8.1.3.3. Хроническая неосложненная ибс
В ряде исследований предпринимались попыт-ки улучшить прогноз жизни больных стабильно протекающей ИБС с помощью добавления к стан-дартной терапии ингибитора АПФ. Эти исследо-вания дали неоднозначные результаты. Если ис-пользование в этой роли квинаприла (исследова-ние QUIET) и трандолаприла исследование PEACE совершенно не повлияло на риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, то использо-вание рамиприла (исследование HOPE) и перин-доприла (исследование EUROPA) существенно улучшало прогноз жизни таких больных. Поэтому именно эти два ИАПФ (рамиприл и периндоприл) рекомендуют добавлять к стандартной терапии больного хронической ИБС.
8.1.3.4. Артериальная гипертония
Ингибиторы АПФ при АГ изучались в много-численных РКИ, а также в ряде мета-анализов, однако в целом ни в одном из них не удалось отчетливо доказать преимущества ингибиторов АПФ перед другими классами антигипертензив-ных препаратов (АГП). Современные Европейские рекомендации по лечению АГ исходят из прин-ципа равенства основных групп АГП при условии адекватного снижения АД, а выбор АГП реко-мендуют делать, исходя из дополнительных по-казаний к назначению конкретной группы АГП. Для ингибиторов АПФ такими дополнительными показаниями считают наличие сердечной недо-статочности или дисфункции левого желудочка, перенесенный инфаркт миокарда, гипертрофию левого желудочка, атеросклероз сонных артерий, диабетическую и недиабетическую нефропатию, протеинурию, мерцательную аритмию, метаболи-ческий синдром.
8.1.3.5. Высокий риск сердечно-сосудистых
осложнений
В исследовании HOPE включали больных с вы-соким риском сердечно-сосудистых осложнений, куда входили не только больные со стабильно протекающей ИБС, но и с нарушениями мозгово-го кровообращения в анамнезе, больные с атеро-склеротическими заболеваниями периферических артерий, а также с СД. Добавление рамиприла к терапии у таких больных существенно снижа-ло риск появления первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный моз-говой инсульт, нефатальный инфаркт миокарда), в связи с чем есть основания рассматривать ра-миприл как препарат, показанный для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у доста-точно широкого круга больных.
8.1.3.6. Сахарный диабет
В исследовании UK-PDS было показано, что более интенсивное снижение АД дает значитель-но лучше выраженный эффект в отношении ри-ска осложнений (как сердечно-сосудистых, так и связанных с сахарным диабетом), чем менее интенсивное снижение. Однако различий в этом действии между каптоприлом и атенололом вы-явлено не было. В исследовании ADVANCE было
35
Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
показано, что добавление к терапии фиксиро-ванной комбинации периндоприла с индапами-дом больных с сахарным диабетом 2-го типа (как с повышенным, так и с нормальным артериаль-ным давлением) способствовало достоверному снижению общей смертности (на 14%), смерти от сердечно-сосудистых осложнений (на 18%), риска микро- и макроваскулярных осложнений
(на 9%).
В мета-анализе не удалось подтвердить спец-ифического, независимого от способности сни-жать АД, ренопротективного эффекта ингибитора АПФ или АРА у больных с нарушенной функцией почек, как с наличием, так и с отсутствием СД. Однако тем не менее эти две группы препаратов в КР считаются препаратами выбора у больных с нарушенной функцией почек, особенно если она вызвана наличием сахарного диабета.