались у детей, чем у взрослых и могут являться верхней границей физиологической амплитуды движений суставов у детей.

3.Сгибание в лучезапястном суставе > 90°, переразгибание локтевых суставов > 10°, переразгибание коленных суставов > 10°, разгибание в V пястнофаланговом суставе > 90° с одинаковой частотой встречаются у детей и взрослых и могут расцениваться как признаки гипермобильности суставов у детей.

74

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Список литературы

1.Беленький А.Г. Клинические варианты проявления синдрома гипермобильности суставов в возрастном аспекте / А. Г. Беленький, Е. С. Маслова // Клиническая медицина. – 2002. – № 4. – C. 42-45.

2.Hakim A. Joint hypermobility / A. Hakim, R. Grahame // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. – 2003. – Vol. 17, N. 6. – P. 989-1004.

3.Davies K. The spectrum of paediatric and adolescent rheumatology / K. Davies, A. Copeman // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. – 2006. – Vol. 20, N. 2. – P. 179-200.

4.Dysautonomia in the joint hypermobility syndrome. / Y. Gazit et al. // American Journal of Medicine. – 2003. – N. 115(1). – P. 33-40.

5.Ferrell W.R. Amelioration of symptoms by enhancement of proprioception in patients with joint hypermobility syndrome / W.R. Ferrell, N. Tennant, R.D. Sturrock // Arthritis & Rheumatism. – 2004. – N. 10. – P. 3323-3328.

6.Grahame R. Joint hypermobility syndrome pain / R. Grahame // Curr Pain Headache Rep. – 2009. – N.13. – P. 427-433.

7.Kirby A. Children with developmental co-ordination disorders. / A. Kirby, D.A. Sugden // Journal of the Royal Society of Medicine. – 2007. – N. 100(4). – P. 82186.

8.Викторова И. А. Диагностика гипермобильности суставов в амбулаторной практике / И. А.Викторова, Д. С. Киселева, Н. В. Коншу // Рос. мед. вести. – 2010. – № 3. – С. 76-83.

9.Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. / С. Гланц. – М.: Практика, 1999. – 459 с.

Д.В. Долганов, Е.В. Олейников, Т.И. Долганова, М.П. Тёпленький, Н.В. Сазонова

ТОПОГРАФИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ У ДЕТЕЙ С СУСТАВНЫМ СИМПТОМОМ ПРИ СИНДРОМЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова Минздравсоцразвития, Курган

Резюме: по данным оптической топографии проведен анализ особенностей позно-тонической организации осанки у детей (150 человек) в возрасте 7-15 лет с суставным синдромом дисплазии соединительной ткани. Предложены: функциональные пробы (коррекция и гиперкоррекция укорочений) для диффе-

75

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

ренцированной диагностики сколиотических деформаций позвоночника (структуральные и функциональные сколиозы); критерии для рекомендации ношения обуви с компенсацией укорочения конечности до полного выравнивания таза.

Введение: существует мнение, что асимметричная статическая нагрузка на растущий позвоночник может вызывать развитие истинного сколиоза со структурными изменениями позвонков. Выраженность и характер наблюдаемых изменений в осанке пациентов с патологией тазобедренного сустава инструментально не контролируются, а потому столь важные признаки патологической симптоматики при нарушениях привычной позы ускользают из поля внимания врачей и исследователей, изучающих механизмы и закономерности функциональной и клинической реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. [4].

Цель: исследование особенностей позно-тонической организации осанки у пациентов с суставным симптомом при синдроме дисплазии соединительной ткани методом компьютерной оптической топографии.

Материалы и методы исследования: проведен анализ результатов ис-

следований оптической топографии у детей (150 человек) в возрасте 7-15 лет с суставным синдромом дисплазии соединительной ткани, обратившихся в клинику РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

Из опроса родителей выяснено, что дети обследуемой группы в 84,6% (127 человек) от I беременности, в 15,4% (23 человека) - от II беременности. Все дети рождены в срок, из них 84 в ягодичном предлежании. Оценка по шкале Апгар составила 8-9 баллов. Развитие детей до года соответствовало возрастной норме.

