сборник ДСТ_3 выпуск_2013

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Таблица 3

Характеристика основных генов и белков, отвечающих за ГМС

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

1.Синдром Элерса-Данло (Ehlers-Danlo syndrome, табл. 5)

2.Синдром затылочного рога (Occipital horn syndrome, OMIM: 304150)

3.Семейная гипермобильность суставов (Joint laxity, familial, OMIM: 147900)

4.Марфаноидной гипермобильности синдром (Marfanoid Hypermobility syndrome OMIM: 154750)

5.Синдром Ларсена (Larsen syndrome, OMIM:10250, 245600)

6.Синдром вялой кожи (Cutis laxa, OMIM: 219200)

7.Гомоцистинурия (Homocystinuria, OMIM: 236200)

8.Гиперлизинемия (Hyperlysinemia, OMIM: 238700) и др.

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

мье, внезапная смерть близких родственников.

Кифосколиотический тип, ОМIМ 225400

Артрохалазия, ОМIМ 130060

Дерматоспараксис, ОМIМ 225410

Прочие формы: 130080, 225310, 147900, 130070 и др. относят к неклассифицированным типам

Некоторые генетические варианты СГМС могут быть подтверждены определением уровня тенасцина-Х в сыворотке крови или выявлением мутации в гене тенасцина-Х [9].

Для СГМС у детей характерны жалобы на боли в суставах, хромоту и плохую переносимость физической нагрузки. Артралгии обычно обусловлены предшествующей двигательной активностью, перерастяжением связочного аппарата суставов, например, при выполнении упражнений типа «мост», «шпагат», «колесо», «кувырки», занятиями спортом, физическим переутомлением, либо перенесённым ОРВИ. У некоторых больных артралгии возникают на фоне изменения метеорологических условий или гормонального статуса. У ряда пациентов мы наблюдали соматизацию конфликтов в семье и школе. Так, например, если в семье появлялся второй ребенок, то для привлечения к себе внимания старший

94

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

начинал жаловаться на боли в ногах. Почти у половины пациентов с СГМС выявлены очаги хронической инфекции.

Суставные боли у детей, как правило, возникают к вечеру, ночью или значительно реже утром. В ряде случаев они могут быть достаточно интенсивными

идаже иногда сопровождаться кратковременной контрактурой сустава. Обычно они носят непостоянный характер и, несмотря на выраженную интенсивность, редко бывают сковывающими, а объем движений в суставах, практически всегда, полностью сохранен. По нашим наблюдениям, артралгии у детей нередко имитируют боли в костях, в ряде случаев сопровождаются миалгиями или мышечными спазмами, а в 60,7% случаев сочетаются с остеопенией осевого скелета. Причиной рецидивов болевого синдрома обычно являются физическая нагрузка, травма, недавний скачок роста, а у девушек - предменструальный период.

Удетей раннего возраста боли в суставах, как правило, провоцируются длительной ходьбой в неудобной или плохо разношенной обуви. Малышам свойственно острое начало заболевания, которое проявляется внезапной хромотой и практическим отсутствием (в связи с возрастом) жалоб на боли в суставах.

Дорсалгии, боли в подколенных ямках, обусловленные, как правило, кистой Бейкера, в стопах и пятках встречаются в педиатрической практике относительно нечасто и преимущественно у подростков. Обычно они связаны с подъемом тяжестей, дискоординированным положением тела во время работы на компьютере, чрезмерными психогенными нагрузками, травмами, в том числе спортивными, остеохондропатией, межпозвоночными грыжами, диспластической спондилопатией либо ювенильным спондилоартрозом. Также редко и преимущественно в подростковом возрасте встречаются спондилез, спондилолистез, спондилолизис и осложнения суставной гипермобильности в виде дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, эпикондилита, тендосиновита, бурсита, хондромаляции надколенника, фибромиалгий, карпального и тарзального туннельного синдромов.

По нашим данным, у детей с СГМС, в отличие от взрослых, избыточная мобильность суставов в 100% случаев выявляется при осмотре, а не в анамнезе

иобычно носит выраженный (78,7%) характер. Практически у каждого 4-го (23,4%) ребёнка она сопровождается подвывихами и вывихами суставов.

