сборник ДСТ_3 выпуск_2013

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

2000. – 271 с.

10.Наследственные нарушения соединительной ткани: Российские рекомендации, разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. – 2009.

11.Чемоданов, В.В. Фибропластический диатез / В.В. Чемоданов, Е.Е. Краснова // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы; Рос. сборник научных трудов с международ. участием; под общ. ред. С.В. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной.

– Москва-Тверь-Санкт-Петербург: ООО РГ «ПРЕ100». – С. 92-96.

И.Н. Захарова 1, Т.М. Творогова 1, А.С. Воробьева 2

РОЛЬ МИКРОЭЛЕМЕНТОЗА В ФОРМИРОВАНИИ ОСТЕОПЕНИИ ПРИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМ СИНДРОМЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

1ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва 2ГБУ Тушинская детская городская больница.

Резюме: проведено изучение микроэлементного статуса у 60 пациентов с вегетативной дистонией, из них у 30 диагностирован недифференцированный синдром дисплазии соединительной ткани. При обследовании выявлены сдвиги в содержании бора, меди, марганца и цинка – микроэлементах, принимающих непосредственное участие в процессах остеогенеза. По данным денситометрии у 56% пациентов с недифференцированным синдромом дисплазии соединительной ткани обнаружен остеопенический синдром. Выявлены взаимосвязи между микроэлементами и минеральной плотностью костной ткани, проанализирована возможность воспроизведения состояния минеральной плотности через комплекс исследуемых микроэлементов. Полученные результаты могут использоваться в практической работе врача-педиатра.

Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, остеопения, микроэлементоз.

Введение: хорошо известно, что многие микроэлементы являются неотъемлемыми компонентами ферментных систем, от активности которых зависит физиологическое состояние организма, процессы его роста и развития [1,2,3]. В исследованиях показана высокая чувствительность организма детей и подростков к дефициту или избытку макро- и микроэлементов [4,5].

61

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Это касается, прежде всего, таких эссенциальных микроэлементов как медь, цинк, марганец и условно эссенциального - бора. Среди многообразия метаболических функций указанных микроэлементов в организме следует выделить их непосредственное участие в синтезе основных структурных белков соединительной ткани и костного матрикса [6].

В частности, медь определяет активность фермента - лизилоксидазы, участвующего в образовании поперечных сшивок цепей коллагена и/или эластина, что придает соединительнотканному матриксу зрелость, упругость и эластичные свойства. Цинк необходим для функционирования многих металлоферментов, непосредственно регулирующих синтез коллагена и процесс костеобразования. Марганец активизирует целый ряд ферментов, необходимых для синтеза основных белков соединительной ткани - протеогликанов и коллагена, определяющих рост, структуру костной, хрящевой, соединительной тканей в организме [5].

Роль бора в процессах остеогенеза обусловлена непосредственным влиянием на метаболизм витамина D, а также регуляцией активности паратиреоидного гормона, который, как известно, ответственен за обмен кальция, фосфора, магния [7].

Учитывая вышеизложенное, исследование микроэлементов при дисплазии соединительной ткани (ДСТ) приобретает особую значимость, ибо проблема ДСТ является исключительно важной для педиатрической практики в связи с ее распространенностью, влиянием на формирование хронической патологии и значительным ухудшением качества жизни детей и подростков.

Целью настоящей работы явилось комплексное исследование микроэлементного статуса, анализ внутриэлементных взаимоотношений, а также выявление взаимосвязи между микроэлементозом и состоянием минеральной плотности костной ткани при недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) у детей и подростков.

Материалы и методы: методом случайной выборки проведено открытое исследование 60 детей и подростков в возрасте 9-17 лет, госпитализированных в соматическое отделение Тушинской детской городской больницы г. Москвы по поводу вегетативной дистонии, у 30-ти из них была выявлена НДСТ.

Наличие НДСТ устанавливали на основании анализа анамнестических и генеалогичеких данных, оценки физического развития, клинического обследования с учетом количества внешних фенотипических признаков, а также результатов дополнительных методов исследования для верификацикации висцеральных проявлений соединительнотканной дисплазии.

