8.1.5.2. Стабильная стенокардия
напряжения
Практически все используемые в настоящее время БАБ обладают отчетливым антиангиналь-ным эффектом, однако их способность улучшать прогноз заболевания доказана лишь у больных, перенесших инфаркт миокарда. У больных с нео-сложненной ИБС способность БАБ влиять на исхо-ды заболевания доказана лишь в небольших РКИ. Поскольку БАБ обладают также отчетливым анти-ангинальным действием, их назначение считают необходимым всем больным с ИБС, не имеющим противопоказаний к их назначению.
8.1.5.3. Хроническая сердечная
недостаточность
Положительное влияние БАБ на смертность больных с хронической сердечной недостаточно-стью оказалось столь очевидным, что их назначе-ние считается обязательным (при отсутствии про-тивопоказаний) у всех больных стабильной легкой, среднетяжелой и тяжелой сердечной недостаточно-стью, связанной с ишемической и неишемической кардиомиопатией и сопровождающейся снижением фракции выброса левого желудочка. При отсут-ствии противопоказаний их применяют в сочетании со стандартными средствами, включая диуретики и ингибиторы АПФ. Как и в случае с ингибиторами АПФ, БАБ следует стремиться назначать в так на-зываемых целевых дозах.
Далеко не все препараты этого класса дока-зали способность влиять на прогноз жизни боль-ных. Препаратами с доказанным действием счи-таются бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат. Несколько менее убедительны данные в отношении небиволола, поэтому применение этого препарата ограничивают пожилыми боль-ными (старше 70 лет), поскольку именно у таких больных было продемонстрировано его благопри-ятное действие (исследование SENIORS).
8.1.5.4. Артериальная гипертония
БАБ в качестве АГП использовались в многочис-ленных РКИ. В них эффективность БАБ в отношении предупреждения осложнений АГ либо не уступала таковой у диуретиков (исследования MRC, IPPPSH, HAPPHY), либо даже превосходила ее (исследова-ние MAPHY). Лишь в исследовании MRC Old БАБ (атенолол) оказали существенно меньшее влияние на вероятность возникновения мозгового инсульта
коронарных событий, чем диуретики.
исследование STOP-Hypertension 2 показано, что ББ и диуретики не уступали по влиянию на смертность и вероятность осложнений АГ антаго-нистам кальция и ингибиторам АПФ. После того, как БАБ доказали свою эффективность в лече-нии АГ, их в крупных РКИ стали использовали в основном как препараты сравнения (исследова-
ния LIFE, INVEST, NORDIL, ASCOT, во всех этих
37
Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
исследованиях в качестве БАБ использовался атенолол). Из всех перечисленных выше иссле-дований лишь в первом были выявлены явные преимущества АРА лозартана перед БАБ во влия-нии на первичную конечную точку: в исследо-вании LIFE было показано, что БАБ атенолол, вызывая такое же, как и антагонист рецепторов ангиотензина лозартан, снижение АД, существен-но уступал последнему во влиянии на вероятность осложнений АГ: сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта (комбинирован-ная первичная конечная точка). Исследование LIFE проводилось у селективной группы боль-ных с четкими признаками гипертрофии левого желудочка, и его результаты вряд ли могут быть распространены на всю популяцию больных АГ.
В исследованиях INVEST и NORDIL БАБ оказы-вали такое же влияние на вероятность сердечно-сосудистых осложнений как и препараты срав-нения (в первом случае верапамил, во втором случае дилтиазем). Однако после получения ре-зультатов исследования ASCOT-BPLA появились основания утверждать, что длительная терапия, основанная на дигидропиридиновом антагонисте кальция амлодипине (с возможным добавлением ингибитора ангиотензинпревращающего фермен-та периндоприла), имеет преимущества в отноше-нии влияния на осложнения АГ (в первую очередь развития сахарного диабета) по сравнению с те-рапией, основанной на БАБ (с возможным добав-лением тиазидного диуретика), хотя во влиянии на первичную конечную точку (смерть от ИБС или развитие нефатального инфаркта миокарда) они достоверно не уступали препаратам сравнения, а все преимущества терапии амлодипином в комби-нации с периндоприлом доказываются исходя из их влияния на вторичные конечные точки.
Проведенные мета-анализы по-разному оценили роль БАБ в предупреждении осложнений АГ. Если в одних БАБ однозначно не отличались от других АГП по влиянию на вероятность осложнений АГ, то в дру-гих БАБ, не отличаясь от прочих АГП по влиянию на общую смертность, уступали им во влиянии на ве-роятность развития мозгового инсульта (однако при этом БАБ превосходили плацебо).
С самого начала применения ББ в клинике было обращено внимание на возможность их не-благоприятного влияния на некоторые показа-тели метаболизма, в первую очередь на обмен глюкозы и обмен липидов. Эти данные получили подтверждение в ряде РКИ, а также в результатах мета-анализа (22 РКИ у 143 153 больных АГ без признаков сахарного диабета при включении в исследование), который подтвердил, что в срав-нении с другими АГП и плацебо, БАБ существенно увеличивают вероятность развития новых случа-ев СД, однако в меньшей степени при сравнении с диуретиками.
Современные КР продолжают рассматривать БАБ в качестве основных АГП, а дополнительны-ми показаниями к их назначению являются на-личие стенокардии напряжения, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, тахиаритмий, глаукомы, беременности. В проти-вопоказания же к назначению БАБ КР добавили метаболический синдром или его отдельные ком-поненты, если они значительно выражены.