Дебют суставного синдрома у детей обычно протекает по типу олигоартрита, который чаще всего проявлялся поражением коленных (32,0%; причём чаще правого сустава, чем левого), реже тазобедренных (20,0%) либо голеностопных (12,0%) суставов. Частота вовлечения в патологический процесс различных суставов в процентах представлена на рис. 3. Наиболее часто у обследованных нами пациентов поражались коленные (22,5%), реже - тазобедренные (14,5%), голеностопные (11%), лучезапястные (6,4%), локтевые (3,0%) и плече-

95

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

вые (3,0%) суставы. Значительно реже суставной синдром проявлялся дорсалгиями (8,0%), болями в подколенной области (6,4%), стопах (5,0%) и пятках (3,0%). Наши данные отличаются от результатов других исследователей [10], которые наблюдали у детей с СГМС преимущественное поражение коленных (92%), локтевых (87%), межфаланговых (82%), метакарпофалангеальных (79%) и голеностопных (75%) суставов, а у 10% обследованных – даже деформации суставов. У всех пациентов с болями в суставах, как правило, отсутствуют другие признаки воспаления, такие как припухлость и покраснение сустава, повышение местной температуры и утренняя скованность. Синовит при СГМС у детей выражен неярко, сохраняется недолго, а синовиальная жидкость не имеет признаков воспаления. У большинства детей с СГМС (85,5%) наблюдается плоскостопие, обусловленное слабостью мышц и связок стопы, которое нередко сочетается с genu valgus/hallux valgus (46,9% и 12,8% соответственно). Из других поражений скелета следует отметить: вялую осанку (53,1%), сколиоз (34,7%), воронкообразую деформацию грудной клетки (14,3%), нейродистрофические изменения головок бедренных костей (14,3%), дисплазию тазобедренных суставов в анамнезе (10,6%), асимметрию длины нижних конечностей (8,5%) и марфаноидную внешность (8,2%).

Изменения со стороны кожи/сосудов/мышц у взрослых больных прояв-

ляются гиперрастяжимостью, истончением, стриями, симптомом «папиросной бумаги»; варикозным расширением вен, грыжами, пролапсами матки и прямой кишки (табл. 2). У детей и подростков с СГМС наиболее часто наблюдается истончение (61,7%); бархатистость (51,1%) и гирерастяжимость (44,6%) кожи; склонность к носовым кровотечениям и возникновению гематом при минимальных травмах (34,0%); «кожный пуп», расширение пупочного кольца, диастаз

96

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

прямых мышц живота (28,5%). Достаточно часто встречаются: «натоптыши» на тыле стоп (17,0%); гиперпигментация в области остистых отростков позвонков нижнегрудного и поясничных отделов позвоночника (16,8%); грыжи, варикоцеле

(12,0%) и стрии (6,1%).

Поражение других органов и систем. Чрезвычайно часто (у 91,8%) детей с СГМС выявляется патология нервной системы, которая проявляется астеническим (40,4%), гиперкинетическим (34,7%), вегетососудистым (20,4%) синдромами, вертебробазилярной недостаточностью в сочетании с нестабильностью шейного отдела позвоночника (36,5%), внутричерепной гипертензией (12,2%) и задержкой речевого развития (10,2%).

Патология внутренних органов. У всех детей с СГМС мы наблюдали ма-

лые аномалии сердца: аномально расположенные хорды в желудочках сердца (51,6%) либо гемодинамически незначимый пограничный пролапс митрального клапана (48,4%); практически у каждого третьего - патологию желудочнокишечного тракта, проявляющуюся хроническим гастродуоденитом в сочетании с гастроэзофагеальным либо дуоденогастральным рефлюксом (27,8%); дискинезией желчевыводящих путей на фоне аномалий развития либо функциональных нарушений желчного пузыря (31,7%), дисбиозом кишечника (27,8%). Согласно Брайтоновским критериям (табл. 4) к малым диагностическим критериям СГМС отнесена патология органов зрения: птоз верхних век, миопия, антимонголоидный разрез. У наблюдаемых нами детей наиболее часто выявлялись голубые склеры (91,8%), степень выраженности и частота встречаемости данного симптома с возрастом достоверно уменьшались, миопия средней степени (22,4%), которая, наоборот, прогрессировала с возрастом и мегалокорнеа (4,1%).

