сборник ДСТ_3 выпуск_2013

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

фасциальная соединительнотканная сеть (рис.1) обеспечивает распределение двигательных и гравитационных нагрузок. Исследованиями группы учёных под руководством д-ра Ингбер и д-ра Томаса В. Майерс было показано наличие механизма «тенсенгрити» в основе функционирования фасциальной сети: принципа сбалансированного сжатия-натяжения (рис.2).

Структура является стабильной, если оба силовых компонента уравновешены [2,3]. Относясь к структурам мягкого остова, фасциальная сеть обеспечивает опорную стабильность тканей. Важным и определяющим в этих условиях является её тонус. Снижение стабилизирующего компонента приводит к гиперрастяжимости фасции, повышение – к её уплотнению. Обнаружено, что нити фасциальной сети пронизывают не только межклеточное пространство всех тканей, но и связывают его с внутренними компонентами клетки (рис.3) за счёт существования особых белков-интегринов (молекул, прорастающих сквозь клеточную мембрану и связывающих межклеточное пространство с внутренним цитоскелетом). То есть, существует единая коммуникационная сеть. Работа этих связей, как было обнаружено исследователями, направлена на изменение формы клеток, а за счёт этого и их физиологических свойств. Простым изменением формы клеток им удавалось переключить их на различные генетические программы. «Клетки, становившиеся плоскими, как правило, начинали делиться, в то время как круглые клетки, запускали программу смерти (апоптоз).

Рис.3.Взаимоотношение между клеткой и межклеточным пространством

(рис из Oschman, 2000)[7].

Когда клетки ни растягивались, ни сдавливались, не происходило ни деления, ни смерти. Вместо этого они специализировались ткань-специфичным образом: капиллярные клетки формировали капиллярные трубки, клетки печени вырабатывали белки.».

«Мы обнаружили, что при увеличении давления на интегрины увеличивалась жёсткость клеток, как увеличивается жёсткость тканей», натяжение сокраща-

141

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

тельных микрофиламентов делало клетки «более гибкими» [2,3]. То есть компонент сжатия способствует уплотнению соединительнотканных образований (вплоть до образования костных элементов), компонент растяжения – увеличению в них эластических структур [4]. Действует закон единства структуры и функции.

Таким образом, становится понятна определяющая роль тонусного состояния нитей фасциальной сети в формировании определённых клеточных форм и особенностей их физиологии. А значит высказанное ещё в 20-х годах прошлого столетия предположение А.А.Богомольца, что состояние здоровья или болезни человека определяется состоянием его соединительной ткани, а состояние соединительной ткани определяет конституциональные формы [1], через эти работы получило экспериментальное подтверждение. Так, в биомеханическом отношении ДСТ характеризуется ослаблением контрактильного компонента в структуре фасциальной сети, что приводит к снижению уровня продукции клеткой в межклеточное пространство белка коллагена, снижению содержания коллагеновых волокон, уменьшению механической прочности соединительнотканных образований.

Другим отправным моментом в разработке принципов немедикаментозной коррекции нарушений в соединительнотканных образованиях ОДА явилось обнаружение Российскими и зарубежными исследователями связи между состоянием соединительной ткани и психологическим статусом человека. Так, Аббакумова Л.Н. указывает на статистически значимую корреляцию между степенью ДСТ и показателями по шкале «Страх самовыражения». У мальчиков установлено, что чем выше фрустрация потребности в достижении успеха, тем более растяжимы и нестабильны соединительнотканные образования. Девочки с диспластическими проявлениями в состоянии соединительной ткани наоборот не склонны ориентироваться на мнение других людей в оценке своих поступков, мыслей, результатов действий и больше доверяют своему мнению, однако зависят в психоэмоциональном отношении от реакции окружения, поэтому они более лабильны и легко приспосабливаются к новым ситуациям. У лиц обоих полов, имеющих проявления ДСТ, отмечается психоэмоциональная расторможенность [5]. При нестойкой «внутренней личностной позиции», психоэмоциональной уступчивости, основанной на состоянии неуверенности, зависимости от реакции окружающих, установлено ослабление конрактильной составляющей фасциальной сети. По данным Эрнеста Кречмера ослабление соединительнотканных конструкций, определяющих конституциональные особенности, отмечается у юношей-астеников и у девушек пикнитического типа телосложения, которое также, по мнению данного автора, зависит от характера человека. Более твёрдая, легко ранимая при резких и высоких нагрузках соединительная ткань регистри-

