сборник ДСТ_3 выпуск_2013

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Применение предлагаемой диагностической таблицы может послужить скрининговой методикой по выявлению детей со значимым набором признаков ДСТ. У детей дифференцировка ДСТ по синдромам и фенотипам затруднена вследствие неоконченного формирования органов и систем. На следующем диагностическом этапе целесообразно использовать критерии диспластических синдромов и фенотипов исходя из требований Российских рекомендаций «Наследственные нарушения соединительной ткани» [9].

Список литературы

1.Земцовский Э.В., Малев Э.Г. Малые аномалии сердца и диспластические фенотипы. – СПб.: Изд-во ИВЭСЭП, 2012. 160 с.

2.Арсентьев В.Г., Середа Ю.В., Тихонов В.В. и др. Дисплазии соединительной ткани – конституциональная основа полиорганных нарушений у детей и подростков // Педиатрия. – 2011. – Т. 90. – №5. – С. 54–57.

3.Арсентьев В.Г. Изменения со стороны шейного отдела позвоночника и сосудов шеи у детей с дисплазией соединительной ткани // Педиатрия. – 2011. – Т. 90. – №6. – С. 167–168.

4.Арсентьев В.Г., Можейко А.Г., Староверов Ю.И., Шабалов Н.П. Результаты гастроэнтерологического обследования детей с дисплазией соединительной ткани // Педиатрия. – 2012. – Т. 91. – №1. – С. 149.

5.Арсентьев В.Г., Шабалов Н.П., Баранов В.С. Соматические проявления дисплазии соединительной ткани у детей и подростков // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. Выпуск 2 [Под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной]. – М.– Тверь–СПб.: ПРЕ100, 2011. – С. 18–26.

23

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

6.Арсентьев В.Г., Шабалов Н.П. Дисплазия соединительной ткани у детей как конституциональная основа полиорганных нарушений: вопросы классификации, критерии диагностики // Вопросы практической педиатрии. –

2011. – Т. 6. – №5. – . 59–65.

7.Эрман Л.В., Арсентьев В.Г., Шабалов Н.П. Наследственные нарушения соединительной ткани / Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник. 7-е изд. – СПб.: Питер, 2012. – Т. 2. – С. 582–605.

8.Malfait F., Hakim A. J., De Paepe A., Grahame R. The genetic basis of the joint hypermobility syndromes // Rheumatology (Oxford). – 2006. – Vol. 45. – Р. 502– 507.

9.Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – Т. 8. –№6 (Приложение 5). – 24 с.

Ю.Л. Веневцева, А.Х. Мельников, Т.А. Гомова, Е.Н. Казидаева

ВЛИЯНИЕ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ НА УРОВЕНЬ ЗДОРОВЬЯ, ДВИГАТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС СТУДЕНТОВ-МЕДИКОВ

Медицинский институт ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет», Тула

Резюме: с целью изучения распространенности недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) и ее динамики 235 девушек и 92 юноши, обучавшихся на 3 курсе лечебного факультета в 2003, 2004, 2009 и 2011 гг. заполнили анкету Э.В. Земцовского (2000). Не обнаружено отрицательной динамики фенотипических и клинических проявлений НДСТ, за исключением патологии позвоночника у всех студентов и синкопальных состояний у девушек. По данным выборки 2011 г. обнаружено отрицательное влияние НДСТ на уровень здоровья, его динамику, уровень привычной двигательной активности (больше у юношей) и психологический статус личности (больше у девушек).

Введение: среди причин, ограничивающих регламентированный двигательный режим детей и подростков при обучении в школе или в вузе и обосновывающих назначение специальной медицинской группы, в настоящее время преобладают диагнозы, связанные с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ): сколиозы, плоскостопие, миопия, синдром вегетативной дисфункции [1-3]. Вместе с тем работы, изучающие влияние фенотипиче-

24

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

ских и клинических проявлений НДСТ на уровень привычной двигательной активности у подростков и лиц молодого возраста, пока немногочисленны [4, 5].

Цель работы: изучение динамики распространенности НДСТ за семилетний период (2004-2011 гг.) у студентов 3 курса медицинского института и установление влияния имеющихся отклонений на уровень здоровья, привычной двигательной активности и психологические особенности личности.