Для динамического исследования микроэлементов в волосах (бора, меди, марганца) применялся метод масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой; для цинка – метод атомно-эмиссионной спектрометрии [8]. Определение

62

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

микроэлементов проводилось в Центре Биотической медицины (д.м.н. проф. А.В.Скальный).

Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) оценивалась методом денситометрии (двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии поясничного отдела позвоночника L2-L4 на денситометре «HOLOGIC®», модель QDR 4500С) с оценкой BMD (минеральной плотности костной ткани в г/см2). Индивидуальная интерпретация результатов BMD осуществлялась путем стандартизации в зависимости от пола, роста и возраста [9].

При статистическом анализе полученных данных использовались пакеты прикладных программ MS Excel, «STATISTICA». При расчете достоверности различий результатов применялся t-критерий Стьюдента. Точность аппроксимации (воспроизведения) МПКТ через микроэлементный статус исследовалась методом линейной регрессии с вычислением R-квадрата [10].

Результаты исследования и обсуждение: обследуемые пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия НДСТ. Основную группу составили 30 пациентов с НДСТ (1 группа), группу сравнения – 30 человек, у которых признаки соединительнотканной дисплазии отсутствовали (2 группа). Внешние и соматические признаки НДСТ у обследуемых пациентов 1 группы приведены в таблице 1.

Таблица 1

Частота внешних и соматических признаков НДСТ у пациентов 1 группы

63

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Таблица 2

Уровень микроэлементов в волосах (в мкг/г) у детей и подростков в зависимости от наличия соединительнотканной дисплазии

Выраженный дефицит бора и марганца в 1 группе и достоверное снижение марганца во 2 группе можно объяснить не только низким потреблением микроэлементов с продуктами питания, но и их зависимостью от уровня кальция и магния в организме. Известно, что при дефиците кальция и магния включаются компенсаторные механизмы по увеличению их кишечного всасывания и уменьшению почечной экскреции, что может явиться одной из причин патологического снижения усвоения отдельных микроэлементов (бора, марганца) и, соответственно, их дефициту в организме. Кроме того, имеются доказательства, что при дефиците магния марганец способен его замещать в активных центрах отдельных ферментов, участвующих в синтезе коллагена и остеогенезе и выполнять те же функции [11]. Из сказанного следует, что дефицит магния, наблюдаемый при соединительнотканных дисплазиях, а также при их отсутствии, способен снизить содержание марганца в организме.

Наблюдаемое достоверное повышение содержания цинка и меди в волосах у пациентов 1-ой группы, очевидно, можно связать с низким уровнем кальция в организме. Имеются данные, что при дефиците кальция происходит ускорение темпов накопления цинка в волосах у детей с НДСТ [12]. Очевидно, что пороговые значения потребления кальция приводят к торможению обмена цинка и меди, поэтому их участие в синтезе коллагена, формировании костной ткани и других жизненно важных функциях возможно лишь при адекватном поступлении кальция в организм. Кроме того, существует мнение, что повышенный уровень меди может быть обусловлен образованием комплексов меди с белком (металлопротеином) и их накоплением в различных тканях, в том числе и в волосах. Комплексы белка с микроэлементом, не влияя на ткани, значительно снижают скорость оборота микроэлемента и делают его мало доступным для быстрого встраивания в медьзависимые функции организма [13].

65

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Результаты денситометрического исследования, выявили снижение костной минерализации у 17 пациентов 1-ой группы и только у 9 человек 2-ой группы (рис. 2).

Рис.2. Частота снижения минеральной плотности костной ткани (в %) у пациентов 1 и 2 групп.

Индивидуальный анализ показателей ВМD (в зависимости от пола, роста возраста) и Z-score (от -1 до -2 – остеопения; < -2 - остеопороз) показал, что степень деминерализации костной ткани соответствовала остеопении, однако у 5 подростков 1 группы диагностирован остеопороз. Проявлением НДСТ у них являлось максимальное количество внешних фенотипических признаков в сочетании с 2-3 соматическими признаками, обращала внимание выраженность сдвигов в содержании всех четырех исследуемых микроэлементов. При этом средние величины составляли: бор – 0,54 + 0,08; медь – 14,9 + 2,4; марганец –

0,36 + 0,02; цинк – 392 + 25.

