РЕКОМЕНДАЦИИ / Rekomendacii_po_diagnostike_ostryi_infarkt_miokarda

1.Введе­ ние­

Втече­ ние­ послед­ них­ 15–20 лет “Реко­ мен­ да­ ции­ ” по ди­агнос­ ти­ ке­ и ле­че­ нию больных­ ИМпST ЭКГ не пере­ из­ ­ дава­ лись­ . Вместе­ с тем, за эти го­ды многое­ изме­ ни­ лось­ как в ди­агнос­ ти­ ке­ и крите­ ри­ ях­ ИМ, так и в его ле­чении­ . Дос­ таточ­ но­ указать­ , что в пери­ од­ появ­ ле­ ния­ преды­ ду­ щих­ реко­ мен­ да­ ций­ отсут­ ст­ во­ ва­ ­ ли сами­ терми­ ны­ “ИМпST” и “ОКС”. Концеп­ ция­ восста­ нов­ ле­ ния­ коро­ нар­ но­ ­ го крово­ то­ ка­ как осно­ вы­ лече­ ния­ ИМ прин­ци­пи­аль­но из­ме­ни­ла под­хо­ды к орга­ ни­ за­ ции­ лечеб­ ных­ меро­ при­ я­ тий­ . Время­ убеди­ тель­ но­ подтвер­ ди­ ло­ оправ­ данность­ и необ­ хо­ ди­ мость­ осно­ вы­ вать­ реко­ мен­ ­дации­ дляпрак­тичес­ ­кого­ здра­во­ охра­ не­ ния­ на резуль­ та­ тах­ , полу­ чен­ ных­ мето­ да­ ми­ дока­ за­ тель­ ной­ меди­ ци­ ны­ .

Реко­ мен­ да­ ции­ по диаг­ нос­ ти­ ке­ и лече­ нию­ больных­ ИМпST со­ответ­ ст­ ву­ ­ ют общим­ пози­ ци­ ям­ , изло­ жен­ ным­ в ана­ ло­гичных­ до­ку­мен­тах, при­ня­тых меж­

дуна­ род­ ным­ кардио­ ло­ ги­ чес­ ким­ сооб­ ­ щест­ вом­ , и от­ража­ ют­ опти­ маль­ ный­ по совре­ мен­ ным­ представ­ ле­ ни­ ям­ алго­ ритм­ лече­ ния­ таких­ больных­ . Они рассчи­ та­ ны­ на то, что ле­чение­ прохо­ дит­ в соот­ вет­ ст­ ­ вую­ щих­ услови­ ях­ при правиль­ но­ орга­ ни­ ­ зован­ ной­ и эф­фектив­ ной­ меди­ цин­ ской­ помо­ щи­ на догос­ пи­ таль­ ном­ этапе­ и про­ должа­ ет­ ся­ в специ­ а­ ли­ зи­ ро­ ван­ ном­ стаци­ ­ она­ ре­ . При этом лече­ ние­ на догос­ пи­ таль­ ­ ном и гос­питаль­ ном­ этапах­ представ­ ля­ ет­ собой­ единый­ , согла­ со­ ван­ ный­ процесс­ , осно­ вы­ ва­ ю­ щий­ ся­ на об­щих подхо­ дах­ к вопро­ сам­ диаг­ нос­ ти­ ки­ , лече­ ния­ , и, что особен­ но­ важно­ , меди­ цин­ ской­ такти­ ки­ . В реаль­ ной­ жизни­ эти условия­ не всег­ да могут­ быть соблю­ де­ ны­ полнос­ тью­ . Тем не ме­нее, следу­ ет­ исполь­ зо­ вать­ все возмож­ нос­ ти­ для того­ , чтобы­ они макси­ ­ мально­ соот­ вет­ ст­ во­ ва­ ли­ “Реко­ мен­ да­ ци­ ­ ям”, т. к. только­ тогда­ можно­ рассчи­ ты­ ­ вать на оп­тималь­ ный­ резуль­ тат­ .

2. Терминология

Термин­ “ОКС” исполь­ зу­ ют­ для обо­ зна­че­ния об­ос­тре­ ­ния ИБС. Этим тер­ мином­ объединя­ ют­ такие­ клини­ чес­ кие­ состо­ я­ ния­ , как ИМ, вклю­чая неQ ИМ, мел­ко­оча­го­вый, мик­ро ИМ и т. д., и не­ста­биль­ную сте­но­кар­дию. Экспер­ты ВНОК приня­ ли­ следу­ ю­ щее­ опреде­ ле­ ­ ние ОКС и не­стабиль­ ной­ стено­ кар­ дии­ (2001г.): “ОКС – термин­ , обозна­ ча­ ю­ щий­ любую­ группу­ клини­ чес­ ких­ призна­ ков­ или симп­ то­ мов­ , позво­ ля­ ю­ щих­ подо­ зре­ ­ вать ОИМ или неста­ биль­ ную­ стено­ кар­ ­ дию. Включа­ ет­ в се­бя поня­ тия­ ОИМ, ИМпST, ИМ без подъема сегмен­ та­ ST ЭКГ, ИМ, диаг­ нос­ ти­ ро­ ван­ ный­ по изме­ ­ нени­ ям­ фермен­ тов­ , по другим­ био­ мар­ ­ керам­ , по позд­ ним­ ЭКГ призна­ кам­ , и неста­ биль­ ную­ стено­ кар­ дию­ ”.