142

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

руется у юношей со скованным, жёстким, «упрямым» характером и у девушек, склонных к напряжённо-тревожным состояниям [6].

Мы считаем, что именно эти данные должны стать базисным руководством при разработке принципов немедикаментозной коррекции различных нарушений, возникающих в соединительнотканных образованиях. Превышение компонента сжатия над компонентом натяжения требует вмешательств, ослабляющих напряжённое состояние (например, следует использовать фасциальный релиз (рис.4)). И наоборот, снижение компонента прочности (контактильности) в структуре соединительной ткани требует использования в его коррекции «сжимающих» влияний через воздействие по типу напряжения (например, использование упражнений, тренирующих статическую выносливость мышц (рис.5,7)). Включение в результате этих манипуляций механизма «тенсенгрити» приведёт к структурному изменению формы клетки и изменению её физиологии по заданному пути: уплотнению соединительнотканного образования за счёт увеличении компонента сжатия, и наоборот, повышение его эластичности - при растягивающих воздействиях.

Предлагаемые нами принципы немедикаментозной коррекции недифференцированных проявлений ДСТ:

1. Педагогический. Он состоит в вовлечении студента, имеющего нарушение в состоянии соединительнотканных элементов ОДА по типу ДСТ в активную деятельность, позволяющему ему успешно продемонстрировать конкретные действия перед группой сверстников. Для этого используется:

-приём индивидуального обучения студента определённому навыку (двигательному, методическому), которым не владеет группа студентов,

-индивидуальный контроль степени овладения данным навыком (рис.6),

143

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

- привлечение студента в роли помощника преподавателя в обучении данному навыку группы сверстников или студентов младшего курса (рис.7).

Как правило, такой подход позволяет сформировать у студента состояние уверенности, внутренней раскрепощённости и заботливого отношения к обучаемым товарищам. Хороший результат коррекции состояния мышечных и фасциальных элементов ОДА нами зарегистрирован через 3-4 месяца регулярных занятий.

Рис.6.Обучение двигательному навыку

Рис.7.Самостоятельная работа студентов в роли помощника преподавателя.

2. Физических упражнений. Используются упражнения, тренирующие статическую выносливость конкретной мышцы. При выполнении данных упражнений добавляется волевое, сознательное дополнительное напряжение мышцы в положении её крайнего сокращения с последующим длительным удержанием данного положения (рис.5). Упражнение выполняется на глубоком спокойном дыхании. Остальные сегменты тела находятся в расслабленном состоянии. Дозирование времени удержания осуществляется индивидуально: при возникно-

144

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

вении спастического состояния мышцы до исчезновения спазма, при отсутствии

– до появления ощущения «хорошего тонуса» в мышце или дополнительного движения к положению анатомического барьера. Полученный результат:

-устранение болевого синдрома через 3-4 недели,

-коррекция взаиморасположения сегментов ОДА через 6 месяцев,

-повышение мышечного тонуса и прочности фасциальной сети через 2- 2,5 месяца

при регулярных занятиях 4-5раз в неделю в 95% наблюдений.

Из всего выше сказанного мы делаем следующий вывод: коррекция глубоких структурно-функциональных нарушений в состоянии соединительнотканных образований возможна только при совместной деятельности врача, инструк- тора-методиста по лечебной физкультуре и педагога-психолога. Важным является коррекция социума и психологической обстановки в семье ребёнка, или в нашем случае, студента с локомоторными формами ДСТ.