Известно, что при изменении содержания микроэлементов нарушается синтез ферментов, принимающих непосредственное участие в синтезе основных белков соединительной ткани и остеоида костной ткани [5].

Исходя из изложенного следует, что наиболее вероятным механизмом развития НДСТ является генетическая предрасположенность в сочетании с дисбалансом макро-микроэлементов, участвующих в синтезе соединительной ткани.

Возможность оценки состояния МПКТ через уровень микроэлементов при НДСТ подтверждена исследованием линейной регрессии с вычислением R- квадрата. В качестве модели для воспроизведения ВМD, количественно отражающего МПКТ, взяты концентрации кальция и фосфора в утренней мочи,

66

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

кальций-креатининовый индекс с последующим присоединением к исходной модели показателей бора, меди, марганца и цинка (табл. 3).

Таблица 3

Значения R- квадрата в зависимости от состава комплекса микроэлементов у пациентов 1 и 2 групп

Анализ результатов показал, что у пациентов со снижением МПК исходная модель имеет низкую точность аппроксимации у пациентов 1-ой и 2-ой группы (R-квадрат соответственно 0,35 и 0,55). В 1-ой группе при последовательном присоединении к модели каждого из микроэлементов точность апроксимации нарастала, достигая максимума, когда в состав модели вошли все исследуемые микроэлементы, при этом R-квадрат составил 0,85 (разница между значениями R-квадрата 50). Обращает внимание, что наибольшее влияние на состояние минерализации костной ткани оказывают сдвиги в содержании марганца и цинка.

Во 2 группе, несмотря на более высокий показатель R-квадрата изначально, при присоединении микроэлементов отмечено не столь значительное увеличение показателя (увеличение R-квадрата на 40).

Следует отметить, что у пациентов 1 и 2 групп с нормальным уровнем МПК точность аппроксимации очень низкая и практически не увеличивается при присоединении к модели микроэлементов.

Проведенный анализ показал, что при соединительнотканной дисплазии для оценки состояния костной ткани по микроэлементам необходимо исследовать их в комплексе (бор, медь, марганец, цинк). Выраженные сдвиги в содержании всех компонентов микроэлементного комплекса с высокой точностью свидетельствуют о наличии остеопении/ остеопороза. Отчетливые изменения в содержании трех микроэлементов при умеренной точности апроксимации позволяют расценивать детей и подростков как угрожаемых по развитию остеопении /остеопороза.

Заключение: совокупность результатов исследования свидетельствует о том, что дисбаланс комплекса микроэлементов (бора, меди, марганца, цинка) на

67

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

фоне генетической предрасположенности является одним из патогенетических факторов развития и прогрессирования НДСТ у детей и подростков. Изменения в структуре матрикса костной ткани с нарушением его минерализации следует расценивать как одно из проявлений микроэлементоза при НДСТ, в связи с чем состояние микроэлементного статуса может отражать качество костной ткани, а также прогнозировать формирование остеопении/остеопороза. Своевременная коррекция дисбаланса микроэлементов и дефицита кальция путем назначения рационального питания в сочетании с длительным применением комбинированных препаратов, содержащих микроэлементы и кальций, дает возможность не только нивелировать сдвиги в содержании макро- и микроэлементов, но и предотвратить прогрессирование НДСТ у детей и подростков.

Список литературы

1.Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека, справочное руководство по витаминам и минеральным веществам. М. «Колос», 2002:174–175.

2.Скальная М.Г., Нотова С.В. Макро- и микроэлементы в питании современного человека; эколого-физиологические и социальные аспекты. М., «РОМЭМ», 2004:310 с.

3.Маймулов В.Г., Якубова И.Ш., Чернякина Т.С. Питание и здоровье детей. СПб. ГМА им. И.И.Мечникова, 2003:354 с.