Материалы и методы: во время изучения пропедевтики внутренних болезней 152 студента-медика 3 курса (100 девушек и 28 юношей) в 2003-2004 гг., 94 студента (71 девушка и 23 юноши) в 2009 г. и 83 студента (64 девушки и 19 юношей) в 2011 г. (всего 235 девушек и 92 юноши) заполняли опросник выявления НДСТ по Э.В.Земцовскому (2000). Иностранные студенты из ближнего и дальнего зарубежья в исследование не включались.

У 83 студентов, обследованных в 2011 г., при анкетировании выясняли уровень привычной двигательной активности, который учитывали как оптимальный (самостоятельные или секционные занятия физкультурой не менее 3 раз в неделю, оценка 2 балла), средний (ходьба пешком ежедневно не менее 1 часа, 1 балл) или низкий (малоподвижный образ жизни, 0 баллов). Динамика уровня здоровья во время обучения в вузе считалась положительной (1 б.), отрицательной (-1 б) и с отсутствием изменений – 0 б. Текущий уровень здоровья и эффективность летнего отдыха студенты оценивали по 100-балльной шкале. Психологический статус в этой группе изучали с использованием шкалы тревожности Тейлора (1953) и опросника самооценки состояний Г.Айзенка [6].

Статистическая обработка проведена с использованием пакета анализа Excel 7.0 с оценкой достоверности различий по критерию Стьюдента и коэффициентов корреляции по Пирсону (Рокицкий П.Ф., 1967).

Результаты и обсуждение: частота самообнаружения краниоцефальных признаков НДСТ за 8-летний период не изменилась и составила 14, 11 и 14% у девушек и 17, 17 и 15,8 % у юношей, как и глазных признаков (соответственно

16,3, 19,7 и 15,6% у девушек и 25,0, 21,7 и 31,5% у юношей). Особенности строения зубов и полости рта отметили 18,4, 12,6% и 14,1% девушек и 14,3, 13,0 и 5,2% юношей.

Тенденция к снижению встречаемости астенической конституции (38,8%

в 2004, 23,9% в 2009 г. у девушек и 25,0 в 2004 г. и 17,4% в 2009 г. у юношей)

оказалась неустойчивой, т.к. в 2011 г. ее частота вновь возросла (M±m) до 32,8±5,9% у девушек и до 36,8±11,3% у юношей. Как и в предыдущие годы свыше половины девушек (53,1±6,2%) и около половины (47,4±11,7%) юношей отметили патологию позвоночника, около четверти (соответственно 25,0% девушек и 26,3% юношей) – патологию нижних конечностей (варикозное расширение вен, плоскостопие, Х и О – образное искривление ног, «сандалевидную» 1-ю межпальцевую щель). Следует отметить, что полученные данные отчасти

25

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

подтверждают обоснованность существования такой «узкой» врачебной специальности, как «педолог», имеющейся, например, в Австралии, где, вероятно, проблема патологии нижних конечностей стала актуальной раньше, чем в России.

Таблица.

Частота выявления фенотипических и клинических проявлений НДСТ у студентов в возрасте 19-20 лет за период с 2003 по 2011 гг., %

26

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Врезультатах второй шкалы опросника Э.В. Земцовского (фенотипические проявления со стороны ЦНС и внутренних органов) и у девушек, и у юношей лидируют отклонения со стороны ЖКТ (28,1 и 21,0%), далее следует патология ЦНС (соответственно 15,6 и 21,0%). Среди клинических проявлений наиболее часто называлась патология ЖКТ (40,6% девушек и 26,3% юношей) и нарушения ритма сердца (31,2% девушек и 15,8% юношей). Сведения о частоте отдельных фенотипических и клинических проявлений НДСТ в целом по выборке приведены в таблице.

Таким образом, отрицательная динамика внешних фенотипических проявлений НДСТ у студентов обоего пола за 8-летний период отсутствует, за исключением патологии позвоночника. Отрицательной динамики клинических проявлений у юношей также нет, однако девушки более часто стали отмечать синкопальные состояния, при этом число жалоб на кардиалгии и вегетативные кризы достоверно снизилось как у юношей, так и у девушек.