Список литературы

1.Богомолец А.А. /Избранные труды./ Киев, 1957, Т.2.

2.Ingber D. /The architecture of life./ Scientific American; January, 1998:4857.

3.Томас В. Майерс /Анатомические поезда/ Томас В. Майерс:[ перевод с англ. Ю.С.Воробьёвой] – Санкт Петербург: Меркулов Д.С./ при участии ООО «МЕРИДИАН-С», 2007.- 284с.:ил.

4.Кабак С.Л., Фещенко С.П., Аниськова Е.П. /Костно-суставная система: Морфологические и биохимические аспекты формирования/ Минск: Навука i тэхнiка, 1990. – 181с.

5.Абакумова Л.Н./ Клинические формы дисплазии соединительной ткани у детей. – уч.пособие, С.Петербург, 2006, - 36с.

6.Кречмер Э. /Строение тела и характер/ пер. с немецкого. – М.: Апрель Пресс, Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2000. – 336с.

7.Oschman J/ Energy medicine/ Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000;ch 15.

145

Раздел 3 ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ

РАЗДЕЛ 3

Пищеварительный тракт

Г.С. Джулай, Е.В. Секарева, Т.Е. Джулай

ПРОЯВЛЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ:

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРЕДИКТОРЫ ВАРИАНТОВ ЕЕ ТЕЧЕНИЯ ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России, Тверь

Резюме: исследование у 124 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью признаков соединительнотканных дисплазий показало, что вариант заболевания, ассоциированный с гастроэзофагеальным рефлюксом, в 80% случаев имеет место у лиц с признаками соединительнотканной дисплазии (СТД). Риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у них составляет 87,5% и реализуется при пищевом предпочтении острых, кислых блюд, пряностей. У больных ГЭРБ, ассоциированной с дуоденогастральным рефлюксом, проявления СТД регистрируются в 23% случаев. Риск возникновения у них ГЭРБ составляет 12,5%, реализуется при пищевом предпочтении высококалорийных блюд.

Изучение признаков СТД в качестве структурных предикторов развития ГЭРБ и ее вариантов перспективно для прогнозирования болезни, профессиональной ориентации и выработки пищевого поведения, в первую очередь, у лиц молодого возраста.

Введение: вопросы профилактической гастроэнтерологии невозможны без оценки модифицируемых и немодифицируемых факторов риска болезней желудочно-кишечного тракта и предполагают их стратификацию для выбора минимизирующих эти риски пищевого поведения, привычек, профессиональной ориентации. Такая оценка должна быть проведена еще в детском возрасте и положена в основу индивидуальных программ первичной и вторичной профилактики [1-3].

С этой точки зрения привлекает внимание гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), поражающая до четверти населения и существенно снижающая качество жизни пациентов [4-5]. Ее развитие ассоциировано с патологическими гастроэзофагеальным (ГЭР) и дуоденогастроэзофагеальным (ДГЭР) рефлюксами. В свою очередь, они определяются секреторными и моторнотоническими расстройствами функционирования эзофагогастродуоденальной зоны [6-8], а также непосредственно связаны со структурными особенностями зоны пищеводно-желудочного перехода, в частности, наличием врожденного

146

Раздел 3 ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ

короткого пищевода, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, являющихся висцеральными проявлениями недифференцированной соединительнотканной дисплазии (СТД). Они обусловлены нарушением биомеханических свойств соединительнотканных структур органов и тканей [9-10].

Целью исследования явилось изучение у больных ГЭРБ с разными типами рефлюкса в пищевод фенотипических и висцеральных проявлений соединительнотканных дисплазий и коморбидных заболеваний органов пищеварения в качестве факторов риска и предикторов формирования вариантов течения ГЭРБ.