Термин­ “ОКС” был введен­ в клини­ ­ ческую­ практи­ ку­ , когда­ выяс­ ни­ лось­ , что вопрос­ о приме­ не­ нии­ неко­ то­ рых­ актив­ ­ ных мето­ дов­ лече­ ния­ , в час­тнос­ ти­ ТЛТ, дол­жен ре­шать­ся быс­тро­ , не­ред­ко до оконча­ тель­ но­ го­ диаг­ но­ за­ ИМ. Тогда­ же было­ установ­ ле­ но­ , что ха­рактер­ необ­ хо­ ­ димо­ го­ экстрен­ но­ го­ вмеша­ тель­ ст­ ва­ опре­ деля­ ет­ ся­ поло­ же­ ни­ ем­ сегмен­ та­ ST от­но­ ситель­ но­ изоэлек­ т­ ри­ чес­ кой­ линии­ на ЭКГ – при смеще­ нии­ сегмен­ та­ ST вверх (подъеме ST) эффек­ тив­ на­ и, соот­ вет­ ст­ ­ венно­ , пока­ за­ на­ , ТЛТ. При отсут­ ст­ вии­ подъема ST эта тера­ пия­ неэф­ фек­ тив­ на­ . Если у больно­ го­ с явным­ обос­ т­ ре­ ни­ ем­ ИБС от нали­ чия­ или отсут­ ст­ вия­ подъема ST зави­ сит­ выбор­ основ­ но­ го­ мето­ да­ лече­ ­ ния, то с прак­тичес­ кой­ точки­ зрения­ ста­

в мио­ кар­ де­ . У боль­ного­ с кли­ничес­ кой­ карти­ ной­ , застав­ ля­ ю­ щей­ подо­ зре­ вать­ разви­ тие­ ОКС, ле­чебная­ такти­ ка­ зави­ сит­ от обна­ ру­ жен­ ных­ изме­ не­ ний­ ЭКГ – при смеще­ ни­ ях­ сегмен­ та­ ST вверх от изоэлек­ ­ три­ чес­ кой­ линии­ пока­ за­ но­ экстрен­ ное­ вмеша­ тель­ ст­ во­ , направ­ лен­ ное­ на восста­ ­ новле­ ние­ крово­ то­ ка­ по заку­ по­ рен­ но­ му­ (окклю­ зи­ ро­ ван­ но­ му­ ) сосу­ ду­ – введе­ ние­ тромбо­ ли­ ти­ чес­ ких­ средств или экстрен­ ­ ная ТБА (ре­же – опе­рация­ КШ).

Соот­ вет­ ст­ вен­ но­ , ОКС – это ра­бочий­ диаг­ ноз­ в первые­ часы­ и сутки­ забо­ ле­ ва­ ­ ния, тогда­ как поня­ тия­ “ИМ” и “неста­ ­ бильная­ стено­ кар­ дия­ ”(ОКС,незакон­ чив­ ­ шийся­ появ­ ле­ ни­ ем­ призна­ ков­ некро­ за­ мио­ кар­ да­ ) сохра­ ня­ ют­ ся­ для исполь­ зо­ ва­ ­ ния при форму­ ли­ ро­ ва­ нии­ оконча­ тель­ но­ ­ го диаг­ но­ за­ . Причем­ ИМ в зави­ си­ мос­ ти­ от ЭКГ кар­ти­ны, пи­ко­вой ак­тив­нос­ти фермен­ тов­ , или/и данных­ мето­ дов­ , регис­ ­ три­ ­ру­ющих­ дви­же­ния стен­ки сер­дца­ , может­ бытькруп­нооча­ го­ вым­ ,мелко­ оча­ го­ ­ вым, Q ИМ, неQ ИМ и т. д.

Если призна­ ­ки некро­ ­за мио­ ­кар­да обна­ ­ру­жи­ва­ют у больно­ ­го, у кото­ ­ро­го на началь­ ­ных ЭКГ отме­ ­че­ны подъемы сегмен­ ­та ST, это состо­ ­я­ние обозна­ ­ча­ют как ИМпST.

Соот­ ­но­ше­ние между­ ЭКГ и пато­ ­мор­ фоло­ ­ги­ей ОКС

ОКСпST и ОКСбпST ЭКГ мо­гут закон­ ­чить­ся без раз­вития­ очагов­ некро­ ­ за мио­ ­кар­да, с раз­вити­ ­ем очагов­ некро­ ­ за, но без фор­миро­ ­ва­ния в по­следу­ ­ю­щем пато­ ­ло­ги­чес­ких зубцов­ Q на ЭКГ и с фор­ миро­ ­ва­ни­ем зубцов­ Q. При ИМ с глубо­ ­ кими­ зубца­ ­ми Q, осо­бенно­ при фор­миро­ ­