Корреляционный анализ, проведенный в группе девушек, позволил выявить отрицательное влияние выраженности фенотипических проявлений НДСТ со стороны ЦНС на динамику уровня здоровья во время обучения в вузе (r=- 0,34), а также отрицательную взаимосвязь отклонений сердечно-сосудистой системы с уровнем привычной двигательной активности. Вместе с тем, девушки со склонностью к повышенной кровоточивости отметили большую двигательную активность (r=0,29), а у студенток с пресинкопальными состояниями в анамнезе чаще наблюдалась положительная динамика уровня здоровья по время обучения

ввузе (r=0,28).

Вотличие от девушек, у юношей наличие признаков НДСТ более значимо снижает уровень здоровья и двигательную активность. Так, при патологии нижних конечностей наблюдается отрицательная динамика уровня здоровья, а наличие сколиоза и патологии ЦНС снижает уровень двигательной активности (r= - 0.49). Чем больше выраженность внешних фенотипических проявлений, тем ниже эффективность летнего отдыха (r= - 0,48).

Ряд взаимосвязей выявлен с психологическим статусом. Так, чем более выражен у юношей уровень тревожности по шкале Тейлора, тем чаще они отмечают патологические отклонения со стороны нижних конечностей (r=0,61), у них выше сумма внешних фенотипических проявлений НДСТ (r=0,57), и тем чаще встречаются нарушения терморегуляции (r=0,61).

Вбольшей степени наличие признаков НДСТ влияет на уровень тревожности у девушек. Так, уровень тревожности был выше у студенток с особенностями строения кожи (r=0,35), с болями в конечностях по дизестетическому типу (r=0,27), с вегетативными кризами (r=0,33), а также у имеющих большую сумму клинических проявлений НДСТ (r=0,37, P<0,01). Кроме того, уровень тревожности повышается у девушек с патологией органов дыхания и ЖКТ (тенденция к

27

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

достоверности). Интересно отметить, что традиционной связи между патологией сердечно-сосудистой системы и уровнем тревожности в данной выборке нами не обнаружено.

Шкала самооценки состояний Айзенка позволяет оценить такие личностные характеристики, как тревожность, фрустрированность, агрессивность и ригидность. У девушек уровень тревожности по данной шкале положительно коррелирует с фенотипическими особенностями строения полости рта (r=0,28), суммой всех фенотипических проявлений НДСТ (r=0.33) и склонностью к синкопальным состояниям (r=0,31). Фрустрированность положительно коррелирует с синкопальными состояниями (r=0,31) и вегетативными кризами (r=0,36, P<0,01). Чем выше агрессивность, тем больше число фенотипических проявлений НДСТ со стороны ЦНС и внутренних органов (r=0,34). Ригидность положительно связана с краниоцефальными проявлениями НДСТ (r=0,34), особенностями строения кожи (r=0,30), нарушениями терморегуляции (r=0,29), кардиалгиями (r=0,33) и болями в конечностях (r=0,34).

Как и у девушек, у юношей уровень тревожности по шкале Айзенка положительно связан с особенностями строения полости рта (r=0,55), и, кроме того, ушных раковин. Фрустрированность положительно коррелирует с особенностями строения полости рта (r=0.61) и отрицательно – с патологией позвоночника (r= - 0,58) и суммой клинических проявлений НДСТ (r= - 0,61). Чем выше агрессивность у юношей, тем реже наблюдаются особенности строения кожи (r= - 0,55). Ригидность положительно связана с особенностями строения и функции органов дыхания, нарушениями ритма сердца и отрицательно – с патологией ЖКТ.

Можно видеть, что особенности конституции, строения и функции внутренних органов не только влияют на уровень здоровья, его динамику в процессе обучения (т.е. адаптивность к образовательному процессу) и эффективность летнего отдыха, но и в некоторой степени определяют психологический статус личности. Обнаруженные психологические особенности детей с НСТД целесообразно принимать во внимание при проведении реабилитации.

Выводы:

1.Анализ выявляемости признаков НДСТ за период с 2003 по 2011 гг. по данным самооценки у студентов-медиков 3 курса не обнаружил отрицательной тенденции в частоте фенотипических внешних проявлений и особенностей строения ЦНС и внутренних органов, за исключением патологии позвоночника у лиц обоего пола и синкопальных состояний у девушек. Частота вегетативных кризов и кардиалгий достоверно снизилась.

2.Наличие НДСТ отрицательно влияет на уровень здоровья, двигательную активность и психологический статус личности студентов, при этом у юно-

28

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

шей более выражено влияние на физическую, а у девушек – на психологическую составляющую здоровья.