Семейный анамнез. У всех (100%) обследованных детей с СГМС отмечена сегрегация в семье соединительнотканной патологии. Осмотр родственников первой степени родства выявлял ГМС разной степени выраженности, вывих/подвывихи суставов, артралгии, плоскостопие, halux valgus, дорсалгии, остеохондроз, артрозы, миопию, истончение, бархатистость, реже тенденцию к гиперрастяжимости кожи, отсутствие стрий беременности, варикозное расширение вен нижних конечностей, миопию, пролапс митрального клапана, птозы внутренних органов. Более чем у половины родственников первой степени родства впервые диагностирован СГМС. Среди больных преобладали лица женского, что подтверждает роль связанных с полом факторов в развитии данной патологии. Анализ родословных свидетельствовал об аутосомно-доминантном, реже ауто- сомно-рецессивном типах наследования.

Клинико-инструментальное лабораторное обследование. Рентгенография суставов у детей с СГМС свидетельствовала об отсутствии какой-либо патологии. Однако при УЗИ и МРТ суставов у 14,6% детей были выявлены дистрофические изменения хрящевых структур. Лабораторные исследования диагности-

97

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

ровали снижение уровня большинства макро- и микроэлементов, общего карнитина в сыворотке крови, нарушение показателей синтеза и распада коллагена. У 64% обследованных выявлено снижение минеральной плотности костной ткани.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о целесообразности разработки педиатрических критериев диагностики СГС. Ведущими клиническими проявлениями СГМС у детей являются сочетание суставной гипермобильности, как правило, выраженной, с болевым синдромом напряжения в суставах либо конечностях и отягощённым семейным анамнезом. Важными дополнительными маркерами диагностики являются: плоскостопие, нередко сочетающееся с genu valgus, hallux valgus, нестабильность шейного отдела позвоночника, выявление нейродистрофических изменений в эпифизах бедренных костей, кисты Бейкера либо дисплазии тазобедренных суставов в анамнезе. Существенно помогают в диагностике выявление микроаномалий кожи в виде истончения, бархатистости, тенденции к гиперрастяжимости, «натоптышей», стрий и рубцов типа «папиросной бумаги». У ряда детей дополнительно встречаются широкое пупочное кольцо, диастаз прямых мышц живота и грыжи различной локализации. Специфические возрастные отличия имеет патология органа зрения, характеризующаяся у детей голубизной склер, которая в большинстве случаев практически проходит с возрастом, и прогрессирующей с возрастом миопией. Относительно редко встречаются в педиатрической практике дорсалгии, спондилез, спондилолистез и спондилолизис. Ниже (табл. 6) представлены предлагаемые нами критерии диагностики СГМС у детей. СГМС диагностируют при наличии 3-х больших критериев либо 2-х больших и 3-х малых критериев, либо 1 большого и 4-х малых критериев. Четыре малых критерия достаточны, если имеется близкий родственник, страдающий данным заболеванием.

Таблица 6

Диагностические критерии синдрома гипермобильности суставов у детей

1. Показатель Бейтона - Ротоса 6/13 и выше 1. Смещение/подвывих более одного сустава или одного сус-

2.Плоскостопие, genu valgus, hallux valgus

2.Артралгия напряжения 2 ≥ суставов/боли в ко 3.Нестабильность шейного отдела позвоночника

4.Нейродистрофические изменения эпифизов костей; киста

5.Марфаноидная внешность

6.Спондилез, спондилолистез, спондилолизис

3.Семейный анамнез: выявление родственников 7. Аномалии кожи: истончение, бархатистость, гиперрастя-

98

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Примечание: * Сочетание больших и малых критериев под номером 1 соответственно, взаимоисключается. ** Критерии применимы для лиц от 3 до 16 лет.

СГМС диагностируют при наличии 3-х больших критериев либо 2-х больших и 3-х малых критериев, либо 1-го большого и 4-х малых критериев. Четыре малых критерия достаточны, если имеется близкий родственник, страдающий данным заболеванием.