вании­ зубцов­ QS, некроз­ обычно­ носит­ транс­ ­му­раль­ный харак­ ­тер, захва­ ­ты­вая на опреде­ ­лен­ном участ­ ­ке всю толщу­ стенки­ ЛЖ. При ИМ без обра­ ­зо­ва­ния пато­ ­ло­ги­ ческо­ ­го зубца­ Q чаще­ нахо­ ­дят пора­ ­же­ ние су­бэндо­ ­кар­ди­аль­ных слоев­ стен­ки серд­ ­ца. Обычно­ некроз­ при Q ИМ име­ет больший­ размер­ , чем при неQ ИМ. В связи­ с этим неQ ИМ ино­гда тракту­ ­ ют как “мелко­ ­оча­го­вый”, а Q ИМ как “крупно­ ­оча­го­вый”.Однако­ припа­томор­ ­ фоло­ ­ги­чес­ком иссле­ ­до­ва­нии размер­ нек­ роза­ при неQ ИМ мо­жет оказать­ ­ся срав­ ни­мым по раз­ме­рам с Q ИМ. Чет­ких морфо­ ­ло­ги­чес­ких разли­ ­чий по раз­мерам­ между­ “мелко­ ­оча­го­вым”и“круп­нооча­ ­го­ вым” ИМ не установ­ ­ле­но. Согла­ ­си­тель­ ный доку­ ­мент, приня­ ­тый рядом­ между­ ­ народ­ ­ных кардио­ ­ло­ги­чес­ких сооб­ ­ществ в 2007г., предла­ ­га­ет более­ дета­ ­ли­зи­ро­ ванное­ разде­ ­ле­ние ИМ по разме­ ­ру: мик­ роско­ ­пи­чес­кий ИМ, малый­ ИМ (<10 % мио­ ­кар­да ЛЖ), ИМ средних­ разме­ ­ров (10–30 % мио­ ­кар­да ЛЖ) и большой­ ИМ (>30 % мио­ ­кар­да ЛЖ). В клини­ ­чес­ких услови­ ­ях такая­ дета­ ­ли­за­ция в на­стоя­ ­щее время­ мало­ ­ре­а­лис­тич­на.

ОКСпST ЭКГ чаще­ закан­ чи­ ва­ ет­ ся­ появ­ ле­ ни­ ем­ зубцов­ Q,чем ОКСбпST, осо­ бенно­ при ес­тест­ вен­ ном­ тече­ нии­ забо­ ле­ ­ вания­ .

Таким­ обра­ ­зом, ОКС по сво­им ЭКГ ха­рак­те­рис­ти­кам и мор­фо­ло­ги­чес­ким исхо­ ­дам весьма­ разно­ ­об­ра­зен. Измене­ ­ ния ЭКГ на началь­ ­ном этапе­ не предоп­ ­ реде­ ­ля­ют оконча­ ­тель­ный диаг­ ­ноз. Одна­ ко они позво­ ­ля­ют отве­ ­тить на принци­ ­ пиаль­ ­но важный­ вопрос­ : пока­ ­за­на ли в данном­ случае­ ТЛТ?

4.1. Предын­ фар­ к­ т­ ный­ пери­ од­ . Неста­ ­биль­ная стено­ ­кар­дия

ИМпST неред­ ­ко разви­ ­ва­ет­ся как вне­ запная­ катас­ ­т­ро­фа без продро­ ­маль­ных симптомов. Вмес­те с тем тща­тель­ный расспрос­ позво­ ­ля­ет устано­ ­вить, что за несколь­ ­ко дней и даже­ недель­ более­ чем у поло­ ­ви­ны больных­ наблю­ ­да­ют­ся симп­ ­то­ мы, кото­ ­рые ретрос­ ­пек­тив­но могут­ быть расце­ ­не­ны как призна­ ­ки появ­ ­ле­ния или обос­ ­т­ре­ния коро­ ­нар­ной недо­ ­ста­точ­нос­ти. Неред­ ­ко их серье­ ­з­ность недо­ ­оце­ни­ва­ет­ся больным­ , и он не обра­ ­ща­ет­ся за меди­ ­цин­ ской помо­ ­щью. Но не менее­ 30 % этих больных­ прихо­ ­дят к врачу­ с соот­ ­вет­ст­ву­ю­ щими­ жало­ ­ба­ми, и они во многих­ случа­ ­ях интер­ ­пре­ти­ру­ют­ся непра­ ­виль­но.

Как прави­ ло­ , речь идет о стено­ кар­ ­ дии, кото­ рая­ в пери­ од­ , предшес­ т­ ву­ ю­ щий­ разви­ тию­ ИМ, неред­ ко­ изме­ ня­ ет­ свой харак­ тер­ : присту­ пы­ могут­ учащать­ ся­ (ино­ гда они следу­ ют­ с интер­ ва­ лом­ в несколь­ ко­ минут­ ), стано­ вить­ ся­ более­ интен­ сив­ ны­ ми­ , изме­ нять­ или расши­ рять­ область­ ирра­ ди­ а­ ­ ции, появ­ лять­ ся­ при меньшей­ нагруз­ ке­ . К стено­ кар­ дии­ напря­ же­ ния­ неред­ ко­ присо­ е­ ­ диня­ ет­ ся­ стено­ кар­ дия­ покоя­ , в т.ч. ее ноч­ ные присту­ пы­ . Особен­ но­ небла­ го­ при­ ят­ ны­ прогнос­ ти­ чес­ ки­ затяж­ ные­ (10 15 и бо­лее мин) анги­ ноз­ ные­ присту­ пы­ , сопро­ вож­ да­ ­ ющи­ еся­ выра­ жен­ ной­ веге­ та­ тив­ ной­ реак­ ци­ ­ ей, нарас­ та­ ни­ ем­ призна­ ков­ СН, аритми­ я­ ­ ми. Такая­ форма­ стено­ кар­ дии­ назы­ ва­ ет­ ся­ “неста­ биль­ ной­ ”. К неста­ биль­ ной­ отно­ сят­ и впервые­ появив­ шу­ ю­ ся­ , особен­ но­ усугуб­ ­ ляю­ щу­ юся­ по сво­им клини­ чес­ ким­ прояв­ ­ лени­ ям­ стено­ кар­ дию­ (условно­ в тече­ ние­ первых­ 4 недель­ ), а также­ раннюю­ постин­ ­ фарк­ т­ ную­ стено­ кар­ дию­ . Измене­ ния­ ЭКГ

– час­тый, но не обя­за­тель­ный при­знак неста­ ­биль­ной стено­ ­кар­дии. Вместе­ с тем, стено­ ­кар­дия, сопро­ ­вож­да­ю­ща­яся изме­ ­не­ ния­ ­ми на ЭКГ: депрес­ ­си­ей сегмен­ ­та ST, кратко­ ­вре­мен­ной элева­ ­ци­ей сегмен­ ­та ST, изме­ ­не­ни­я­миполяр­ ­нос­ти–обычно­ инвер­ ­ сией­ – зуб­цов Т, име­ет худший­ прогноз­ .

