2.4. Фармакотерапия отдельных групп пациентов (старшие воз-растные группы, беременные)

2.4.1. Особенности фармакотерапии в старших возрастных группах

Существует ряд особенностей фармакокине-тики и фармакодинамики у лиц старших возрастных групп. Принято считать, что у лиц старше 60 лет снижена секреторная, моторная и всасывательная функция ЖКТ, что уменьшает биодоступность энте-рально применяемых препаратов. Этот тезис может быть оспорен по двум позициям. Во-первых, почему за точку отсчета взят возраст 60 лет? Любой врач приведет многочисленные примеры как сохранности указанных функций в более почтенном возрасте, так

• их увядания у более молодых пациентов. Во- вто-рых, если снижение всасывательной функции нега-тивно сказывается на биодоступности, то почему она должна ухудшаться с замедлением моторики ЖКТ? Скорее наоборот – увеличение времени контакта с всасывающей поверхностью должно повлечь увеличение объема абсорбции. Особенности фармакодинамики у пожилых согласно руковод-ствам по геронтологии и гериартрии характери-зуют изменения плотности и чувствительности рецепторов и снижение активности основных ферментов, реагирующих с ЛС, что опять же мо-жет наблюдаться в любом возрасте при соответ-ствующей патологии. Более значимым фактором при лечении пожилых выступают сопутствую-щая патология, влияющая на активность препа-рата и практически постоянная необходимость учитывать взаимодействие дополнительно при-нимаемых лекарств. Однако терапия пациентов старших возрастных групп должна строиться не на паспортном возрасте последних, а на четком понимании функционального состояния органов

• систем. К сожалению, в лечении этих больных наиболее часто отмечаются полипрагмазия (на-значение большого количества препаратов для лечения заболевания) и политерапия (одновре-менное лечение всех сопутствующих болезней). Следует отметить, что полипрагмазия отнюдь не является прерогативой лечения пожилых. Если слепо следовать рекомендациям медикаментоз-ной терапии любого заболевания, то количество рекомендуемых препаратов с высокой степенью доказательности и уровнем рекомендаций (см. ниже) всегда будет значительным. Искусство врачевания состоит как раз в том, чтобы из этого арсенала выбрать максимально показанные сред-ства для терапии конкретного пациента.

2.4.2. Фармакотерапия беременных

Это один из наиболее сложных разделов клини-ческой фармакологии и фармакотерапии, посколь-ку проведение полноценных масштабных контро-лируемых клинических испытаний со строгой ран-домизацией не представляется возможным. При на-

16

		Принципы рациональной фармакотерапии
значении лекарства беременной женщине врач обя-		с артериальной гипертонией также не отказыва-
зан задать себе вопрос:	«Что опасней для плода –	ются от курения. Поэтому в повседневной прак-
нелеченное заболевание у матери или неблаго-		тике врачам нередко приходится сталкиваться с
приятное воздействие лекарственного препарата?»		проблемой подбора эффективной и безопасной
При этом соотношение риска и пользы лекарствен-		терапии курящему пациенту. Ситуация осложня-
ной терапии у беременных должно взвешиваться		ется тем, что применение ряда препаратов может
наиболее тщательно. Выше уже указывалось, что		быть ограничено или противопоказано в связи
тератогенные и эмбриотоксические эффекты ле-		с наличием у пациента различных сопутствую-
карственных средств исследуются, главным обра-		щих заболеваний, спровоцированных курением:
зом, в эксперименте. Немногочисленные клиниче-		хронической обструктивной болезни легких, яз-
ские испытания, хотя и устанавливают относи-		венной болезни желудка и двенадцатиперстной
тельную безопасность отдельных препаратов у		кишки, поражения периферических артерий и
беременных (метилдофа при артериальной ги-		других. Помимо этого, было обнаружено, что ку-
пертонии, спирамицин при внебольничной пнев-		рение является мощным фактором, влияющим на
монии), но не позволяют с полной уверенностью		показатели эффективности и безопасности лече-
гарантировать 100% защиту плода. Длительное		ния многими лекарственными препаратами, в том
ретроспективное наблюдение за лечением бере-		числе и сердечно-сосудистыми средствами.
менных позволило разделить все лекарственные		Основных направлений, по которым идет
средства на группы потенциального риска для		воздействие компонентов курения на эффекты
плода, что было представлено в соответствую-		лекарственных средств, два: 1) активация раз-
щей классификации	Американского комитета	личных патогенетических звеньев, антагонистич-
по контролю за фармацевтической, пищевой и		ных терапевтическому эффекту медикаментов;
косметической продукцией, разрешенной к при-		2) влияние на фармакокинетику самих лекар-
менению в США (FDA). Эти группы выглядят сле-		ственных препаратов.
дующим образом:		Результаты ряда исследований продемонстри-

– А – препараты с невыявленным тератоген- ровали, что курение оказывает влияние на фар-ным действием ни в клинике, ни в экспери- макокинетику за счет влияния на всасывание менте. Полностью исключить риск тератоген- препаратов, их связь с белками плазмы, метабо-ности никакие исследования не позволяют. лизм и элиминацию. В связи с тем, что компонен-– В – отсутствует тератогенность в экспери- ты табачного дыма индуцируют печеночные фер-менте, однако клинических данных нет. менты системы цитохрома Р450, происходит уско-– С –препараты оказывают тератогенное дей- рение метаболизма лекарственных средств, для ствие в эксперименте, но адекватного кли- которых характерен высокий печеночный кли-

нического контроля нет.

– D – тератогенное действие препарата уста-новлено, но необходимость его применения превышает потенциальный риск для пло-да. Назначают по жизненным показаниям. Женщина должна быть информирована о возможных последствиях для плода.

– X – тератогенность доказана в эксперименте и клинике. Противопоказаны при беремен-ности.