4.1.2. Предпосылки для появления доказательной медицины

Появление доказательной медицины обуслов-лено непрерывным и экспоненциальным ростом информации, касающейся диагностики и лечения различных заболеваний. Можно предположить,

что рост знаний должен привести к повышению эффективности лечения, однако на практике это-го не происходит.

При использовании современных источников информации, например, при поиске в базе дан-ных PubMed, врач может получить огромный объем данных по интересующей его проблеме. Однако, чтобы принять решение о выборе тера-пии у конкретного больного, полученную инфор-мацию надо тщательно проанализировать, крити-чески оценить, обобщить, сделать выводы.

Задача медицины, основанной на доказатель-ствах, и заключается в сборе, анализе и интер-претации научной информации. Однако разные типы исследований обладают разной степенью доказательности.

4.2. Уровни доказательности или

«иерархия» доказательств

Наибольшую ценность имеет систематизиро-ванный обзор рандомизированных контролируе-мых исследований (РКИ), проведенных в доста-точно однородных группах пациентов. Напротив, описания отдельных случаев имеет наименьшую значимость с точки зрения доказательной меди-цины , хотя и считались всегда основой клиниче-ской медицины.

Существуют разные системы ранжирова-ния доказательств. Согласно классификации Оксфордского центра доказательной медицины

(http://www.cebm.net), выделяют 5 уровней до-

казательств, в порядке убывания их значимости. Для исследований в области терапии, прогноза, диагностики, дифференциальной диагностики и экономического анализа существуют свои ха-рактеристики каждого уровня доказательности. Уровни доказательств для исследований эффек-тивности лечения/профилактики приведены в таблице 2.

Выделяются также четыре градации доказа-тельств в рекомендациях (таблица 3).

В клинических рекомендациях, выпускае-мых профессиональными медицинскими обще-ствами, могут применяться более простые гра-дации доказательств. Например, в рекомен-дациях Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов применяют-ся следующие уровни доказательств:

23

Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

Таблица 2

Уровни доказательств для исследований в области терапии/профилактики (Оксфордский центр доказательной медицины, 2001) http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025

Уровень	Исследования в области терапии/профилактики
1a	Систематизированный обзор* РКИ
1b	Индивидуальные РКИ (с узкими границами доверительных интервалов)
1c	Все или ничего (All or None)
2a	Систематизированный обзор* когортных исследований
2b	Индивидуальные когортные исследования (включая РКИ низкого качества,
	например, <80% закончивших исследование)
2c	Исследования исходов; экологические исследования
3a	Систематизированный обзор* исследований случай-контроль
3b	Индивидуальные исследования случай-контроль

4. Серии случаев (или низкокачественные когортные исследования или исследования случай-контроль)

4. Мнения экспертов без критической оценки, или основанные на патогенетических исследованиях или «основные принципы»

Примечание: * систематизированный обзор без статистически значимой гетерогенности (различий между отдельными исследованиями)

Таблица 3

Градации доказательств в рекомендациях (Оксфордский центр доказательной медицины, 2001) http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025

Градация

Описание

1. Соответствует исследованиям уровня 1

2. Соответствует исследованиям уровня 2 и 3 или экстраполяция исследований уровня 1

3. Исследования уровня 4 или экстраполяция исследований уровня 2 и 3

4. Доказательства уровня 5 или противоречивые результаты исследований любого уровня

• Уровень A: Данные получены в нескольких лет. На сегодняшний день клинические исследова-РКИ или обобщены в мета-анализе. ния проводятся по стандарту Good Clinical Practice

• Уровень B: Данные получены в одном РКИ или нерандомизированных исследованиях.

• Уровень C: Только соглашения экспертов; описания отдельных случаев или устоявши-еся стандарты.