В ряде­ случа­ ев­ продро­ маль­ ный­ пери­ ­ од ИМ про­явля­ ет­ ся­ неспе­ ци­ фи­ чес­ ки­ ми­ для коро­ нар­ ной­ недо­ ста­ точ­ нос­ ти­ симп­ то­ ­ мами­ : повы­ шен­ ной­ утомля­ е­ мос­ тью­ , общей­ слабос­ тью­ и т. п. Ин­терпре­ та­ ция­ та­кой клини­ чес­ кой­ карти­ ны­ особен­ но­ затруд­ ни­ ­ тельна­ , и истин­ ная­ ее причи­ на­ может­ быть запо­ доз­ ре­ на­ после­ регис­ т­ ра­ ции­ ЭКГ.

“Неста­ биль­ ная­ стено­ кар­ дия­ ” и “пре­ дынфар­ к­ т­ ное­ состо­ я­ ние­ ” – не сино­ ни­ мы­ , хотя­ неста­ биль­ ная­ стено­ кар­ дия­ важна­ именно­ как возмож­ ный­ предвес­ т­ ник­ ИМ: при естес­ т­ вен­ ном­ тече­ нии­ забо­ ле­ ва­ ния­ или неадек­ ват­ ном­ его лече­ нии­ у 15 20 % больных­ этой группы­ ИМ разви­ ва­ ет­ ся­ в тече­ ние­ ближай­ ших­ 4 6 не­дель.

Неста­ ­биль­ная стено­ ­кар­дия, особен­ ­но наибо­ ­леетяже­ ­лыеипрогнос­ ­ти­чес­кинебла­ ­ гопри­ ­ят­ные ее формы­ , требу­ ­ет безот­ ­ла­га­ тельно­ ­го нача­ ­ла лече­ ­ния и не­медлен­ ­ной госпи­ ­та­ли­за­ции.

4.2. Класси­ чес­ кий­ (типич­ ный­ ) вари­ ант­ ИМпST

Класси­ ­чес­кое на­чало­ ИМпSТ ха­рак­ тери­ ­зу­ет­ся появ­ ­ле­ни­ем анги­ ­ноз­но­го при­ ступа­ , встреча­ ­ясь в 70 80 % слу­чаев­ . По харак­ ­те­ру боль сход­на с та­ковой­ при присту­ ­пе стено­ ­кар­дии, но отли­ ­ча­ет­ся по силе­ и продол­ ­жи­тель­нос­ти. В большин­ ­ст­ ве случа­ ­ев она пол­ностью­ не ку­пиру­ ­ет­ся приемом­ нитро­ ­гли­це­ри­на, а иногда­ и повтор­ ­ны­ми инъекци­ ­я­ми нарко­ ­ти­чес­ких анальге­ ­тиков­ . Интенсив­ ность­ боле­ во­ го­ синд­ ­ро­маприИМпSТможет­ бытьразлич­ ­ ной — от незна­ ­чи­тель­ной до невы­ ­но­си­ мой. Харак­ ­тер боле­ ­вых ощуще­ ­ний разно­ ­ обра­ ­зен: сжима­ ­ю­щий, давя­ ­щий, жгучий­ . Наибо­ ­лее типич­ ­но чувст­ ­во сжатия­ или давле­ ­ния за груди­ ­ной. Может­ наблю­ ­дать­ ся ирра­ ­ди­а­ция боли­ в левую­ руку­ , левое­ плечо­ , горло­ , нижнюю­ челюсть­ , эпигас­ ­ трий­ и т. д. Иногда­ больные­ предъявля­ ­ ют жало­ ­бы на атипич­ ­ные боли­ только­ в облас­ ­ти ирра­ ­ди­а­ции, напри­ ­мер, в левой­ руке­ . При ИМпSТ боль может­ носить­ вол­

нооб­ раз­ ный­ харак­ тер­ и продол­ жа­ ет­ ся­ от 20 мин до не­скольких­ часов­ .

Боле­ вой­ синд­ ром­ часто­ сопро­ вож­ да­ ­ ется­ чувст­ вом­ страха­ (“страх смерти­ ”), возбуж­ де­ ни­ ем­ , беспо­ кой­ ст­ вом­ , а так­же веге­ та­ тив­ ны­ ми­ нару­ ше­ ни­ я­ ми­ , напри­ мер­ , повы­ шен­ ным­ пото­ от­ де­ ле­ ни­ ем­ .

Край­не важ­но знать вре­мя на­чала­ ИМ,закото­ ­роеприни­ ­ма­ютпояв­ ­ле­ниенаи­ более­ интен­ ­сив­но­го боле­ ­во­го присту­ ­па. От этого­ зави­ ­сит выбор­ такти­ ­ки лече­ ­ния.