Материал и методы исследования: обследовано 124 больных (женщин -

63; мужчин - 61) ГЭРБ в возрасте от 18 до 60 лет (44,0 12,3 года). Критериями включения в группу обследования (при условии получения информированного согласия пациента) было наличие типичных для ГЭРБ жалоб (изжога, регургитация, дисфагия), явлений визуально различимого при эндоскопическом исследовании дистального эзофагита разной степени выраженности. Критерием исключения являлось наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, состояний после операций на желудке, злокачественных новообразований любой локализации, предшествующего обследованию продолжительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов, а также сахарного диабета, заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем с функциональными нарушениями высокой степени по системам органов.

Больные были разделены на группы в зависимости от преобладающего типа рефлюкса в пищевод (по данным рН-метрии на аппарате «ГастросканГЭМ»). В группу I (78 человек) вошли пациенты с патологическим ГЭР с эпизодами рН<4,0 продолжительностью свыше 5 минут, в группу II (46 человек) – пациенты с ДГЭР, характеризующимся наличием эпизодов рН>8 в пищеводе, стойким привкусом горечи, горькой отрыжкой, эндоскопически различимым забросом желчи в желудок и пищевод.

Внешние фенотипические и висцеральные признаки СТД изучены в соответствии с рекомендованным набором клинических и инструментальных признаков [11].

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ Microsoft Office Excel и БИОСТАТИСТИКА (версия 4.03). Использован однофакторный дисперсионный анализ, расчет рисков, критерий χ2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования: у пациентов группы I классический рефлюксный синдром был представлен изжогой в 92,3% случаев, причем у 44,4% обследованных она являлась единственным симптомом болезни. У пациентов с ДГЭР, изжога, также являясь основным симптомом заболевания, чаще тесно ассоциировалась у 87,5% (Р=0,001) с регургитацией, горькой отрыжкой и устойчивым горьким привкусом во рту, редко выступала моносимптомом болезни. Эпизоды

147

Раздел 3 ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ

изжоги у больных с ДГЭР, как правило, затягивались и требовали последовательного приема нескольких доз средств для ее купирования. Эмоциональный негативизм пациентов по отношению к изжоге определялся степенью тяжести рефлюкс-эзофагита и усугублялся при преобладании ДГЭР. Суммарные межгрупповые оценки также достоверно различались (14,9±6,23 при ГЭР и 17,7±5,97 при ДГЭР, Р=0,016). Экстраэзофагеальные симптомы отмечали 34,6% пациентов группы I и 39,1% группы II. При этом у лиц с ГЭР в 40,7% случаев они были представлены патологией ЛОР-органов (хронический ларинготрахеит, утренняя осиплость голоса, риносинуситы) а при ДГЭР в 61,1% проявлениями рефлюксзависимого бронхообструктивного синдрома, а также более частым жжением языка и стойким неприятным запахом изо рта.

Таблица 1

Частота выявления факторов риска развития ГЭРБ, ассоциированной с разными типами рефлюкса в пищевод

Примечание: Р – статистическая значимость различий между группами по критерию χ2.

148

Раздел 3 ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ

При наличии сопутствующей патологии органов пищеварения у обследованных пациентов отмечались симптомы желудочной, кишечной и билиарной диспепсии.

В качестве возможных факторов риска ГЭРБ у больных с ГЭР оценивались предшествующие гастриты и дуодениты с язвенноподобной симптоматикой, прием лекарственных препаратов, воздействующих на тонус нижнего пищеводного сфинктера ( -адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, нитраты, метилксантины), многолетнее пищевое предпочтение острых, кислых, пряных блюд. Риск формирования ГЭРБ, ассоциированной с ГЭР, при такой модели пищевого поведения составил 85,5%, относительный риск – 2,12 (табл. 1).

У пациентов с ДГЭР она развивалась на фоне предшествующих заболеваний желчевыводящих путей, отягощенной наследственности по желчнокаменной болезни и хроническому холециститу, пищевого предпочтения сдобных, жирных и высококалорийных блюд. Такой тип пищевого выбора увеличивает риск формирования ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, до 62,8%, относительный риск – до

2,68.