4.Кучма В.Р. Научно-методические основы государственной политики обеспечения здоровым питанием детей и подростков в образовательных учреждениях. Вестник С-Петербургской ГМА им. И.И.Мечникова, 2007; №2(8):18-23.

5.Оберлис Д., Харланд Б., Скальный А., Биологическая роль макро- и микроэлементов у человека и животных. С-Пб.: Наука, 2008: 145-418.

6.Persicov А.V., Brodsky B. Unstable molecules form stable tissues. Proc. Natl. Acad. Sci., 2002; 99(3):1101-1103.

7.Лучанинова В.Н., Транковская Л.В., Зайко А.А. Характеристика и взаимосвязь элементного статуса и некоторых иммунологических показателей у детей с острыми респираторными заболеваниями. Педиатрия. 2004. №4: 2226.

8.Наджимитдинова М.А., Агзамова Н.В., Бугланов А.А. Эффективность устранения нутриентных микроэлементозов у детей пубертатного возраста на фоне лечения первичных гастродуоденитов. Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России. 2007: 76-77. http://www.gastroportal.ru/

9.Бергнер П. Целительная сила минералов, особых питательных веществ и микроэлементов. М.: Крон-Пресс, 1998:288с.

68

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

10.Чернова Т.В. Экономическая статистика. Учебное пособие. Таганрог: изд-во ТРТУ, 1999:140с.

11.Громова О.А. Молекулярные механизмы воздействия магния на дисплазию соединительной ткани. Ж.Дисплазия соединительной ткани: 2008, 1: 23-32.

12.Фролова Т.В., Охапкина О.В. Особенности микроэлементного баланса при диспластикозависимой патологии недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей. Российский сборник научных трудов с международным участием «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы» Москва-Тверь-Санкт-Петербург,

2010:86-91.

13.Bremner I. Absorption, transport, and distribution of copper. Biological Roles of Copper, Ciba Foundation Symposium 79. Amsterdam: Excerpta Medica.1980: 2348.

69

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

РАЗДЕЛ 2

Опорно-двигательный аппарат

И.А. Викторова, Д.С. Киселева, И.С. Савостеева, Н.В. Коншу, Н.В. Багишева

ОСОБЕННОСТИ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России, Омск

Резюме: проведено исследование подвижности суставов в сравнительном аспекте у детей (n=40) и взрослых (n=40). Было установлено, что сгибание в лучезапястном суставе > 90°, переразгибание локтевых суставов > 10°, переразгибание коленных суставов > 10°, разгибание в V пястно-фаланговом суставе > 90° с одинаковой частотой встречаются у детей и взрослых и могут являться признаками гипермобильности суставов.

Введение: гипермобильность суставов – превышение объема движений в одном или нескольких суставах по сравнению со среднестатистической нормой. Гипермобильный синдром (шифр М 35.7. в МКБ-10) – это генетически детерминированное состояние с доминантным характером наследования, клиническими проявлениями которого являются мышечно-суставная боль у лиц с избыточным объемом движений в суставах при отсутствии признаков других ревматических заболеваний [1]. По данным разных авторов частота встречаемости гипермобильности суставов у детей составляет 10-25%. Сегодня гипермобильный синдром рассматривается как проявление наследственных нарушений соединительной ткани, входит в структуру синдромов Марфана, Элерса – Данло, несовершенного остеогенеза. Многие авторы рассматривают его в качестве синонима гипермобильного варианта синдрома Элерса – Данло (тип III) [2].

Синдром гипермобильности суставов чаще всего проявляется олигоили полиартралгией, возникающей после физических нагрузок, особенно часто в периоды быстрого роста ребенка. Доказано, что синдром гипермобильности суставов приводит к раннему развитию деформирующего остеоартроза [3]. Также подтверждено снижение проприоцептивной чувствительности в суставах пациентов с синдромом гиперомобильности, что способствует микротравматизации тканей суставов у лиц с гипермобильным синдромом [4, 5].

В клинике для оценки гипермобильности суставов применяют критерии Бейтона:

1.пассивное разгибание мизинца кисти более 90°;

2.пассивное прижатие большого пальца кисти к внутренней стороне предплечья;

70