4.3.Атипич­ ные­ формы­ ИМпST

Астмати­ чес­ кий­ вари­ ант­ чаще­ разви­ ­

ва­ет­ся при по­втор­ном ИМ. Он обыч­но встреча­ ­ет­ся у боль­ных пожи­ ­ло­го и стар­чес­ кого­ возрас­ ­та, особен­ ­но на фо­не предшес­ ­т­ вую­ ­щей ХСН. При этом анги­ ­ноз­ные боли­ могут­ быть не очень интен­ ­сив­ны­ми или вовсе­ отсут­ ­ст­во­вать, и приступ­ сердеч­ ­ной аст­ ­мы или отек лег­ких явля­ ­ют­ся первым­ и единст­ ­вен­ным клини­ ­чес­ким симп­ ­то­мом

ИМ. Этот вари­ ­ант харак­ ­те­ри­зу­ет­ся быст­ ­ рым разви­ ­ти­ем клини­ ­ки ост­ ­рой лево­ ­же­ лудоч­ ­ко­вой недо­ ­ста­точ­нос­ти. В ря­де слу­ чаев­ в про­цесс вовле­ ­ка­ют­ся сосоч­ ­ко­вые мышцы­ , что обус­ ­лов­ли­ва­ет возник­ ­но­ве­ние митраль­ ­нойрегур­ ­ги­та­циивследст­ ­виеотно­ ­ ситель­ ­ной недо­ ­ста­точ­нос­ти митраль­ ­но­го клапа­ ­на.

Абдоми­ наль­ ный­ вари­ ант­ забо­ ле­ ва­ ния­ чаще­ наблю­ да­ ет­ ся­ при ди­афраг­ маль­ ном­ ИМ. Для него­ харак­ тер­ ны­ боль в верх­ ней­ части­ жи­вота­ , диспеп­ си­ чес­ кие­ яв­ления­

– тошно­ ­та, рвота­ , мете­ ­о­ризм, а в ряде­ слу­ чаев­ парез­ желу­ ­доч­но кишеч­ ­но­го тракта­ . При пальпа­ ­ции живо­ ­та может­ иметь место­ напря­ ­же­ниебрюшной­ стенки­ .Приабдо­ ­ми­ нальной­ форме­ ИМ клини­ ­чес­кая карти­ ­на напо­ ­ми­на­етост­ ­роезабо­ ­ле­ва­ниепище­ ­ва­ри­ тельно­ ­го тракта­ . Непра­ ­виль­но постав­ ­лен­ ный диаг­ ­ноз быва­ ­ет причи­ ­ной ошибоч­ ­ной лечеб­ ­ной такти­ ­ки. Известны­ случаи­ , когда­ таким­ больным­ дела­ ­ют промы­ ­ва­ние желуд­ ­ ка и да­же произ­ ­во­дят опера­ ­тив­ное вмеша­ ­ тельст­ ­во. Поэто­ ­му у каж­дого­ больно­ ­го с

подо­ ­зре­ни­емна“ос­трый­ живот­ ”необ­ ­хо­ди­ мо заре­ ­гис­т­ри­ро­вать ЭКГ.

Об аритми­ ­чес­ком вари­ ­ан­те гово­ ­рят в тех случа­ ях­ , когда­ в клини­ чес­ кой­ карти­ не­ преоб­ ла­ да­ ют­ нару­ ше­ ния­ ритма­ и про­води­ ­ мости­ –парок­ сиз­ мы­ супра­ вен­ т­ ри­ ку­ ляр­ ной­ либо­ ЖТ, полная­ АВ блока­ да­ . При аритми­ ­ ческой­ форме­ ИМ боле­ вой­ синд­ ром­ может­ отсут­ ст­ во­ вать­ или мо­жет быть вы­ражен­ незна­ чи­ тель­ но­ . Если же тяже­ лые­ нару­ ше­ ­ ния ритма­ возни­ ка­ ют­ на фо­не типич­ но­ го­ анги­ ноз­ но­ го­ присту­ па­ или од­новре­ мен­ но­ с ним, гово­ рят­ не об ати­пичной­ форме­ ИМ, а его осложнен­ ном­ тече­ нии­ , хотя­ услов­ ность тако­ го­ деле­ ния­ очевид­ на­ . Неко­ то­ ­ рые формы­ нару­ ше­ ния­ ритма­ затруд­ ня­ ют­ ЭКГ диаг­ нос­ ти­ ку­ ИМ.

Цереб­ ро­ ­васку­ ­лярный­ вари­ ­ант наибо­ ­

лее часто­ встреча­ ет­ ся­ у паци­ ен­ тов­ пожи­ ло­ ­ го возрас­ та­ с исход­ но­ стено­ зи­ ро­ ван­ ны­ ми­ экстрак­ ра­ ни­ аль­ ны­ ми­ и внутри­ че­ реп­ ны­ ми­ арте­ ри­ я­ ми­ , неред­ ко­ с на­руше­ ни­ я­ ми­ моз­ го­вого­ кро­во­об­ра­ще­ния в про­шлом. Он может­ прояв­ лять­ ся­ обмо­ ро­ ком­ , голо­ во­ кру­ ­ жени­ ем­ ,тошно­ той­ ,рвотой­ ,иногда­ призна­ ­ ками­ прехо­ дя­ ще­ го­ нару­ ше­ ния­ мозго­ во­ го­ крово­ об­ ра­ ще­ ния­ , а по­рой носить­ харак­ тер­ тяже­ ло­ го­ инсуль­ та­ .