3. Полученные данные о связи отдельных проявлений НДСТ с особенностями психологического статуса могут быть использованы при проведении индивидуально ориентированной реабилитационной программы в отделениях восстановительного лечения детских поликлиник и на санаторно-курортном этапе.

Список литературы

1.Белозеров Ю.М., Гнусаев С.Ф. Пролапс митрального клапана у детей. – М.,

Мартис, 1995. – 120 с.

2.Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце. Аналитический обзор. – СПб.: Изд-во «Ольга», 2007. – 80 с.

3.Земцовский Э.В. Пролапс митрального клапана. – СПб: Общество «Знание» СПб и Ленинградской области, 2010. – 160 с.

4.Андреева Е.Н. Системный анализ отклонений в состоянии здоровья студентов и возможности их коррекции: автореф. дисс. канд. биол. наук. – Тула,

2006. – 24 с.

5.Веневцева Ю.Л., Мельников А.Х., Переломова И.В. Особенности адаптации студентов-первокурсников, не удовлетворенных своим физическим обликом / Психология телесности: теоретические и практические исследования. Материалы заочной научно-практической конференции. Пенза, 25.03.2008. – ПГПУ им. Белинского, 2008. – С. 91–95.

6.Костина Л.М. Методы диагностики тревожности. – СПб: Речь, 2006. –198 с.

Р.Р. Кильдиярова1, Т.А. Крючкова2

К ВОПРОСУ О РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ

1ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Ижевск 2ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», Белгород

Резюме: приведены данные исследований по изучению распространенности недифференцированной дисплазии соединительной ткани и связи этого состояния с соматической патологией у детей городов Ижевск и Белгород. Обращается внимание на ряд нерешенных аспектов данной проблемы.

29

Раздел 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Введение: за последние годы представления о дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в России существенно изменились. Проблема ДСТ вызывает большой интерес врачей-практиков в связи с увеличением выявляемости пациентов [1]. На протяжении последних двух десятилетий дисплазии соединительной ткани уделяется все больше внимания, о чем свидетельствует нарастающее число публикаций [2–13].

Недифференцированные ДСТ (НДСТ) представляют собой разнородную группу заболеваний, которые, в свою очередь, могут приводить к различным хроническим болезням с нарушениями морфологии и функции органов [14, 15]. К важнейшим висцеральным фенотипическим проявлениям НДСТ относят малые аномалии развития сердца (МАРС) [16]. Пролапс митрального клапана (ПМК) — одна из наиболее распространенных и клинически значимых аномалий клапанного аппарата сердца у детей. Аномально расположенные хорды (АРХ) лишь в последние годы стали рассматриваться как проявление «синдрома ДСТ сердца» [17]. Нарушения сердечного ритма и проводимости являются одним из частых патологических феноменов, наблюдающихся при диспластической кардиопатии [3, 6, 17-19].

Особого внимания заслуживает сочетание симптомов ДСТ. Рядом авторов [12, 13, 17, 20, 21] установлена отчетливая взаимосвязь между вегетативной дисфункцией и ДСТ.

Поражение плотной соединительной ткани проявляется изменениями со стороны скелета: нарушением осанки в виде кифоза и сколиоза позвоночника, сутулости, деформациями грудной клетки. [3, 22, 23]. Слабость связочного аппарата у пациентов с дисплазией приводит к развитию синдрома генерализованной гипермобильности суставов (СГГС), который в большинстве случаев определяется уже в раннем детском возрасте [24, 25].

Бронхолегочные поражения при ДСТ также широко распространены [26]. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) неизбежно вовлекается в патологический процесс; описана высокая частота эзофагитов, гастродуоденитов [27], заболеваний кишечника [7]. ДСТ может выступать как усугубляющий фактор выраженности клинических проявлений со стороны ЖКТ. Изменения мочевыделительной системы чаще проявляются в виде нефроптоза и дистопии почек [28].

Функциональное состояние иммунной системы при НДСТ характеризуется как активацией иммунных механизмов, обеспечивающих поддержание гомеостаза, так и их недостаточностью. До сих пор остаются неизученными механизмы формирования иммунных нарушений при НДСТ [2].

НДСТ можно представить, как уникальную аномалию развития организма человека, которая характеризуется неоднозначной клинической симптоматикой, отсутствием четких диагностических критериев, противоречивыми представле-

30