Список литературы

1.Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани. Проект Российских рекомендаций под ред. Э.В.Земцовского. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009; 8 (6); прил. 5; 5-21.

2.Castori M., Camerota, F., Celletti, C., Grammatico, P., Padua, L. Ehlers-Danlos syndrome hypermobility type and the excess of affected females: possible mechanisms and perspectives. Am. J. Med. Genet. 152A: 2406-2408, 2010.

3.Everman D. B., Robin N.H./ Hypermobility syndrome / Pediatrics in Review, 1998, Vol. 19, No 4, Р. 111117.

4.Keer R. Hypermobility Syndrome – recognition and management for physiotherapists / R. Keer, R. Grahame. – Butterworth Heinemann, 2003. – 68 p.

5.Simmondsa J.V. Hypermobility and the hypermobility syndrome / J.V Simmondsa., R. J. Keer // Manual Therapy. – 2007. – №12. – P. 298-309.

6.Grahame R, Bird HA, Child A. The revised (Brighton, 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS). Journal of Rheumatology 2000; 27(7):1777-1779.

7.Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, Tsipouras P, Wenstrup RJ. Ehlers-Danlos syndromes: Revised nosology, Villefranche, 1997. American Journal of Medical Genetics 1998; 77(1):31-37.

8.McCormack M.,Briggs J. Hakim A., Grahame R. / Joint laxity and the benign Joint Hypermobility Syndrome in Students and professional Ballet Dancers\\ J. Rheumatol. 2004, 31, Р. 173-178

9.Zweers M.C., Hakim A.J., Grahame R. et al. Joint Hypermobility Syndromes. The Pathophysiologic Role of Tenascin-X Gene Defects.- Amer. College of Rheumatology 2004.-v.-50.- № 99 - 2742-2749

10.Adib H., Davies K., Grahame E., Woo P., Murray K.J. Joint hypermobility syndrome in childhood. A not so benign multisystem disorder. Rheumatology (Oxford). – 2005. - V. 44. - N 6. - P. 703-704.

99

Раздел 2 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Г.Н. Румянцева, Л.В. Рассказов, В.Н. Карташев, Ю.Н. Иванов, В.В. Мурга

ФОРМИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ФОРМАХ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

ГБУЗ Детская областная клиническая больница г.Тверь

Впоследние годы значительно возрос интерес к проблеме соединительнотканной дисплазии как к значимому фактору, способствующему формированию патологии у детей. Об этом свидетельствует нарастающее число публикаций. Широкое распространение, полиорганность поражения и нередко неблагоприятный исход данной патологии делают ее важной медико-социальной проблемой. Раннее начало и возможность хронизации диспластических нарушений

вдетском возрасте приводит к инвалидизации и требует дополнительного социального внимания государства, в связи с чем, дети с наследственной патологией сразу попадают в затратный сектор экономики [1,2].

Сложность организации соединительной ткани, ее повсеместное присутствие в органах и тканях и множество выполняемых ею функций приводит к тому, что клинические проявления дефектов соединительной ткани чрезвычайно многообразны [3,4].

Внастоящее время выделяют дифференцированные и недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Дифференцированная ДСТ характеризуется определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев – установленном и хорошо изученным генным или биохимическим дефектом. Недифференцированная дисплазия – это не единая нозологическая единица, а гетерогенная группа, при которой набор клинических признаков не укладывается ни в одно из наследственных моногенных заболеваний [5].

Широкая распространённость [от 13% до 85,4%] недифференцированных форм ДСТ диктует необходимость изучения влияния факторов, определяющих здоровье, у детей с различной степенью соединительнотканной дисплазии [6]. В литературе подчеркивается необходимость деления диспластического процесса по степени тяжести и выявлением группы детей с возможными хроническими заболеваниями различных органов и систем [3].

Проблеме ДСТ посвящено большое количество работ зарубежных и отечественных авторов, в которых изучены данные о распространенности различных внешних фенотипических признаков соединительно-тканной дисплазии, их информативности и связи с изменениями соединительно-тканного каркаса внутренних органов [7]. Доказана взаимосвязь ДСТ с заболеваниями сердечнососу-

100