Ишемия­ мозга­ разви­ ­ва­ет­ся у паци­ ­ ентов­ как резуль­ ­тат сниже­ ­ния минут­ ­но­ го объема сер­дца­ из за по­раже­ ­ния ЛЖ или сопут­ ­ст­ву­ю­щих нару­ ­ше­ний ритма­ и прово­ ­ди­мос­ти. В по­следнем­ слу­чае она может­ носить­ харак­ ­тер присту­ ­пов Морга­ ­ ньи Эдамса­ Стокса­ .

В неко­ то­ рых­ случа­ ях­ тяже­ лые­ ишеми­ ­ ческие­ инсуль­ ты­ разви­ ва­ ют­ ся­ вследст­ вие­ ТЭ мозго­ вых­ сосу­ дов­ из за фрагмен­ та­ ­ ции тромба­ в ЛЖ, обра­ зо­ вав­ ше­ го­ ся­ вслед­­ ствие­ обшир­ но­ го­ ИМ. В по­добных­ слу­ чаях­ , по види­ мо­ му­ , правиль­ нее­ гово­ рить­ об осложне­ нии­ ИМ, а не о клини­ чес­ ком­ вари­ ан­ те­ его де­бюта­ .

Особая­ глава­ – гемор­ ­раги­ чес­ кие­ инсуль­ ­ты при ИМ, кото­ ­рые наблю­ ­да­ют­ся у 0,8 1,5 % больных­ , чаще­ всего­ носят­ ятро­ ­

отно­ ­си­тель­ной гипо­ ­во­ле­мии. Сущес­ ­т­вен­ ную инфор­ ­ма­цию дает­ оценка­ пульса­ ­ции вен шеи.

Иногда­ , в част­ ­нос­ти, при обшир­ ­ном пора­ ­же­нии перед­ ­ней лока­ ­ли­за­ции, паль­ пация­ и да­же осмотр по­зволя­ ­ют опреде­ ­ лить прекар­ ­ди­аль­ную пульса­ ­цию, кото­ ­рая явля­ ­ет­ся следст­ ­ви­ем ишемии­ и нару­ ­ше­ния локаль­ ­ной сокра­ ­ти­тель­ной функ­ ­ции соот­ ­ ветст­ ­ву­ю­щей облас­ ­ти ЛЖ. Ее по­явле­ ­ние не обяза­ ­тель­но означа­ ­ет разви­ ­тие ост­ ­рой аневриз­ ­мы. Она мо­жет со вре­менем­ (и доволь­ ­но быст­ ­ро) исчез­ ­нуть при восста­ ­ новле­ ­нии сокра­ ­ти­тель­ной способ­ ­нос­ти мио­ ­кар­да, напри­ ­мер, на фоне­ репер­ ­фу­зии этой об­лас­ти. Рас­шире­ ­ние пер­кутор­ ­ных границ­ серд­ ­ца как следст­ ­вие ремо­ ­де­ли­ро­ вания­ ЛЖ может­ наблю­ ­дать­ся позже­ , через­ 1 2 суток­ и бо­лее.

Аускуль­ та­ тив­ ная­ карти­ на­ при разви­ ­ ваю­ щем­ ся­ неос­ лож­ нен­ ном­ ИМ малос­ пе­ ­ цифич­ на­ . Час­то от­меча­ е­ мое­ по­ниже­ ние­ звучнос­ ти­ тонов­ серд­ ца­ – более­ харак­ тер­ ­ ная наход­ ка­ после­ первых­ суток­ забо­ ле­ ва­ ­ ния, также­ как и шум трения­ пери­ кар­ да­ . Неред­ ко­ выслу­ ши­ ва­ ет­ ся­ систо­ ли­ чес­ кий­ шумкакпро­явле­ ние­ митраль­ ной­ регур­ ги­ та­ ­ ции. В неко­ то­ рых­ случа­ ях­ он весьма­ груб. Внезап­ ное­ разви­ тие­ систо­ ли­ чес­ ко­ го­ шума­ убольно­ го­ ИМ,особен­ но­ сопро­ вож­ да­ ю­ ще­ ­ гося­ прогрес­ си­ ру­ ю­ щей­ СН – важный­ при­ знак внутрен­ них­ разры­ вов­ серд­ ца­ или ише­ мичес­ ко­ го­ пора­ же­ ния­ сосоч­ ко­ вой­ мышцы­ . Частая­ аускуль­ та­ тив­ ная­ наход­ ка­ , особен­ но­ при обшир­ ных­ ИМ, прото­ ди­ ас­ то­ ли­ чес­ кий­ ритмгало­ па­ ,свиде­ тель­ ст­ ву­ ю­ щий­ осу­щест­ ­ венном­ нару­ ше­ нии­ функ­ ци­ о­ наль­ ной­ спо­ собнос­ ти­ ЛЖ.

Для ост­ ­ро­го пери­ ­о­да ИМ, особен­ ­но на фоне­ продол­ ­жа­ю­ще­го­ся анги­ ­ноз­но­го присту­ па­ , харак­ тер­ на­ нейро­ гу­ мо­ раль­ ная­ акти­ ­ва­ция,преиму­ ­щес­т­вен­нохарак­ ­те­ри­зу­

юща­ ­яся гипер­ ­сим­па­ти­ко­то­ни­ей. Поэто­ ­му сину­ ­со­вая тахи­ ­кардия­ и наклон­ ность­ к повы­ ­ше­нию АД – неред­ ­кая наход­ ­ка при неос­ ­лож­нен­ном ИМ*.