Во всех наблюдениях имела место стабильная форма бедренной дисплазии тазобедренного сустава, которая по данным рентгенографии не сопровождалась существенным нарушением суставных соотношений (степень покрытия головки крышей впадины была не менее 80%). Пациенты предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, умеренные боли в суставах после физической нагрузки. Клинические проявления патологии: увеличение внутренней ротации бедра, отсроченный (более 20 секунд) симптом Тренделенбурга. Функциональное укорочение одной из нижних конечностей при клиническом осмотре выявлено у 34 детей (22,6%) и составило от 0,5 до 1,5 сантиметров.

Топографический контроль нарушений осанки и их проявлений в постуральной активности (вертеброгенного симптома) осуществлялся по 10 изображениям дорсальной поверхности туловища методом оптической компьютерной топографии (г.Новосибирск) [3] при стоянии в основной стойке в течение 1-3 минут. При этом имевшаяся в ортостатике разновысокость ног при обследовании больных компенсировалась специальными подставками высотой 0,5 – 1,5 см.

Результаты обследования: согласно полученным данным (табл.1) в 56% наблюдений суставной синдром дисплазии соединительной ткани сочетался с

76

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

вертеброгенным симптомом, подтвержденным рентгенологически. По данным оптической компьютерной топографии нарушения осанки регистрировались в 100% случаев, из них топографические признаки сколиоза I степени при пролонгированном обследовании – в 65,3%, II степени – в 9,3%. Асимметричное нагружение нижних конечностей в зависимости от стороны поражения приводило к соответствующим характерным постуральным нарушениям.

В ортостатических стереотипах регистрировались аномальные элементы пространственного расположения туловища и его кинематических составляющих, проявляющихся в величинах контролируемых параметров, выходящих за пределы значений двух сигмальных отклонения (±2σ) в виде: наклона туловища, перекоса таза и плечевого пояса, боковой деформации позвоночника, скручивания плечевого пояса относительно таза и т.д. [2].

Скорость и степень проявления ортостатических нарушений в процессе топографического контроля зависит от величины укорочения и способа постуральной компенсации. Даже при небольшой разновысокости (h < 1 см) регистрируется нарастание топографических признаков сколиотической деформации

77

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

позвоночника: угол латеральной асимметрии (аналог R-угла Кобба) за 2-х минутный период стояния может увеличиваться от значений нормы до сколиоза II степени.

Если патологический процесс преобладает на функционально не доминирующей конечности и нагрузка ввиду укорочения перераспределяется на неё же, то топографические признаки сколиотической деформации проявляются и, как правило, усиливаются в процессе стояния. Перераспределение же нагрузки на функционально доминирующую конечность в такой ситуации (компенсация и гиперкомпенсация укорочения) сопровождается частичным или полным устранением топографических признаков сколиоза.

Клинический пример. Больная Ж, 9 лет. DS. Дисплазия правого тазобедренного сустава. Укорочение правой нижней конечности 1,0 см.

В динамике наблюдения топографические признаки деформации позвоночника усиливались со значений соответствующих сколиозу I степени до значений сколиоза II степени (табл.2, рис.1). После компенсации укорочения топографические признаки сколиотической деформации полностью исчезали и не проявлялись весь период наблюдения (табл.2, рис.2). В данном случае рекомендовано ношение обуви с компенсацией укорочения конечности до полного выравнивания таза.

Таблица 2

Ортостатические характеристики позвоночника больной Ж., 9 лет. DS. Дисплазия правого тазобедренного сустава. Укорочение правой нижней

конечности 1,0 см.