Изучение в качестве предикторов ГЭРБ признаков СТД показало, что у 82,0% пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с ГЭР, в различных сочетаниях имелись стигмы СТД, при этом диагностически значимое сочетание 6 и более стигм отмечено у 87,8% из них. Фенотипические признаки СТД представлены краниоцефальными аномалиями (22,0-43,9%), поражением опорно-двигательного аппарата (41,5%), включая изменения кистей и стоп (19,5%), грыжами передней брюшной стенки (24,4%), варикозным расширением вен нижних конечностей (14,6%), кожными стигмами (29,3%) в виде стрий, множественных пигментных пятен, гипертрихоза, гемангиом. Висцеральные признаки СТД были представлены у 70,7% больных недостаточностью кардии, у 31,7% - грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, у 17,1% - аномалиями строения желчного пузыря. Признаки СТД у больных с ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, отмечены в 42,0% наблюдений, значимое их сочетание отмечено реже (23,8%, P<0,05). Разнообразные фенотипические стигмы СТД встречались существенно реже (всего у 19,0% больных), преобладали висцеральные признаки в виде структурных аномалий желудочно-кишечного тракта – недостаточности кардии (23,8% случаев), диафрагмальных грыж (9,5%) и аномалий строения желчного пузыря (52,4%), гемангиом печени (6,2%).

Расчет риска формирования ГЭРБ, ассоциированной с ГЭР, при наличии диагностически значимого сочетания признаков СТД, составил 87,5%, относительный риск – 2,38, для формирования ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР – соответственно 12,5% и 0,20.

Обсуждение: несмотря на несомненный прогресс в области теории и практики проблемы ГЭРБ, вопросы, касающиеся оценки роли предрасполагаю-

149

Раздел 3 ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ

щих и причинных факторов заболевания, до сих пор детально не изучены. Это касается, прежде всего, предикторов и факторов риска формирования вариантов течения ГЭРБ, ассоциированных с преобладающим типом рефлюкса – ГЭР и ДГЭР.

Обнаружение высокой частоты фенотипических и, особенно висцеральных проявлений СТД, у пациентов с ГЭРБ в виде недостаточности кардии и грыж пищеводного отверстия диафрагмы при ГЭР, а также аномалий строения желчевыводящих путей у больных с ДГЭР дает основание обсуждать их с точки зрения структурных предикторов заболевания, нарушающих синхронизированное функционирование зоны пищеводно-желудочного перехода.

Реализация рисков развития ГЭРБ происходит при участии целого ряда индивидуальных профессиональных, бытовых, спортивных и иных факторов, связанными с повторяющимися эпизодами повышения внутрибрюшного давления, курением, избыточной массой тела, выработавшимися пищевыми предпочтениями и привычками. [1,2,5]. В большинстве случаев эти факторы являются модифицируемыми, для их устранения необходимо, как минимум, аргументированное, адекватное и своевременное информирование пациента. Совершенно очевидно, что такой подход будет действенным, главным образом, в отношении пациента подросткового и молодого возраста, находящегося на этапе выработки моделей поведения и жизненного стиля.

Заключение: изучение проявлений СТД в качестве структурных предикторов развития ГЭРБ перспективно для прогнозирования заболевания ГЭРБ и ее вариантов, профессиональной ориентации и выработки пищевого поведения, в первую очередь, у лиц молодого возраста.

Список литературы

1.Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2007; 5: 4-10.

2.Savarino E., Zentilin P., Marabotto E. et al. Overweight is a risk factor for both erosive and non-erosive reflux disease. Digestive and Liver Disease 2011; 43(12): 940-945.

3.Becher A., Dent J. Systematic review: Ageing and gastro-oesophageal reflux disease symptoms, oesophageal function and reflux oesophagitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2011; 33(4): 442-454.

4.Решетников О.В., Курилович С.А., Симонова Г.И. и др. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса и качество жизни: популяционное исследование.

Тер. архив 2008; 2: 11-14.

5.Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Достижения в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Фарматека 2007; 2 : 49-52.

150