При нижних­ (диаф­ раг­ маль­ ных­ ) пора­ ­же­ни­ях в силу­ вовле­ ­че­ния в процесс­ блужда­ ­ю­ще­гонерва­ иреа­ ­ли­за­циирефлек­ ­ са Бецоль­ да­ Яриша­ часто­ наблю­ да­ ет­ ся­ бради­ ­кар­дия и, как след­ствие­ расши­ ­ре­ ния веноз­ ­ной части­ русла­ , уменьше­ ­ния прито­ ­ка к серд­ ­цу, – сниже­ ­ние АД. Сниже­ ­ ние АД и си­нусо­ ­вая та­хикар­ ­дия – частые­ спут­ники­ та­ких ослож­нений­ ИМ, как острая СН, массив­ ­ные кро­воте­ ­че­ния и неко­ ­то­рые другие­ .

Аускуль­ та­ ция­ легких­ при неос­ лож­ нен­ ­ ном тече­ нии­ забо­ ле­ ва­ ния­ не дает­ какой­ то специ­ аль­ ­ной симп­ то­ ма­ ти­ ки­ . Появ­ ле­ ние­ влажных­ хрипов­ в ниж­них отде­ лах­ лег­ ких свиде­ тель­ ст­ ву­ ет­ о лево­ же­ лу­ доч­ ко­ вой­ недо­ ста­ точ­ нос­ ти­ . Для свое­времен­ но­ го­ рас­ позна­ ва­ ния­ застоя­ в малом­ круге­ крово­ об­ ­ раще­ ния­ каждо­ му­ госпи­ та­ ли­ зи­ ро­ ван­ но­ му­ больно­ му­ ИМпST в бли­жайшие­ часы­ необ­ ­ ходи­ мо­ провес­ ти­ рент­ ге­ ног­ ра­ фию­ орга­ нов­ грудной­ клетки­ (лежа­ в кро­вати­ ).

Фи­зи­каль­ное об­следо­ ­ва­ние дру­гих орга­ ­нов и систем­ при неос­ ­лож­нен­ном ИМпST обычно­ мало­ ­ин­фор­ма­тив­но, одна­ ­ ко оно, без­услов­ ­но, долж­ ­но быть прове­ ­де­ но доста­ ­точ­но полно­ , чтобы­ служить­ “точ­ кой отсче­ ­та” при после­ ­ду­ю­щем конт­ ­ро­ле за состо­ ­я­ни­ем больно­ ­го.

5.3.Клеточ­ ный­ состав­ крови­ и СОЭ

При ИМпST увели­ чи­ ва­ ет­ ся­ содер­ жа­ ­

ние лей­коци­ тов­ в кро­ви (ней­тро­ фи­ лов­ ) до 12 15•109/л, а иногда­ и более­ . Выра­ ­ женный­ лейко­ ци­ тоз­ счита­ ет­ ся­ небла­ го­ при­ ­ ятным­ прогнос­ ти­ чес­ ким­ призна­ ком­ . Для ИМ харак­ те­ рен­ умерен­ ный­ палоч­ ко­ я­ дер­ ­ ный сдвиг влево­ и анэ­ози­ но­ фи­ лия­ .

5.4.Повы­ ше­ ние­ темпе­ ра­ ту­ ры­ тела­

Харак­ тер­ ный­ симп­ том­ крупно­ оча­ го­ ­

вого­ ИМ – по­выше­ ние­ темпе­ ра­ ту­ ры­ тела­ . Она обычно­ повы­ ша­ ет­ ся­ к концу­ первых­ суток­ забо­ ле­ ва­ ния­ , дости­ га­ ет­ субфеб­ риль­ ­ ных цифр и сохра­ ня­ ет­ ся­ в тече­ ние­ 3 5 дней. В послед­ нее­ время­ все чаще­ наблю­ ­ дает­ ся­ абортив­ ное­ тече­ ние­ забо­ ле­ ва­ ния­ , при кото­ ром­ темпе­ ра­ ту­ ра­ остает­ ся­ повы­ ­ шенной­ не более­ 2 3 дней, а иногда­ сохра­ ­ няет­ ся­ нормаль­ ной­ в тече­ ние­ всего­ забо­ ­ лева­ ния­ . Повы­ шен­ ная­ темпе­ ра­ ту­ ра­ тела­ , сохра­ ня­ ю­ ща­ яся­ более­ 7 дней, темпе­ ра­ ту­ ра­ >38,0 38,5 o С, большая­ амп­ ли­ ту­ да­ между­ данны­ ми­ утрен­ не­ го­ и вечер­ не­ го­ изме­ ре­ ­ ний застав­ ля­ ют­ искать­ осложне­ ния­ забо­ ле­ ­ вания­ (пневмо­ ния­ , флебит­ и т. п.).

