2.2. Контроль фармакодинами-ческого эффекта

2.2.1. Возможно ли добиться поставленной цели избранным лекарственным средством?

Вопрос подразумевает учет как фармакологи-ческого действия препарата, так и наиболее зна-чимых механизмов формирования патологиче-ского процесса. Однако в тех случаях, когда цель лечения является долгосрочной (например, ко-нечной целью лечения артериальной гипертонии согласно современным клиническим рекоменда-циям является снижение вероятности ее ослож-нений и смертности), то достижения такой цели врач, как правило, оценить неспособен. Тем бо-лее он неспособен сделать какие-то обобщения в отношении эффективности влияния тех или иных групп препаратов на конечные точки заболева-ния. Поэтому ориентироваться на клинический опыт врача в выборе стратегии лечения – вещь достаточно спорная. Клинический опыт может подсказать врачу, как больной будет реагировать на конкретный препарат в первую очередь в от-ношении его переносимости, выбрать эффектив-ную дозу и т.п. (см. раздел 2.2.2.). При выборе же стратегии лечения врач должен в первую очередь руководствоваться данными доказательной меди-цины, которые, как уже отмечалось, реализуются в клинических рекомендациях.

2.2.2. Как определить, что цель

достигнута?

Постановка вопроса не подразумевает оценки эффективности препарата по страте-гически значимым изменениям в течение за-болевания. Важно оценить ответ организма на воздействие лекарства, поскольку неуда-ча лечения может в равной степени зависеть как от неправильно выбранного препарата, так и от ошибки в его дозировании. Следует как можно раньше оценить простейшие про-явления действия лекарственного средства (изменение таких показателей как ЧСС, АД, температуры тела, появление активного ди-уреза, обезболивающего эффекта и прочих легко определяемых параметров), и только после этого принимать решение об увели-чении дозы, добавлении второго препарата или отмены выбранного препарата как неэф-фективного. В некоторых случаях для такой оценки достаточно нескольких часов (нитра-ты, бета-блокаторы, антагонисты кальция), в других требуются дни или недели (индапа-

мид, статины). Действие некоторых же пре-паратов (например, антиагрегантов) доступ-ными методами оценить часто вообще невоз-можно, необходимость их применения опять же определяется исключительно данными доказательной медицины, задачей врача является лишь контроль за переносимостью этих препаратов.

Подсказкой врачу являются так называемые суррогатные конечные точки, которые в ряде случаев точно зафиксированы в клинических ре-комендациях. Классические примеры таких точек – целевые уровни АД, липидов плазмы, глюкозы крови.

2.2.3. Обеспечивает ли препарат и путь его введения накопление лекарства в нужном месте в необходимой концен-трации и на достаточный срок?

Учет фармацевтических и фармакокинетиче-ских свойств избранного лекарственного сред-ства, т.е. его растворимости в воде и липидах, тропности , возможности трансформироваться в активную форму, способности проникать через гемато-гистологические барьеры, и тем самым до-стигать терапевтической мишени в необходимой концентрации может быть полезным для прак-тического врача. В частности водорастворимые ингибиторы АПФ быстро и активно нейтрализуют активность циркулирующей РААС, что делает их препаратами выбора при гипертонических кризах, в то время как замедление процессов ремодели-рования сердечно-сосудистой системы и кардио-васкулярного континуума в целом более присуще липотропным препаратам. Проникновение через гематоэнцефалический барьер и, стало быть, воз-можность влиять на процессы торможения психо-эмоционального статуса более характерно для липотропных БАБ, что следует учитывать при вы-боре препарата этой группы в лечении пациента с депрессией.

Следует предостеречь практического врача, однако, от поспешного и бездумного перенесения данных фармакокинетики в реальную клиниче-скую практику. Полученные на здоровых добро-вольцах, а иногда и в эксперименте на животных, эти данные далеко не всегда можно использовать в клинике. Так, например, степень селективности некоторых БАБ оказалась совершенной различ-ной по данным экспериментов на животных и по данным исследований, проведенных у больных с сердечно-сосудистой патологией.