2.3.2. Резистентность к лекарственным препаратам
Под резистентностью или рефрактерностью к лекарству понимают изначальную невосприимчи-вость к нему, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развива-ется в течение определенного периода времени. Резистентность часто встречается при использо-вании антибиотиков. Точных данных о частоте резистентности к кардиологическим препаратам нет, однако практически в любом исследовании выявляются подгруппы больных, плохо реагиру-ющие или вообще не реагирующие на прием кон-кретного препарата. Так, например, при сравне-нии антиангинального действия нифедипина (40-80 мг в сутки), дилтиазема (180-360 мг в сутки) и метопролола (100-200 мг в сутки) была отмечена неэффективность этих препаратов соответствен-но у 8%, 21% и 37% больных. Сообщается о том, что есть подгруппы больных, плохо реагирующие на прием статинов. Имеются данные о нечувстви-тельности больных к ингибиторам АПФ вследствие альтернативных путей превращения ангиотензи-на I в ангиотензин II и ускользания эффекта этих препаратов из-за активации таких путей по прин-ципу обратной связи.
Очевидно, что наличие резистентности мож-но констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной.
2.3.3. Парадоксальное действие лекарственных препаратов
В относительно редких случаях лекарствен-ный препарат может оказывать действие, прямо противоположное желаемому. Хорошо известно,
15
Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
например, проаритмическое действие антиарит-мических препаратов, выражающееся в учащении аритмий или даже появлении опасных для жизни нарушений ритма при назначении терапии. Такое действие антиаритмических препаратов может вызвать самые тяжелые последствия, включая смерть.
Еще одним вариантом такого действия являет-ся проишемическое действие лекарственных пре-паратов. Определение проишемического действия было дано в 1991 г. Waters, который определил его применительно к нифедипину как «способ-ность препарата временами ухудшать ишемию не-предсказуемым и опасным образом». Считалось, что такое действие нифедипина типично только для его лекарственных форм короткого действия, однако в редких случаях проишемическое дей-ствие описано и для дигидропиридиновых антаго-нистов кальция второго поколения – амлодипина и фелодипина.
2.3.4. Синдром отмены
Синдром отмены (СО) лекарственных препа-ратов – явление, которое нередко наблюдается в клинической практике. Возникает СО в ответ на резкое прекращение приема препарата и про-является возникновением более выраженных и даже качественно новых признаков заболевания по сравнению с исходным состоянием до назна-чения лечения. Из антиангинальных препаратов СО дают бета-адреноблокаторы, однако для раз-ных бета-блокаторов он выражен в разной степе-ни. Считается, что длительно действующие ББ в меньшей степени вызывают синдром отмены, чем неселективные и короткодействующие, однако специальных исследований, посвященных этой проблеме, не проводилось.
О существовании СО нитратов известно с тех пор, как нитросоединения стали использо-ваться для производства взрывчатых веществ. Клиническая значимость этого синдрома для боль-ных ИБС, принимающих терапевтические дозы нитратов, многими авторами до сих пор ставится под сомнение. В практике лечения больных ИБС СО может встретиться при прекращении приема лекарственных препаратов вследствие их малой эффективности или развития побочных явлений, при назначении различных схем прерывистой те-рапии (например, прерывистой терапии нитрата-ми), которые используются для предупреждения развития толерантности. Из всех антагонистов кальция СО описан лишь для нифедипина.
Клиническая значимость синдрома отмены, по-видимому, находится в прямой зависимости от тяжести состояния больного. Если у больных со стабильным течением заболевания синдром отме-ны препарата может проявиться лишь снижением переносимости физической нагрузки, то у боль-ных с нестабильным течением заболевания, на-рушенной гемодинамикой, последствия синдрома отмены нифедипина могут быть более существен-ны. Есть все основания полагать, что отрица-тельные результаты применения нифедипина у больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда в значительной степени объясняются возникновением синдрома отмены
при применении его короткодействующих ле-карственных форм (именно такие лекарственные формы использовались в исследованиях «HINT», «SPRINT-1», «SPRINT-2»).