5.5.ЭКГ

ЭКГ – важ­ней­ший ин­стру­мен­таль­

ный метод­ диаг­ ­нос­ти­ки ИМ. Кроме­ того­ , именно­ ЭКГ позво­ ­ля­ет уточнить­ такти­ ­ку лече­ ­ния: только­ при подъеме сег­мента­ ST, вновь возник­ ­шей блока­ ­де ЛНПГ и ЭКГ призна­ ­кахнижне­ базаль­ ­но­гоИМреко­ ­мен­ дует­ ­сяисполь­ ­зо­ватьтакой­ метод­ восста­ ­нов­ ления­ коро­ ­нар­но­го крово­ ­то­ка, как ТЛТ. Для ИМпST ха­рактер­ ­но воз­ник­но­ве­ние подъема ST как мини­ ­мум в двух после­ ­до­ва­ тельных­ отве­ ­де­ни­ях, кото­ ­рый оцени­ ­ва­ет­ся на уровне­ точки­ J и со­ставля­ ­ет ≥0,2 мВ у мужчин­ или ≥0,15 мВ у женщин­ в отве­ ­де­ ниях­ V2 V3 и/или ≥0,1 мВ в других­ отве­ ­де­ ниях­ (в случа­ ­ях, когда­ нет блока­ ­ды ЛНПГ и ГЛЖ).

При подо­ ­зре­нии на ОКС ЭКГ в 12 ти отве­ ­де­ни­ях следу­ ­ет заре­ ­гис­т­ри­ро­вать как можно­ раньше­ . Жела­ тель­ но­ , чтобы­ это было­ сдела­ ­но уже на догос­ ­пи­таль­ном эта­ пе. Несмот­ ­ря на высо­ ­кую диаг­ ­нос­ти­чес­ кую ценность­ ЭКГ, следу­ ­ет учиты­ ­вать, что она оказы­ ­ва­ет­ся инфор­ ­ма­тив­ной дале­ ­ко не в 100 % случа­ ­ев. ЭКГ – дина­ ­мич­ный пока­ ­за­тель, и диаг­ ­нос­ти­чес­ки значи­ ­мые изме­ ­не­ния при ОКС мо­гут про­изой­ти сущес­ ­т­вен­но позже­ первых­ клини­ ­чес­ких

прояв­ ­ле­ний. Поэто­ ­му госпи­ ­та­ли­зи­ро­вать больных­ следу­ ­ет, не дожи­ ­да­ясь подтвер­ ­ж­ дения­ диаг­ ­но­за ОКС, а уже при обос­ ­но­ ванном­ подо­ ­зре­нии на него­ . Вместе­ с тем реше­ ­ние об исполь­ ­зо­ва­нии ТЛТ прини­ ­ма­ ется­ только­ в случа­ ­ях, когда­ клини­ ­ка ОКС сопро­ ­вож­да­ет­ся соот­ ­вет­ст­ву­ю­щи­ми изме­ ­ нени­ ­я­ми ЭКГ (раз­дел 9).

Чтобы­ свое­времен­ ­но об­нару­ ­жить ди­аг­нос­ти­чес­ки зна­чи­мые из­ме­не­ния ЭКГ, реко­ ­мен­ду­ют­ся не толь­ко как мож­ но более­ ранняя­ ее ре­гист­ ­ра­ция, но и повтор­ ­ные запи­ ­си в тече­ ­ние суток­ (ино­ гда с интер­ ­ва­лом в несколь­ ­ко десят­ ­ков минут­ ), особен­ ­но если­ у больно­ ­го возоб­ ­ новля­ ­ют­ся анги­ ­ноз­ные присту­ ­пы. Во вся­ ком случае­ , в первые­ сутки­ следу­ ­ет регис­ ­ три­ ­ро­вать ЭКГ не реже­ , чем через­ 6 8 ч. Уточне­ ­нию ЭКГ диаг­ ­нос­ти­ки ИМ спо­ собст­ ­ву­ет исполь­ ­зо­ва­ние допол­ ­ни­тель­ных отве­ ­де­ний, напри­ ­мер V3R и V4R при ИМ ПЖ, по задней­ подмы­ ­шеч­ной и лопа­ ­точ­ ной линии­ (V7 V9), в IV межре­ ­бе­рье и пр. Важный­ диаг­ ­нос­ти­чес­кийприем­ –сравне­ ­ ние с ЭКГ, заре­ ­гис­т­ри­ро­ван­ной до наступ­ ­ ления­ насто­ ­я­ще­го коро­ ­нар­но­го присту­ ­па. Поэто­ ­му следу­ ­ет прило­ ­жить макси­ ­мум усилий­ , чтобы­ преды­ ­ду­щая ЭКГ оказа­ ­ лась в Вашем­ распо­ ­ря­же­нии. Следу­ ­ет реко­ ­мен­до­вать больно­ ­му всегда­ иметь послед­ ­нюю ЭКГ в преде­ ­лах доступ­ ­нос­ти. Важно­ помнить­ , что подъемы сегмен­ ­та ST могут­ наблю­ ­дать­ся не только­ при ИМ, но и при синд­ ­ро­ме ранней­ репо­ ­ля­ри­за­ции, полной­ блока­ ­де ЛНПГ, обшир­ ­ных рубцо­ ­ вых изме­ ­не­ни­ях в мио­ ­кар­де (хрони­ ­чес­кой аневриз­ ­ме ЛЖ), пери­ ­кар­ди­те, синд­ ­ро­ме Бруга­ ­да и пр. (Прило­ ­же­ние 2). Поэто­ ­му диаг­ ­ноз ИМ должен­ осно­ ­вы­вать­ся на ком­ плек­ ­се призна­ ­ков и всег­да соот­ ­но­сить­ся с клини­ ­чес­кой карти­ ­ной забо­ ­ле­ва­ния.

5.6. Биохи­ ми­ чес­ кие­ марке­ ры­ некро­ за­ мио­ ­кар­да

При некро­ ­зе мио­ ­кар­да содер­ ­жи­мое погиб­ ­шей клетки­ посту­ ­па­ет в общий­ кро­