Примечание: ЛА,0 – угол латеральной асимметрии дуги деформации (аналог R-угла Кобба), Р,0 – угол ротации на вершине дуги искривления, S1_IA,0 – обобщенный угол дуги искривления, С1 – сколиоз I степени, С2 – сколиоз II степени, ЗН – здоровая норма

Если патологический процесс преобладает на функционально доминирующей конечности и нагрузка также в виду укорочения перераспределяется на неё, то топографические признаки сколиотической деформации не проявляются. Полная компенсация, а тем более гиперкомпенсация укорочения в такой ситуации могут снизить кинематическую лабильность позвоночника и спровоциро-

78

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

вать появление топографических признаков сколиоза. В данном случае ношение обуви с полной компенсацией укорочения конечности не рекомендуется.

Рис. 1. Топографическая схема осанки больной Ж. 9 лет. DS. Дисплазия правого тазобедренного сустава. Укорочение правой нижней конечности 1,0 см. Без компенсации укорочения. Топографические признаки соответствуют сколиозу II степени

Рис. 2. Топографическая схема осанки больной Ж. 9 лет. DS. Дисплазия правого тазобедренного сустава. Укорочение правой нижней конечности 1,0 см. Компенсации укорочения справа 1,0 см. Топографические признаки соответствуют здоровой норме.

Учитывая, что суставной синдром является проявлением дисплазии соединительной ткани, необходимо проводить дифференциальную диагностику между сопутствующим структуральным (фиксированным) сколиозом и приспособительными постуральными изменениями в форме позвоночника при разновысокости ног или нарушениях опорной функции одной из конечностей. Необходимы пролонгированные топографические исследования с использованием

79

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

функциональных проб предусматривающих компенсацию и гиперкомпенсацию разновысокости ног [1]. В тех случаях, когда компенсация и гиперкомпенсация не устраняют топографические признаки сколиотических деформаций позвоночника, можно предполагать наличие структурального сколиоза, и необходима дополнительная рентгенодиагностика. В тех случаях, когда компенсация или гиперкомпенсация устраняют топографические признаки сколиотических деформаций позвоночника, такая динамика топографических изменений отрицает структуральную природу наблюдаемых деформаций позвоночника и подтверждает их функциональный адаптационный характер.

Выводы: топографический контроль с использованием функциональных проб (коррекция и гиперкоррекция укорочений) позволяет осуществлять дифференцированную диагностику сколиотических деформаций позвоночника (структуральные и функциональные сколиозы) у пациентов с суставным синдромом при дисплазии соединительной ткани.

Список литературы

1.Долганов Д.В. Роль латеральных асимметрий в топографических проявлениях деформаций позвоночника при разновысокости ног / Материалы Российского конгресса ASAMI, Курган, 2009. С. 52-53.

2.Долганов Д.В. Проявление несостоятельности диагностического критерия «нормированных отклонений» в оптической компьютерной топографии //Материалы научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова 18.11.2010.- Курган, 2010 - стр. 119 -120.

3.Способ компьютерной оптической топографии тела человека и устройство для его осуществления / Сарнадский В. Н., Садовой М. А., Фомичев Н. Г. // Евразийский патент N000111. 1998

4.Типы позно-тонической организации осанки у больных с патологией тазобедренного сустава / В.И. Шевцов, Д.В. Долганов, Е.А. Волокитина и др. // Гений ортопедии. – 2001. - № 3. – С. 42-46.

Е.А. Емельянова 1, В.И. Тарасов 2, Д.Ю. Выборнов 3

СЕМЕЙНАЯ ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ БЕЙКЕСА (BEUKES) КАК ОДНА ИЗ ФОРМ МНОЖЕСТВЕННОЙ ЭПИФИЗАРНОЙ ДИСПЛАЗИИ 1ГБУЗ «Московская областная детская клиническая травматолого-

ортопедическая больница» (ГБУЗ МОДКТОБ), Москва, Россия 2ГБУЗ МО МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, Москва, Россия

80